保留股骨止點的大收肌腱重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療解剖異常兒童復(fù)發(fā)性髕骨脫位*

王玉琦，王全兵，趙秉浩，阮思源，曹洪

［1.錦州醫(yī)科大學(xué)湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地 創(chuàng)傷骨科，湖北 十堰 442000；2.十堰市人民醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院）骨關(guān)節(jié)科，湖北 十堰 442000］

髕骨脫位是一種常見于兒童的復(fù)雜疾病。據(jù)估計，復(fù)發(fā)性髕骨脫位超過三分之一的患兒在初次脫位后會再次復(fù)發(fā)脫位［1］。髕股關(guān)節(jié)是一個復(fù)雜的關(guān)節(jié)，它的穩(wěn)定平衡性取決于骨骼以及軟組織成分的穩(wěn)定性。研究表明，內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patellofemoral ligament,MPFL）和股內(nèi)斜肌最大限度的限制了髕骨向外側(cè)過度移位。MPFL 被認為是髕骨最強的被動內(nèi)側(cè)穩(wěn)定器，它從股骨內(nèi)上髁的內(nèi)收肌結(jié)節(jié)穿過膝蓋的前內(nèi)側(cè)，到達髕骨的上內(nèi)側(cè)。它為髕骨橫向平移提供了50%至80%的約束力。髕骨外側(cè)脫位時幾乎均可造成MPFL損傷，因此被認為是髕骨脫位的主要損傷。

診斷兒童復(fù)發(fā)性髕骨脫位并不困難，過去認為，兒童復(fù)發(fā)性髕骨脫位首次出現(xiàn)可采用妥善固定保守治療［2］，但隨著髕骨穩(wěn)定性概念及評估指標(biāo)的完善和對內(nèi)側(cè)髕股韌帶研究的不斷深入，保守治療正不斷被邊緣化，而涉及內(nèi)側(cè)髕股韌帶的軟組織手術(shù)不斷興起。對于急性脫位的患者，治療首選是重建MPFL［3］。重建MPFL 的手術(shù)方式有很多，目前各研究方式的主要區(qū)別為移植物的選擇不同。近年來，研究［4］顯示以大收肌為移植物重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療兒童髕骨脫位可獲得良好的效果。本研究在上述基礎(chǔ)上探索了一種改良的大收肌重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶的手術(shù)方式，該方式可最大限度的減少對自身結(jié)構(gòu)的破壞。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月至2019 年1 月于十堰市人民醫(yī)院門診及住院治療的40 例復(fù)發(fā)性髕骨脫位的9～14 歲兒童進行回顧性分析，根據(jù)治療方式分為：保守組和手術(shù)組。所有患兒均行患側(cè)膝關(guān)節(jié)X 線、CT 及磁共振檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合影像學(xué)檢查明確診斷為復(fù)發(fā)性髕骨脫位，且具有手術(shù)指征；②患兒此次治療前至少發(fā)生過1 次髕骨脫位；③無腦癱及先天神經(jīng)源性疾病；④家屬及患兒同意手術(shù)治療或要求保守治療并積極配合，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①固定性及神經(jīng)源性髕骨脫位；②已經(jīng)接受手術(shù)再次復(fù)發(fā)脫位者；③脫位有膝關(guān)節(jié)周圍開放性損傷。

手術(shù)指征［5］：①X 線檢查提示高位髕骨［Caton-Deschamps 指數(shù)＞1.3 或Insall-Salvati 指數(shù)＞1.2），Q 角＞20°；②CT 檢查測量：脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車溝距離（TT-TG 值）＞20 mm；③磁共振檢查示內(nèi)側(cè)支持帶（內(nèi)側(cè)髕股韌帶）損傷或伴有髕骨內(nèi)側(cè)緣撕脫骨折。

本次回顧性研究已取得十堰市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（NO.syrmyy2022-014）。

1.2 治療前評估

本研究通過X 線及CT 明確髕骨脫位，并通過評估高位髕骨和TT-TG 值等判定患兒存在解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的髕骨不穩(wěn)定，通過磁共振評估患兒內(nèi)側(cè)支持帶（內(nèi)側(cè)髕股韌帶）損傷伴或不伴髕骨內(nèi)側(cè)緣撕脫骨折。同時通過影像學(xué)檢查排除合并有其他損傷（如股骨和脛腓骨骨折）的患兒。

