術(shù)前CT密度值評(píng)估對(duì)經(jīng)后腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者合并腎周脂肪粘連的預(yù)測(cè)作用

翟銘，韓起鵬

（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤，占所有癌癥的2%～3%，多見(jiàn)于老年人群，可伴有腰腹部疼痛、腰部腫物，血尿和發(fā)熱等癥狀，但當(dāng)出現(xiàn)這一系列癥狀時(shí)，往往已至晚期，治療效果不佳［1］。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展，因出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)前來(lái)就診的患者逐漸減少，早期腎腫瘤的檢出率不斷增加。因此針對(duì)腎癌的治療方式也發(fā)生改變。以往發(fā)現(xiàn)中晚期腎癌較為多見(jiàn)，因此無(wú)論腫瘤大小均主張根治性切除。目前根據(jù)國(guó)內(nèi)外共識(shí)，對(duì)于腎癌的治療從以往經(jīng)典的根治性腎切除術(shù)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ａ裟I單位手術(shù)，2019 年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）指南更新指出對(duì)于T1a-b 期腎癌，將腎部分切除術(shù)作為術(shù)式［2］。隨著腎腫瘤部分切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥的不斷擴(kuò)展，腹腔鏡腎部分切除術(shù)也得到了快速發(fā)展，因此針對(duì)術(shù)前手術(shù)難度評(píng)估、手術(shù)入路規(guī)劃顯得尤為重要。臨床上基于腎腫瘤特征已有諸如R.E.N.A.L.評(píng)分、腫瘤接觸面積等評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)腹腔鏡腎部分切除術(shù)手術(shù)難度和預(yù)后情況［3］。另一方面，除了腎腫瘤本身的特征外，腎周脂肪粘連（APF）也能顯著增加腹腔鏡腎部分切除術(shù)的復(fù)雜性［4］。多項(xiàng)研究表明APF 對(duì)腹腔鏡腎部分切除術(shù)手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)具有重要影響，原因在于術(shù)中腎周脂肪內(nèi)小血管極易出血，術(shù)中進(jìn)行分離時(shí)會(huì)影響手術(shù)視野，增加手術(shù)難度；同時(shí)剝離粘連脂肪時(shí)易損傷腎包膜，影響患者的手術(shù)預(yù)后。研究還發(fā)現(xiàn)腎癌患者合并APF 與不良的圍手術(shù)期結(jié)果緊密相關(guān)，合并APF 往往會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，術(shù)后康復(fù)周期也會(huì)顯著延長(zhǎng)［5］。目前針對(duì)APF，已有梅奧粘連概率（MAP）評(píng)分廣泛應(yīng)用于臨床評(píng)估APF，它最早是2014 年由美國(guó)梅奧診所提出并開(kāi)展應(yīng)用，主要由腎周脂肪厚度和形態(tài)學(xué)改變兩個(gè)指標(biāo)構(gòu)成，是影像學(xué)上提示APF 的重要參考。然而在實(shí)際應(yīng)用上，僅通過(guò)MAP 評(píng)分預(yù)測(cè)APF 具有一定的不足：一方面是MAP 評(píng)分納入的指標(biāo)過(guò)于專業(yè)化，掌握腎周脂肪厚度和形態(tài)學(xué)對(duì)于手術(shù)醫(yī)生來(lái)說(shuō)難度較大，不夠直觀；另一方面，患者基線特征和腫瘤特征可能也會(huì)影響APF 的發(fā)生，因此應(yīng)該將其納入到預(yù)測(cè)APF 發(fā)生的危險(xiǎn)因素中綜合衡量。出于以上考慮，本項(xiàng)研究引入了影像學(xué)上更加直觀且易獲得的CT 腎周脂肪密度值（從三個(gè)水平分別測(cè)定），結(jié)合患者基線特征和腫瘤特征作為影響APF 的潛在危險(xiǎn)因素，通過(guò)單因素和多因素回歸分析其預(yù)測(cè)作用。

