升降散加減輔助治療痰熱壅肺型重癥肺炎的臨床觀察

何超男，胡 勇，陳建偉 張麗楠 龔仕金

(淳安縣中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科·浙江 淳安 311700)(杭州市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科·浙江 杭州 310000)(浙江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科·浙江 杭州 310012)

肺炎(pneumonia)主要是由于細(xì)菌、病毒等病原體引起的肺部感染，導(dǎo)致患者出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、呼吸困難等癥狀，且具有傳染性[1]。肺炎的嚴(yán)重性根據(jù)炎癥程度、全身反應(yīng)程度評價，若患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥或急性呼吸衰竭或循環(huán)衰竭等表現(xiàn)，即可認(rèn)定為重癥肺炎[2]。重癥肺炎的發(fā)生與感染、自身免疫、中毒等因素相關(guān)，其可導(dǎo)致肺組織的嚴(yán)重?fù)p傷，并引起休克、呼吸衰竭、低氧血癥、消化道出血、急性呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血，甚至多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。研究顯示重癥肺炎的病死率在30%～50%[4]。目前臨床治療重癥肺炎以抗感染、解痙平喘、呼吸支持、化痰、免疫調(diào)節(jié)、糾正酸堿水電解質(zhì)平衡紊亂、營養(yǎng)支持及預(yù)防多器官功能衰竭治療為主，效果肯定；但近年來因抗生素使用導(dǎo)致耐藥菌增多、藥物副作用等，使得西醫(yī)藥在治療該病時表現(xiàn)出療效不確定和預(yù)后不佳等[5]。重癥肺炎中醫(yī)藥學(xué)屬于“風(fēng)溫肺熱病”“咳嗽”“暴喘”等范疇，通過辨證施治應(yīng)用中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)藥治療可快速控制病情發(fā)展、防止傳變[6]。升降散因其具有宣肺開郁、清熱化濕、舒暢氣機(jī)、降火瀉熱的作用，恰和痰熱壅肺型重癥肺炎的病機(jī)，臨床用之有良好的療效[7]。筆者于2019年1 月—2020 年 12月收治痰熱壅肺型重癥肺炎患者52 例并給予升降散加減輔助西藥治療，現(xiàn)將觀察結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對象為2019 年1 月—2020 年12 月淳安縣中醫(yī)院收治的105 例重癥肺炎患者，將收集的患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組(53 例)與觀察組(52 例)。對照組男、女患者數(shù)分別為29 例、24 例，平均年齡(45.4±7.3)歲，平均病程(5.5±0.7)d，吸煙史37 例，合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?8 例，高血壓21 例，冠心病9 例。觀察組男、女患者數(shù)分別為27 例、25 例，平均年齡(47.1±8.6)歲，平均病程(5.9±0.8)d，吸煙史39 例，合并基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?5 例，高血壓19 例，冠心病12 例。兩組患者的性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病、吸煙史等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[8]和美國感染病協(xié)會(IDSA)關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；2)符合《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南(2018修訂版)》[10]重癥肺炎痰熱壅肺證辨證標(biāo)準(zhǔn)；3)30 歲≤年齡≤80 歲；4)患者及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證為其他證型者；2)合并有肺纖維化、肺部惡性腫瘤、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘等肺部疾病者；3)合并有肺結(jié)核、非典型性肺炎、流感、禽流感等肺部感染性疾病者；4)合并有免疫功能缺陷性疾病、長期應(yīng)用免疫抑制治療的患者；5)嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、急性呼吸窘迫綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血、多器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥者；6)既往有肺部手術(shù)史者；7)妊娠期或哺乳期婦女；8)合并有全身多系統(tǒng)嚴(yán)重疾患者。

2 方法

2.1 治療方法 參考《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[8]和美國感染病協(xié)會(IDSA)關(guān)于重癥肺炎的治療[9]。對照組患者給予化痰、平喘、氧療、抗感染、營養(yǎng)支持等，同時注意保護(hù)臟器功能以及維持水電解質(zhì)、酸堿平衡等，糾正休克、輔助呼吸等治療。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合升降散加減治療，具體組方為：白僵蠶 10 g，蟬蛻 6 g，大黃 10 g，桔梗 12 g，生石膏20 g(先煎)， 炒苦杏仁12 g，川貝母 15 g，木蝴蝶 12 g，桑白皮 12 g，魚腥草12 g,紅景天12 g,枇杷葉12 g,炙甘草 10 g；高熱患者石膏增加為30 g；便秘患者大黃增加為15 g；胃腸濕熱者加黃連10 g、黃芩 10 g；痰多難以咯出者加橘紅15 g、白芥子15 g；熱盛心煩者加丹參15 g、梔子 9 g；熱盛傷津者加麥冬9 g、蘆根 6 g；兼有氣陰兩虛者加西洋參 9 g；兼血瘀證者加地龍 8 g、赤芍10 g；上藥水煎服，每天1 劑，分早晚2次服用，連續(xù)治療2 周。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)“中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”[11]中“風(fēng)溫肺熱病”療效評定標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 中醫(yī)癥狀評分 兩組患者在治療前后評價咳嗽氣粗、痰黃質(zhì)黏、胸痛胸悶、發(fā)熱口渴、面紅、大便干結(jié)6項中醫(yī)癥狀，根據(jù)患者的具體病情將每項癥狀按無、輕、中、重分為4級，每級對應(yīng)計0、2、4、6分。