1.3 治療方式

保守組給予手法復(fù)位支具固定4 周后拆除支具逐漸指導(dǎo)患肢活動并隨訪。手術(shù)組完善術(shù)前檢查后行全麻下手術(shù)治療，術(shù)中所見如圖1。

麻醉成功后術(shù)前檢查，髕骨極度不穩(wěn)定，髕骨不在位。取游離肌腱前行患肢膝關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)，見：股骨滑車溝變淺，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生，髕骨向外側(cè)脫位，半月板及交叉韌帶未見異常（若有損傷需首先處理此處），若伴有軟骨損傷需首先修復(fù)軟骨［6］。取膝關(guān)節(jié)內(nèi)上側(cè)手術(shù)切口顯露大收肌肌腱（圖1A），游離大收肌腱約5 cm，于近端切斷（圖1B），遠端逐步剝離至接近股骨止點，股骨側(cè)止點不離斷（圖1C）。在關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)行大收肌轉(zhuǎn)位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°透視下使用鉚釘將肌腱固定于髕骨內(nèi)側(cè)緣（圖1D），檢查髕骨外推活動度（7～9 mm），移植后的肌腱應(yīng)能發(fā)揮“韁繩”作用，在屈膝時將髕骨穩(wěn)穩(wěn)地固定于股骨滑車溝內(nèi)且無任何撞擊或阻擋，再次經(jīng)透視及關(guān)節(jié)鏡觀察，髕骨復(fù)位，髕骨活動可。

圖1 肌腱移位術(shù)中所見

1.4 功能康復(fù)及隨訪

兩組患兒均進行4 周的支具固定。固定期間積極鍛煉股四頭肌，增強肌肉力量防止肌肉萎縮。4 周后患肢主被動活動，6 周后可部分負重，3 月后完全負重。功能恢復(fù)期間禁止上下坡、樓梯，跑跳等劇烈活動。隨訪2 年期間關(guān)注患兒脫位復(fù)發(fā)情況，復(fù)查X 線觀察髕骨位置，并觀察患者活動行Lysholm 評分和Kujala 評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

研究中所收集的資料均使用SPSS 25.0 軟件分析，使用GraphPad Prism 8 軟件做圖。隨訪時間、評分及角度等計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗；性別及復(fù)發(fā)率等計數(shù)資料采用百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及隨訪結(jié)果

兩組患兒的性別、年齡和部位等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪過程中，保守組有11 例（55%）患兒復(fù)發(fā)脫位而手術(shù)組患兒復(fù)發(fā)2 例（10%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后手術(shù)組的Lysholm 評分和Kujala 評分明顯好于保守組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。與術(shù)前相比，兩組術(shù)后的髕股關(guān)節(jié)適合角和外側(cè)髕骨角明顯好轉(zhuǎn)，手術(shù)組的隨訪角度明顯優(yōu)于傷后角度，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組一般資料及隨訪結(jié)果比較

2.2 典型病例

13 歲男性患兒，左膝腫痛伴活動受限1 d，近1 月內(nèi)發(fā)生1 次髕骨脫位，既往共2 次。結(jié)合病史及影像學(xué)檢查明確診斷為復(fù)發(fā)性髕骨脫位，同時內(nèi)側(cè)支持帶（內(nèi)側(cè)髕股韌帶）損傷（圖2A、圖2B、圖2C、圖2D）。術(shù)后3 d 復(fù)查X 線示：左髕骨脫位復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，內(nèi)固定位置可，髕骨位置較術(shù)前恢復(fù)。術(shù)后2 年復(fù)查X 線示：左髕骨內(nèi)固定物穩(wěn)定，髕骨位置正常，髕骨關(guān)節(jié)間隙正常，余未見明顯異常（圖2E、圖2F、圖2G、圖2H）。隨訪Lysholm 評分和Kujala 評分均為100 分。