本研究回顧性分析了北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2019 年6 月至2021 年12 月間連續(xù)性收治并行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的腎透明細(xì)胞癌患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)分為粘連組和無(wú)粘連組，比較兩組患者的基線特征、腫瘤特征、MAP 評(píng)分、CT 腎周脂肪密度值以及手術(shù)情況，通過(guò)單因素和多因素Logistic 回歸分析最終確定影響APF 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為泌尿外科醫(yī)生對(duì)腹腔鏡腎部分切除術(shù)的術(shù)前評(píng)估以及手術(shù)入路、手術(shù)方式、輔助治療措施的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究回顧性納入了2019 年6 月至2021 年12 月期間北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科連續(xù)性收治的行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的腎透明細(xì)胞癌患者。制定嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，去除臨床記錄資料不完整者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有的病例均為術(shù)后病理確診為腎透明細(xì)胞癌患者；②所有腫瘤為T1 期腫瘤，手術(shù)為經(jīng)后腹腔鏡腎部分切除；③具有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎臟轉(zhuǎn)移瘤；②T2 期及以上腎臟腫瘤；③伴有其他惡性腫瘤的病例；④先天性泌尿系統(tǒng)解剖畸形；⑤既往腎臟手術(shù)史或腎臟外傷史、患有腎結(jié)石、炎癥史。本研究通過(guò)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有對(duì)象均知情同意。

1.2 臨床資料

收集所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)病例的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史，高血壓史、糖尿病史等基線特征，影像學(xué)檢查、以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血等手術(shù)特征。所有入選患者手術(shù)前均行雙腎CT平掃+增強(qiáng)檢查，由兩名有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生使用閱片軟件測(cè)量CT 腎周脂肪密度值（分別從患側(cè)腎靜脈水平、腎上腺水平、腎腫瘤水平三個(gè)水平測(cè)定）及MAP 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1。CT 密度值取兩者平均值，MAP 評(píng)分若有差異，則交由第三名上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估并確定分值。

表1 MAP 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（分）

1.3 手術(shù)方法

患者全麻，取健側(cè)臥位。采用三孔法操作，于腋后線肋緣下作一小切口，建立后腹腔空隙。分別于腋前線肋下緣，腋中線髂嵴上2 cm 置入5、10 mm 套管。充入二氧化碳?xì)怏w，壓力維持15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氣流維持15 L/min。清除腹膜后脂肪，靠近腰大肌縱形切開(kāi)腎周筋膜（Gerota 筋膜）和腎周脂肪囊（如遇到腎周皂化脂肪與腎被膜界限不清，需進(jìn)一步仔細(xì)的操作，盡可能避免損傷腎實(shí)質(zhì)及被膜，充分暴露腎腫瘤，保留其完整的包膜，避免腫瘤的播散），充分游離腎臟，顯露腫瘤及周邊正常組織腎動(dòng)脈及其分支（特別注意副腎動(dòng)脈），明確切除范圍。脂肪囊外游離腎蒂，用無(wú)損傷鉗阻斷腎動(dòng)脈。（此時(shí)腫瘤部位已被完整暴露，只需完整切除腫瘤，并縫合創(chuàng)面，無(wú)論腎周脂肪粘連與否，均不會(huì)影響阻斷時(shí)間，因此該項(xiàng)指標(biāo)沒(méi)被納入?yún)⒖挤秶┚嗄[瘤邊緣0.5～1.0 cm 處超聲刀完整切除腫瘤及腫瘤周圍脂肪組織，使創(chuàng)面呈蝶形。如有集合系統(tǒng)損傷或較大血管出血，用3-0 可吸收線連續(xù)縫合。用2-0倒刺線連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面，縫合時(shí)要深達(dá)創(chuàng)面底部。松開(kāi)血管鉗，恢復(fù)血流。觀察創(chuàng)面無(wú)出血后放置止血紗布。標(biāo)本袋取出腫瘤，留置引流管于腎臟創(chuàng)面周圍，逐層關(guān)閉切口。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，連續(xù)性變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），偏態(tài)分布的資料用中位數(shù)（四分位間距）［M（P25,P75）］表示，將基線指標(biāo)根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)是否合并APF 分組，滿足正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，屬于偏態(tài)分布的連續(xù)性變量采用非參數(shù)曼-惠特尼U檢驗(yàn)，四格表采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法。通過(guò)Logistic 回歸分析術(shù)前預(yù)測(cè)APF 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，將單因素Logistic 回歸中P＜0.1 的因素納入到接下來(lái)的多因素Logistic 回歸模型中，得出的P＜0.05 的變量即為APF 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CT 脂肪密度值對(duì)APF 的預(yù)測(cè)截?cái)嘀低ㄟ^(guò)ROC 曲線計(jì)算，約登指數(shù)（敏感度+特異度-1）最大時(shí)即為最佳截?cái)嘀?。Logistic 回歸的系數(shù)用優(yōu)勢(shì)比（）值和95%可信區(qū)間（CI）表示。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

