透明帽輔助內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療出血性內(nèi)痔的臨床療效及對患者術(shù)后疼痛程度、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率的影響*

楊瑞征，董勇，楊文義，武利萍，魏書堂，仝甲釗，王航宇，譚莉霞

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科一病區(qū)，河南 開封 475000）

內(nèi)痔發(fā)病率高，其癥狀比較隱匿，且易反復(fù)發(fā)作，嚴重影響患者的日常生活。1975 年—1997年，我國中醫(yī)肛腸學(xué)會組織的普查中顯示，國內(nèi)肛腸疾病總的發(fā)病率為59.1%，其中痔的發(fā)病率最高（51.56%），在全部肛腸疾病中占比87.25%，內(nèi)痔的發(fā)病率是最高的（52.23%），其次為混合痔（21.05%）和外痔（14.04%）［1］。有研究結(jié)果顯示，年齡越大，痔的發(fā)病率越高，35～59 歲是最高發(fā)的階段［2-3］。目前，無權(quán)威研究證實性別是否與痔的發(fā)生相關(guān)［1］。痔發(fā)生的常見原因是肛墊及其支撐組織彈性降低，或者內(nèi)括約肌發(fā)生痙攣［4］。另外，辛辣油膩飲食、過量飲酒、長期站立等不良生活習(xí)慣，以及錯不良的排便方法和習(xí)慣，均會引發(fā)痔［2］。痔主要表現(xiàn)為不規(guī)則出血、肛門部腫脹、脫出、排便疼痛、肛門部瘙癢，以及肛門部各種不適等，尤其當(dāng)出現(xiàn)出血癥狀時，患者會出現(xiàn)恐慌心理，甚至有人認為患了結(jié)直腸腫瘤，希望早日確診及時治療。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，目前痔瘡的治療方案有：中醫(yī)學(xué)的辯證論治、保守治療（飲食療法、坐浴、磁療、藥物療法-緩瀉劑、鎮(zhèn)痛藥等，局部外用藥等）、器械治療（膠圈套扎、注射法等）、手術(shù)治療（痔切除、經(jīng)肛痔動脈結(jié)扎術(shù)等）等多種治療方案［1］。內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)（EHL）是在內(nèi)鏡輔助下行痔治療的一種微創(chuàng)技術(shù)。目前，EHL 是痔瘡治療常用術(shù)式［5］。本研究就EHL 治療方法的臨床療效、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率等情況展開論述，旨在讓更多內(nèi)痔患者了解EHL 的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年3 月到2021 年3 月在河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的60 例Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方案不同，將其分為傳統(tǒng)套扎術(shù)組和內(nèi)鏡下套扎術(shù)組，每組30 例。內(nèi)鏡下套扎術(shù)組男13 例，女17 例，年齡33～62 歲，平均（46.47±9.40）歲，其中Ⅰ期5 例，Ⅱ期12 例，Ⅲ期13 例。臨床癥狀：痔核脫出者23 例、疼痛者21 例，腫脹者25 例，嚴重影響生活質(zhì)量者18例，影響生活質(zhì)量者6 例，輕度影響生活質(zhì)量者6例。傳統(tǒng)套扎術(shù)組男15 例，女15 例，年齡30～65歲，平均（46.93±10.93）歲，其中Ⅰ期4 例，Ⅱ期13 例，Ⅲ期13 例。臨床癥狀：痔核脫出者22例、疼痛者23 例、腫脹者26 例，嚴重影響生活質(zhì)量者19 例，影響生活質(zhì)量者5 例，輕度影響生活質(zhì)量者6 例。經(jīng)臨床確診，患者及家屬簽署知情同意書。入選患者均因“不規(guī)則便血”而入院，最終被診斷為內(nèi)痔。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準：①均符合《中國消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識（2021）》［6］中出血性內(nèi)痔的診斷標(biāo)準，均為Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔；②同意進行EHL、傳統(tǒng)痔瘡套扎術(shù)治療的Ⅰ～Ⅲ度的出血性內(nèi)痔，治療依從性較高，能完成隨訪者。③具有正常的認知功能，精神無異常；④前期經(jīng)藥物進行保守治療效果不佳或無效者。排除標(biāo)準：①高敏體質(zhì)者；②具有炎癥性腸病、全身性感染或其他比較嚴重的疾病；③合并外痔者；④合并直腸癌或惡性腫瘤者；⑤患有凝血功能異常和/或血液系統(tǒng)性疾?。虎奕焉锲?、產(chǎn)褥期。

1.2 方法

1.2.1 器材 該項研究所用的器材有內(nèi)鏡（潘泰克斯胃鏡A116725、腸鏡A111426）、一次性使用內(nèi)鏡套扎器（天醫(yī)內(nèi)鏡用套扎器；購自天津市天醫(yī)醫(yī)用生物材料研究公司）6 環(huán)，套扎器中附有透明帽。