圖2 治療前后影像學(xué)檢查

續(xù)圖2 治療前后影像學(xué)檢查

3 討論

髕股關(guān)節(jié)是一個復(fù)雜的關(guān)節(jié)，它的穩(wěn)定平衡性取決于骨骼以及軟組織成分的穩(wěn)定性。這些正常解剖關(guān)系的任何異常，如滑車發(fā)育不良、髕骨外側(cè)過度傾斜、高位髕骨和脛骨結(jié)節(jié)偏移等都會影響這種平衡，并導(dǎo)致髕骨脫位。復(fù)發(fā)性髕骨脫位的發(fā)病機制除已被廣泛研究報道的解剖學(xué)因素外還包括所受的高能量損傷［7］，如撞擊，牽拉，急性扭傷等，或者在體育活動（舞蹈、球類等）中膝關(guān)節(jié)在非正常體位下的主動發(fā)力，如膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收時的發(fā)力起跳［8］。高能量暴力也使得脫位方向具有多種可能，大多數(shù)報道的髕骨脫位均為向外側(cè)脫位，UDOGWU 等［9］報道了一例兒童垂直髕骨脫位的病例，該兒童在滑下螺旋式游樂場滑梯時，左膝扭傷導(dǎo)致髕骨脫位。

過去認為髕骨脫位的患兒可采用妥善固定保守治療因大多數(shù)髕骨脫位患兒脫位髕骨可自行復(fù)位，或手法復(fù)位后疼痛癥狀迅速緩解。有研究［10］報告了100 例原發(fā)性急性髕骨脫位患者的臨床結(jié)果，這些患者接受了各種非手術(shù)治療。在平均13年的隨訪中，44%的患者再次脫位。另有19%的患者持續(xù)存在髕股疼痛和半脫位，導(dǎo)致63%的患者報告在實質(zhì)性隨訪期間結(jié)果不滿意。本研究中要求保守治療的患兒平均20 月左右的隨訪過程中56.25%的患兒至少出現(xiàn)了1 次脫位復(fù)發(fā)情況?，F(xiàn)階段認為，只有在發(fā)育正常無解剖畸形兒童髕骨脫位不伴髕骨不穩(wěn)定因素存在且無軟骨、肌腱尤其是內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷的情況下使用［11-12］。

相關(guān)研究已經(jīng)描述了多種治療髕骨脫位的手術(shù)方式［13-16］，而對于骨骺尚未閉合，骨骼系統(tǒng)仍在發(fā)育過程中的兒童，骨性手術(shù)是應(yīng)該避免的［17］。對于急性脫位的患者，治療首選是重建MPFL。重建而不是修復(fù)的一個優(yōu)勢是將撕裂或拉伸的韌帶替換為含有膠原纖維的移植物，而不是伸展、收緊、固定已損傷的組織。通過解剖可以發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)髕股韌帶有時像大多數(shù)韌帶一樣呈束狀，可承受高強度的拉力。而更多情況下MPFL 是一層薄膜結(jié)構(gòu)（圖3A），往往被認為是內(nèi)側(cè)支持帶的一部分。特殊的解剖結(jié)果決定了它容易受外力作用而損傷［18］。

重建MPFL 的手術(shù)方式有很多，目前各研究方式的主要區(qū)別為移植物的選擇不同［19-20］。本研究選取大收肌腱行重建術(shù)，其可行性為：①有研究顯示大收肌腱重建MPFL 時最多可游離至近端移行部，此處距股骨止點長度約為（124±11）mm，而內(nèi)側(cè)髕股韌帶長度（軸長）約為（46±6）mm［21］；②大收肌腱股骨止點毗鄰MPFL 股骨止點（圖3B），重建時保留大收肌止點可最大限度的模仿MPFL 生理功能。本研究所采取的保留股骨止點的大收肌腱半切移植術(shù)優(yōu)點在于：①自體肌腱排除了異體植入物發(fā)生免疫排斥反應(yīng)的風(fēng)險；②使用大收肌腱可避免由其他肌腱進行重建時對股骨的破壞（股骨側(cè)鉚釘固定）或繞過收肌裂孔重建時與MPFL 的解剖學(xué)差異［22］；③錨釘固定移植肌腱可最大限度的避免鉆取骨通道導(dǎo)致的肌腱和骨骼的破壞［23］。

圖3 膝關(guān)節(jié)解剖示意圖

在獲取大收肌腱時必須考慮到解剖風(fēng)險因素，需仔細保護肌腱周圍的神經(jīng)血管，如膝降動脈及其分支。另外本研究的不足之處在于，盡管有已經(jīng)被證實的解剖學(xué)可行性且臨床效果滿意，但并無力學(xué)研究支撐，且應(yīng)繼續(xù)長期隨訪。展望未來，本研究所使用的方式在后續(xù)的研究中可作為成人骨性手術(shù)的輔助術(shù)式展開討論。隨著腱-骨愈合技術(shù)的發(fā)展，使用肌腱重建MPFL 時可探索新的固定方式以增強固定的穩(wěn)定性。