共有98 例行經(jīng)后腹腔鏡腎切除的腎透明細(xì)胞癌患者納入最終的研究隊(duì)列。根據(jù)術(shù)中探查情況，將研究隊(duì)列分為粘連組（42 例）和非粘連組（56 例）。分析比較兩組的臨床資料發(fā)現(xiàn)，粘連組和非粘連組在年齡、性別和腫瘤最大直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），粘連組患者吸煙、患糖尿病和高血壓比例高于非粘連組。從手術(shù)情況上看，粘連組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯高于非粘連組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 患者的基線特征與APF 的相關(guān)性比較

為了能術(shù)前從影像學(xué)上判斷是否合并APF，本研究分析了患者影像特征與術(shù)中發(fā)現(xiàn)APF 之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示見(jiàn)表3，粘連組的MAP 評(píng)分顯著高于非粘連組，證實(shí)了MAP 評(píng)分在臨床上預(yù)測(cè)APF 的可行性。同時(shí)，三個(gè)平面的CT 密度值（見(jiàn)圖1～3）均對(duì)APF 有很好的預(yù)測(cè)作用（CT 密度值越高，發(fā)生APF 的風(fēng)險(xiǎn)越高）。為了更好的量化CT 密度值，筆者繪制了CT 密度值與APF 相關(guān)性的ROC 曲線（圖4），結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎靜脈、腎上腺、腎腫瘤三個(gè)水平對(duì)應(yīng)的最佳CT 密度截?cái)嘀捣謩e為-100.45 HU，-97.60 HU，-100.15 HU，根據(jù)此截?cái)嘀祵⑷齻€(gè)平面的CT 密度值轉(zhuǎn)換為分類變量以便于后續(xù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。在此項(xiàng)研究中，筆者引入CT 密度值評(píng)分，將三個(gè)水平的CT 密度值分類變量納入進(jìn)來(lái)綜合評(píng)價(jià)CT 密度值對(duì)APF 的預(yù)測(cè)作用，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表4。CT 密度值評(píng)分結(jié)果顯示，在不同APF 分布中，評(píng)分越高，APF 的發(fā)生率越高，提示其與APF 有較強(qiáng)的相關(guān)性。

圖1 腎上腺水平測(cè)得的腎周脂肪密度值

表3 患者影像學(xué)特征與APF 的相關(guān)性比較（例）

表4 CT 密度值評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（分）

為了進(jìn)一步分析CT 密度值評(píng)分是否為合并APF 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，將上述單因素P＜0.1 的相關(guān)性變量納入到接下來(lái)的多因素Logistic 回歸分析中，見(jiàn)表5。結(jié)果顯示，高血壓、糖尿病、MAP評(píng)分和CT 密度值評(píng)分為影響APF 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中CT 密度值評(píng)分每上升一分，對(duì)應(yīng)的APF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)顯著上升，當(dāng)CT 密度值評(píng)分為3 分時(shí)（即三個(gè)層面CT 密度值均為陽(yáng)性），合并APF的風(fēng)險(xiǎn)最高，因此該評(píng)分可以作為術(shù)前預(yù)測(cè)患者是否合并APF 的重要參考指標(biāo)。