1.2.2 手術(shù)方法 治療組：①術(shù)前準備：患者治療前3 天少渣飲食、禁食帶籽類水果、蔬菜及食物，治療前一天晚上7 點、當(dāng)日早上5 點分別口服2 盒復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（生產(chǎn)廠家：舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司，批號：H20040034），每盒均用750 mL 溫水沖服做腸道準備。術(shù)前禁水4 小時，禁食12 小時；入選患者均進行常規(guī)的術(shù)前檢查，包括血尿常規(guī)、胸部CT片、心電圖、凝血四項、血糖、傳染病等。向患者及家屬仔細介紹內(nèi)鏡下痔瘡套扎術(shù)的目的、方法、安全性、治療效果等，使其消除緊張和恐懼的情緒，積極主動配合手術(shù)，并面簽手術(shù)知情同意書后至內(nèi)鏡室準備醫(yī)療器材。②術(shù)中處理：患者實施左側(cè)臥位，采取靜脈麻醉，術(shù)中全程檢測患者基礎(chǔ)生命體征。術(shù)者應(yīng)用潤滑劑給患者行肛診，明確肛門及括約肌的緊張度，肛管及直腸的內(nèi)壁情況。術(shù)中先應(yīng)用腸鏡進境至回腸末端，檢查完結(jié)腸，退鏡至肛門口齒狀線處再次觀察痔瘡情況，給于分級判斷。更換胃鏡，安裝套扎器、戴透明帽，患者體位不變，采用胃鏡下套扎方法，將潤滑油涂抹到透明帽的外表部，增加其潤滑性，自肛門緩慢插入胃鏡，進行注氣，擴張直腸的腸管。倒鏡方法觀察肛竇的內(nèi)痔情況，完全暴露內(nèi)痔的痔核以及齒狀線，當(dāng)胃鏡最前端透明帽360°全方位接觸內(nèi)痔時，啟動吸引器，負壓達到8～13 kPa，將內(nèi)痔完全吸入到透明帽中，并進行持續(xù)吸引，將多環(huán)的套扎器柄進行順時針旋轉(zhuǎn)，直到完全放出套圈，表明完成套扎。將內(nèi)鏡的吸引紐松開，然后注入少許空氣，輕輕將內(nèi)鏡收回，將已經(jīng)被套扎的內(nèi)痔完全釋放，如果有2 個以上內(nèi)痔，可進行多次如上操作步驟，進行多次套扎治療［7-9］。③術(shù)后處理：術(shù)后當(dāng)日，選擇平臥位休息，可自行下床去衛(wèi)生間，適量飲水。術(shù)后1～2 d根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸從流食過渡到半流食及普食。叮囑患者保持肛門清潔與干燥。

傳統(tǒng)套扎術(shù)組：傳統(tǒng)套扎術(shù)組采用傳統(tǒng)痔瘡套扎術(shù)進行治療內(nèi)痔，術(shù)前常規(guī)灌腸，使腸道的清潔度良好，確定直腸排空，術(shù)前8 小時禁食、禁水。采取蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，患者采取平躺位，待麻醉起效后，采取右側(cè)臥位進行手術(shù)，常規(guī)進行鋪巾、消毒。完全暴露內(nèi)痔的痔核以及齒狀線，采用彎血管鉗完全夾住內(nèi)痔的根部，立即采用7號絲線進行結(jié)扎。手術(shù)結(jié)束后進行止血，徹底消毒，采用加壓包扎進行處理。術(shù)后囑咐患者飲食和平時注意事項，確保大便濕潤和排便通暢。根據(jù)患者需求，給予止痛、補液、抗炎等對癥治療。術(shù)后養(yǎng)成排便習(xí)慣，盡量每日晨起進行排便，便后換藥。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中總出血量），恢復(fù)情況（總住院時間、術(shù)后首次排便時間、傷口愈合時間）。比較兩組患者術(shù)后4 h、8 h、24 h 時疼痛程度。比較兩組患者治愈率和總有效率。比較兩組患者術(shù)后1 周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率（肛門墜脹、出血、排便困難）。比較術(shù)后6 個月后兩組患者復(fù)發(fā)率。

1.4 評價標(biāo)準

①療效評估［10］。治愈：患者無疼痛、便血、痔核脫落；有效：患者無便血，痔核脫出癥狀改善，內(nèi)痔顯著變小；無效：便血等癥狀無改善，內(nèi)痔大小無變化或惡化［11］。總有效率=［（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。②疼痛程度［12］：術(shù)后4 h、8 h、12 h，使用視覺模擬評分（VAS）評估兩組疼痛程度，分值為0～10 分，評分越高表明疼痛越劇烈。③康復(fù)指標(biāo)：統(tǒng)計兩組總住院時間及創(chuàng)面愈合時間。④并發(fā)癥發(fā)生情況及復(fù)發(fā)情況：術(shù)后1 周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況（肛門墜脹、出血、排便困難），比較術(shù)后6 個月兩組患者復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差（）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗或非參數(shù)檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)、恢復(fù)時間比較