2.3.2 主要癥狀緩解時間 兩組患者在治療后記錄發(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣短、胸悶、胸痛等主要癥狀緩解時間。

2.3.3 WBC、CRP、PCT水平 兩組患者于治療前后清晨空腹靜脈采血約4 mL，采用血細(xì)胞分析儀(吉林省維爾醫(yī)療器械有限公司，型號WD-3000)測定患者血液白細(xì)胞計數(shù)(WBC)；離心后采用全自動生化儀(北京普朗新技術(shù)有限公司，型號：PUZS-600A)測定血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平，采用免疫發(fā)光測定法測定降鈣素原(PCT)水平。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者療效比較 見表1。

表1 2組患者療效比較[例(%)]

3.2 2組患者治療前后癥狀評分比較 見表2。

表2 2 組患者治療前后癥狀評分比較分)

3.3 2組患者主要癥狀緩解時間比較 見表3。

表3 2組患者主要癥狀緩解時間比較

3.4 2組患者治療前后WBC、CRP、PCT檢測結(jié)果 見表4。

表4 2 組患者治療前后WBC、CRP、PCT水平比較

4 討論

重癥肺炎具有肺部及全身炎癥重、病情進(jìn)展快、易并發(fā)多器官功能障礙等臨床特征，并且多數(shù)患者常存在高血壓、糖尿病、冠心病、心衰、自身免疫性疾病等基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致該病病死風(fēng)險較高。抗感染是該病最重要的治療手段之一[12]，同時積極給予機(jī)械通氣等對癥支持治療；但由于患者免疫功能低下、抗生素廣泛的治療，導(dǎo)致病原菌耐藥性的升高、多重耐藥菌的出現(xiàn)，單純西藥治療難以獲得滿意的效果，同時還會產(chǎn)生多種副作用[13]。近年來中西醫(yī)結(jié)合治療方案在重癥肺炎的治療中受到越來越多的重視，在提高臨床療效的同時對減少副作用、促進(jìn)患者康復(fù)等方面具有積極的作用[14]。

重癥肺炎在中醫(yī)學(xué)屬于“風(fēng)溫肺熱病”“咳嗽”“暴喘”等范疇，其病因病機(jī)為患者遭受風(fēng)、寒、濕、風(fēng)溫等外邪，經(jīng)口鼻皮毛而入，侵犯肺臟，影響肺之宣發(fā)肅降、通調(diào)水道的功能，外邪郁而化熱，熱邪煉液成痰，阻遏氣機(jī)，氣機(jī)郁閉，痰熱蘊肺，導(dǎo)致該病的發(fā)生。病機(jī)關(guān)鍵為痰熱壅肺，氣機(jī)不暢；病位在肺、與脾胃大腸等臟腑相關(guān)，治宜清熱解毒、宣肺化痰、調(diào)暢氣機(jī)。升降散最早見于《萬病回春》名曰“內(nèi)府仙方”，《傷寒溫疫條辨》將其更名為升降散，主治由瘟疫病擴(kuò)展到一般溫?zé)岵?，具有泄熱解毒、宣郁通閉、消痰祛瘀等功效，位居治溫病十五方之首，應(yīng)用范圍雖廣，但核心病機(jī)均為“溫?zé)嵊糸]”[15]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究分析顯示升降散具有抗炎、抗過敏、抗病毒、止咳祛痰及平喘、調(diào)節(jié)免疫等功效[16]。筆者將其應(yīng)用于重癥肺炎痰熱壅肺證的治療，方中白僵蠶升清降濁、祛風(fēng)散熱、化痰散結(jié)；蟬蛻質(zhì)輕上浮，長于疏散肺經(jīng)風(fēng)熱，宣肺利咽；大黃清熱瀉火、涼血解毒、蕩滌腸胃以瀉肺熱。加生石膏清熱瀉火、除煩止渴；桔梗宣肺泄邪，開宣肺氣而通二便，祛痰；炒苦杏仁宣肺下氣、止咳平喘、潤腸通便；川貝母清熱潤肺、化痰止咳、散結(jié)消癰；木蝴蝶清肺熱，化痰止咳；桑白皮清瀉肺中伏火，瀉肺中水氣以平喘；魚腥草清解肺熱；紅景天清肺止咳；枇杷葉清肺止咳降逆氣；炙甘草清熱解毒、祛痰平喘、緩和藥性。

本研究結(jié)果顯示升降散加減輔助西藥治療重癥肺炎患者，可明顯減輕咳嗽氣粗、痰黃質(zhì)黏、胸痛胸悶、發(fā)熱口渴、面紅、大便干結(jié)等痰熱壅肺癥狀，縮短發(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣短、胸悶、胸痛等主要癥狀緩解時間，降低實驗室指標(biāo)炎性指標(biāo)，提高療效。

綜上所述，升降散加減治療痰熱壅肺型重癥肺炎體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治特色，全方具有清熱解毒、宣肺化痰之功效，輔助西藥治療有利于緩解癥狀、抑制炎癥，促進(jìn)病癥向愈。