表5 多因素Logistic 回歸分析APF 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

圖2 腎腫瘤水平測(cè)得的腎周脂肪密度值

圖3 腎靜脈水平測(cè)得的腎周脂肪密度值

圖4 三組CT 密度值的ROC 曲線

3 討論

目前在腹腔鏡腎部分切除的手術(shù)中，對(duì)APF的發(fā)生率難以確切統(tǒng)計(jì)，針對(duì)APF 的術(shù)前預(yù)測(cè)也尚無(wú)定論，主要由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者依靠在腎周脂肪與腎被膜或者腎腫瘤表面分離過(guò)程中是否有清晰的界限來(lái)判斷［6］。有研究為了系統(tǒng)評(píng)估APF 對(duì)腎臟手術(shù)的影響，將APF 分為3 級(jí)：1 級(jí)與包膜粘連較輕（容易分離），術(shù)中分離脂肪時(shí)間＜10 min；2 級(jí)中等難度，分離時(shí)間10～20 min；3 級(jí)分離困難，需要分離時(shí)間＞20 min［7］。此外也有研究提倡對(duì)APF 進(jìn)行評(píng)分：0分為為無(wú)腎周脂肪；1 分為無(wú)腎周脂肪粘連；2 分為有腎周脂肪粘連，分離時(shí)可保證不將腎包膜剝脫；3 分為腎周脂肪粘連難以保證分離過(guò)程中腎包膜不剝脫［8］。上述APF 評(píng)估方式多是根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)或是對(duì)分離過(guò)程及結(jié)果的描述，缺乏一定的預(yù)測(cè)性，難以在術(shù)前對(duì)APF 進(jìn)行有效的估計(jì)，造成手術(shù)難度的增大。

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，目前國(guó)外已將MAP 評(píng)分作為術(shù)前評(píng)價(jià)APF 程度的臨床工具，主要由CT上測(cè)得的腎周脂肪厚度和形態(tài)學(xué)改變兩個(gè)參數(shù)構(gòu)成。本項(xiàng)研究結(jié)果也表明，MAP 評(píng)分（=8.213,P=0.001）為影響APF 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，證實(shí)了其臨床價(jià)值。然而在實(shí)際臨床工作中，非影像專業(yè)醫(yī)生難以對(duì)脂肪厚度和形態(tài)學(xué)改變進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)分導(dǎo)致其應(yīng)用價(jià)值有限。有研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)CT 評(píng)估腎周脂肪平均密度是解決圍手術(shù)期脂肪解剖困難的有力指標(biāo)。腎周脂肪密度可以從術(shù)前CT中獲得，以識(shí)別粘性脂肪，有助于確定手術(shù)解剖的預(yù)期容易程度，并且指導(dǎo)手術(shù)入路和方式的選擇［7］。該研究的不足之處在于僅僅納入了腎靜脈平面的CT 密度值，評(píng)價(jià)方式相對(duì)單一。有研究表明，腎周脂肪來(lái)源于性腺、腎上腺和腫瘤周圍的結(jié)締組織［9］。因此本次研究拓寬了評(píng)估范圍，選取3 組層面分別測(cè)量其腎周脂肪密度值，并通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法得到CT 密度值評(píng)分，結(jié)果表明，不同層面的腎周脂肪密度值均是評(píng)估AFP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且CT 密度值每上升一分，均會(huì)顯著增加APF 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（表5）。本項(xiàng)研究的臨床意義在于，通過(guò)術(shù)前簡(jiǎn)單的腎周脂肪CT 值測(cè)量就能實(shí)現(xiàn)CT 密度值評(píng)分，從而對(duì)APF 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有更加準(zhǔn)確的評(píng)估，為泌尿外科醫(yī)生選擇針對(duì)性的手術(shù)方式提供參考。此外雙能量ct（DECT）光譜曲線分析可以有效地預(yù)測(cè)APF 的存在，光譜曲線的斜率（K）可能是一個(gè)潛在的目標(biāo)定量標(biāo)記［10］。可對(duì)于入院患者來(lái)說(shuō)，大部分已在門診完成CT 增強(qiáng)檢查，再次推廣DECT 檢查有一定的局限性，且目前儀器缺乏，因此目前還未得到廣泛應(yīng)用。