內(nèi)鏡下套扎術(shù)組手術(shù)時間、術(shù)中總出血量、總住院時間、術(shù)后首次排便時間、傷口愈合時間均明顯小于傳統(tǒng)套扎術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、恢復(fù)時間比較（n=30,）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)、恢復(fù)時間比較（n=30,）

2.2 兩組術(shù)后不同時間疼痛程度VAS 評分比較

術(shù)后4 h、8 h、24 h 時內(nèi)鏡下套扎術(shù)組VAS評分明顯低于傳統(tǒng)套扎術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間點疼痛度VAS 評分比較（n=30,,分）

2.3 兩組治愈率和總有效率比較

內(nèi)鏡下套扎術(shù)組治愈率和總有效率顯著高于傳統(tǒng)套扎術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治愈率和總有效率比較［n=30,n(%)］

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后1 周內(nèi)內(nèi)鏡下套扎術(shù)組患者肛門墜脹、出血、排便困難等發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)套扎術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n=30,n(%)］

2.5 兩組術(shù)后6 個月復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后6 個月內(nèi)，內(nèi)鏡下套扎術(shù)組治療有效的29例患者中，1 例發(fā)生復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.45%（1/29）。傳統(tǒng)套扎術(shù)組治療有效的23 例患者中，7 例發(fā)生復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為30.43%（7/23）。內(nèi)鏡下套扎術(shù)組復(fù)發(fā)率顯著低于傳統(tǒng)套扎術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 透明帽輔助EHL 治療前后內(nèi)鏡下表現(xiàn)

治療前，倒鏡觀察顯示痔核明顯凸出；內(nèi)鏡下套扎后（治療后）痔核呈紫色缺血狀，可見藍色套扎環(huán)；治療6 個月后復(fù)查，痔核已消失。見圖1。

圖1 EHL 治療前后內(nèi)鏡下表現(xiàn)

3 討論

痔瘡形成原因與患者的飲食結(jié)構(gòu)、飲酒習(xí)慣、職業(yè)關(guān)系、肛門部感染、排便情況、慢性病、基礎(chǔ)病、腸道病、腹內(nèi)壓增高以及遺傳等多種因素息息相關(guān)。發(fā)病的早期一般不會出現(xiàn)顯著的癥狀，但是隨著時間的延長，病情逐漸發(fā)展，臨床根據(jù)發(fā)病部位的不同，將痔瘡分為外痔、內(nèi)痔及其混合痔三大類。肛管齒狀線以上的痔瘡叫內(nèi)痔，齒狀線以下的痔瘡為外痔，內(nèi)外痔兩者兼有則為混合痔，臨床上以內(nèi)痔較為普遍［13］。上世紀末至今，隨著醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，痔瘡的治療方法多樣化。EHL 技術(shù)始于1998 年，具有較高的安全性和有效性。BERKELHAMMER 等［14］研究顯示，EHL 采用倒鏡方式使得操作視野好，操作靈活簡便，患者疼痛程度低，可多次套扎，是一種安全、有效的治療方法。其中內(nèi)鏡下行負壓套扎術(shù)能直視病灶進行操作，避免了因盲目套扎操作引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥。內(nèi)鏡下負壓套扎術(shù)將透明帽和套扎器安裝在內(nèi)鏡頭端，可在直視下確定病灶部位，采用負壓法把內(nèi)痔吸進透明帽，釋放套扎環(huán)，準確定位，將痔核根部用膠圈結(jié)扎，然后收縮膠圈，壓迫內(nèi)痔血管，迅速減少內(nèi)痔的供血量，使其快速缺血、壞死，導(dǎo)致痔核逐漸脫落，殘留的創(chuàng)面可以逐漸愈合，上移肛墊位置，黏膜肌纖維會粘連，導(dǎo)致肛墊位置較高，從而恢復(fù)直腸下段正常的結(jié)構(gòu)［15-16］。

相關(guān)研究［17］發(fā)現(xiàn)，Ⅰ～Ⅳ期的內(nèi)痔，采用EHL 治療有效率高達89.0%，且疼痛較輕，出血較少，并發(fā)癥少。王軍民等［18］研究也證實，EHL治療內(nèi)痔的有效率顯著高于傳統(tǒng)的套扎術(shù)，手術(shù)時間短，治療過程舒適，基本無痛，治療效果確切，安全性高。

通過相關(guān)研究及本院對EHL 治療后患者的臨床觀察，其治療方法治愈率高，術(shù)后并發(fā)癥較少、復(fù)發(fā)率相對較低，總住院時間短、節(jié)省醫(yī)療費用，是一種安全性和有效性均較高的微創(chuàng)方法，該手術(shù)方式有臨床推廣應(yīng)用價值。相信隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及對內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)研究的深入，內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療的技術(shù)將不斷提高，從而為廣大患者提供更優(yōu)質(zhì)的治療方案，為有痔者帶來福音。