本研究結(jié)果還證實(shí)吸煙、糖尿病、高血壓同樣能顯著增加早期腎癌患者APF 的發(fā)生率。研究表明，長(zhǎng)期吸煙的腎癌患者體內(nèi)炎癥水平處于預(yù)激活的狀態(tài)，當(dāng)腫瘤出現(xiàn)微小的出血和炎癥時(shí)，腫瘤周圍的慢性炎性改變將明顯強(qiáng)于未吸煙者，因此，長(zhǎng)期吸煙患者出現(xiàn)APF 的風(fēng)險(xiǎn)也明顯上升［11-13］。同樣，糖尿病也是從體內(nèi)代謝的角度影響APF 的發(fā)生。研究表明，糖尿病將會(huì)誘發(fā)體內(nèi)脂肪組織的再分布，總脂肪和內(nèi)臟脂肪的增加將引起胰島素抵抗和一系列炎癥反應(yīng)，而胰島素抵抗促使脂肪組織的分布發(fā)生變化，進(jìn)一步增加其內(nèi)臟脂肪含量，因而更容易導(dǎo)致APF 的發(fā)生［14］。另一方面，高血壓與APF 的相關(guān)性主要依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)來(lái)解釋。既往研究結(jié)果表明，伴有慢性高血壓的腎癌患者本身腎臟血供較差，而腫瘤血供和消耗明顯較高，因此正常臟器處于缺血性狀態(tài)，易誘發(fā)一系列凝血、炎癥因子的激活，慢性炎癥系統(tǒng)的激活可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子、趨化因子和纖溶酶原激活物抑制劑1 型（PAI-1），從而降低纖溶活性，進(jìn)而導(dǎo)致了APF 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［15-16］。本研究中，腫瘤直徑與APF 無(wú)明顯相關(guān)性，主要是由于入組人群主要是早期腎癌患者，腫瘤直徑較小，包膜完整，與腎周組織關(guān)系尚不密切，另一方面，腫瘤直徑更直觀的是反映腫瘤增殖的現(xiàn)狀，直接影響腫瘤分期及手術(shù)方式的選擇，因此腫瘤直徑的增加并不能增加APF 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本項(xiàng)研究存在一定的局限性。首先，樣本量相對(duì)較小，且都是針對(duì)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院早期透明細(xì)胞癌患者的回顧性分析，這可能造成各種統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚。其次，CT 密度值測(cè)量均為臨床醫(yī)生完成，可能會(huì)存在一定的誤差，筆者也通過(guò)多名醫(yī)生重復(fù)測(cè)量取平均值來(lái)規(guī)避這類誤差的發(fā)生。目前關(guān)于APF 的研究還處于進(jìn)行階段，有研究表明APF 的存在會(huì)增加輸血的發(fā)生率以及轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)或根治性腎切除術(shù)的發(fā)生率［5］。

雖然有研究表明MAP 腎周脂肪評(píng)分系統(tǒng)對(duì)腎部分切除術(shù)的手術(shù)方式選擇具有一定指導(dǎo)意義，對(duì)于MAP 低、中度的腎腫瘤患者傾向于選擇腹腔鏡手術(shù)，MAP 高度的腎腫瘤患者傾向于選擇開(kāi)放性手術(shù)。但仍沒(méi)有相關(guān)研究對(duì)LPN 兩種入路經(jīng)腹腔與后腹腔進(jìn)行比較，驗(yàn)證哪一種手術(shù)方式在分離AFP 時(shí)更具優(yōu)勢(shì)；應(yīng)用不同手術(shù)器械，例如使用電刀及超聲刀在剝離腎周脂肪與腎包膜時(shí)，哪種方式更具優(yōu)勢(shì)，術(shù)中結(jié)合超聲準(zhǔn)確定位腫瘤及腎動(dòng)靜脈后縮小剝離范圍，是否有利于合并APF的患者的預(yù)后及降低其手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，為此還需要進(jìn)一步的系統(tǒng)性臨床研究。

綜上所述，本項(xiàng)研究基于不同層面測(cè)量的腎周脂肪密度值構(gòu)建了CT 密度值評(píng)分，能作為術(shù)前獨(dú)立危險(xiǎn)因素提示APF 風(fēng)險(xiǎn)，從而能在術(shù)前有效評(píng)估手術(shù)難度，有利于術(shù)者制定個(gè)體化的手術(shù)方案，提高手術(shù)質(zhì)量和改善患者的整體預(yù)后。