宮腔鏡治療對剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠患者手術(shù)指標(biāo)、β-hCG及并發(fā)癥的影響

謝煥 王紅波 李琳珊

（西華縣人民醫(yī)院產(chǎn)科，河南 周口 466600）

近年來，隨著三胎政策的開放，進(jìn)行剖宮產(chǎn)的妊娠女性逐年增加[1]。而孕婦行剖宮產(chǎn)后切口處常出現(xiàn)瘢痕增生，當(dāng)孕囊著床于瘢痕處則會(huì)誘導(dǎo)孕婦機(jī)體發(fā)生剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（Caesarean Scar Pregnancy，CSP）。而該病的具體致病因素尚未明確，多數(shù)學(xué)者猜測與人工剝離胎盤、體外受精等多種因素有關(guān)[2]。CSP是一種異位妊娠，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)陰道不明原因出血，若治療不及時(shí)則可能造成子宮出現(xiàn)破裂進(jìn)而危害患者生命。

為此，臨床醫(yī)生常對CSP患者進(jìn)行清宮手術(shù)以清除妊娠病灶，但傳統(tǒng)的清宮手術(shù)治療會(huì)對子宮造成二次損傷，成了CSP的治療難題。而微創(chuàng)理念的提出，創(chuàng)造出了腹腔鏡、宮腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)，為研究學(xué)者擴(kuò)寬了研究方向[3]。雷傲利等[4]在研究宮腔鏡對CSP患者的治療效果時(shí)提出宮腔鏡手術(shù)治療具有快速且創(chuàng)傷性小等特點(diǎn)。

為此，本文將宮腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)清宮術(shù)對CSP患者手術(shù)情況、并發(fā)癥及血清人絨毛促性腺激素（β-Human Chorionic Gonadotrophin，β-hCG）水平的影響進(jìn)行對比研究，探討宮腔鏡手術(shù)在剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床推廣提供基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析醫(yī)院2019年5月至2022年8月期間本院收治的98例剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠患者。根據(jù)手術(shù)治療方式的不同，將其分為對照組（傳統(tǒng)清宮手術(shù)治療，n=48）和觀察組（宮腔鏡手術(shù)治療，n=50）。

對照組平均年齡（33.19±3.05）歲；平均體重（56.97±3.62）kg；剖宮產(chǎn)次數(shù)：1-6次，其中行1次剖宮產(chǎn)患者29例，行2次剖宮產(chǎn)患者16例，3次剖宮產(chǎn)患者3例，48例患者剖宮產(chǎn)位置均在子宮下段；上次剖宮產(chǎn)距本次妊娠平均時(shí)間（36.69±5.33） m；平均停經(jīng)時(shí)間（40.30±3.54）d。觀察組平均年齡（32.41±3.18）歲；平均體重（57.44±3.76）kg；剖宮產(chǎn)次數(shù)：1-5次，其中行1次剖宮產(chǎn)患者31例，行2次剖宮產(chǎn)患者15例，3次剖宮產(chǎn)患者4例，50例患者剖宮產(chǎn)位置均在子宮下段；上次剖宮產(chǎn)距本次妊娠平均時(shí)間（37.56±5.43）m；平均停經(jīng)時(shí)間（41.60±3.49）d。

兩組一般資料無顯著差異，有可比性（P＞0.05）。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患者子宮瘢痕處有妊娠囊，且經(jīng)臨床確診為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠；患者β-hCG水平大幅度上漲；生殖處無感染畸形等；簽署同意書并自愿參加本次研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不平穩(wěn)或出現(xiàn)休克等癥狀；既往有嚴(yán)重高血壓、血液性疾??；合并出現(xiàn)嚴(yán)重貧血；有宮腔鏡及傳統(tǒng)清宮術(shù)禁忌癥。

1.2 方法

1.2.1 對照組

近年來，關(guān)于學(xué)生學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)過重的問題已經(jīng)引起社會(huì)相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)的高度重視，教育行政部門也明確提出給學(xué)生減負(fù)的號(hào)召。但面對升學(xué)的壓力，作為教育的主戰(zhàn)場，需要結(jié)合實(shí)際教學(xué)的需要，通過在學(xué)生作業(yè)的布置方式和批改方式等方面，研究出具體的優(yōu)化措施。

對照組行傳統(tǒng)清宮手術(shù)。

綜合患者各項(xiàng)指標(biāo)在術(shù)前持續(xù)4 d進(jìn)行甲氨蝶呤注射液（規(guī)格：20 mL：0.5 g，上海醫(yī)藥（集團(tuán)）有限公司華聯(lián)制藥廠，國藥準(zhǔn)字H31021682）治療，20 mg·d-1，1次·d-1。術(shù)前行硬膜外麻醉，在超聲檢測的輔助下進(jìn)行清宮手術(shù)，若術(shù)中患者大量出血?jiǎng)t注射縮宮素（規(guī)格：1 mL：10單位，福建省閩東力捷迅藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H35020549）促進(jìn)子宮收縮。

1.2.2 觀察組

觀察組行宮腔鏡手術(shù)。

綜合患者各項(xiàng)指標(biāo)在術(shù)前3 d持續(xù)予以米非司酮?jiǎng)ㄒ?guī)格：50 ng，華潤紫竹藥業(yè)有限公司，CYHB1903805國）治療，50 mg·次-1，2次·d-1。對患者進(jìn)行引導(dǎo)超聲檢查，查看妊娠囊情況，并根據(jù)超聲情況進(jìn)行腹部穿刺。將50 mg甲氨蝶呤注射液靶向注射進(jìn)妊娠囊，檢查患者血清中βhCG水平，當(dāng)下降幅度大于50% 則再次進(jìn)行注射，再次檢查患者血清β-hCG水平，符合手術(shù)指標(biāo)后進(jìn)行手術(shù)。協(xié)助患者進(jìn)行手術(shù)位擺放，予以硬膜外麻醉30 min后將宮腔鏡手術(shù)儀器進(jìn)行參數(shù)調(diào)整，采用離子雙極宮腔鏡系統(tǒng)（型號(hào)：X00480，愛惜康股份有限公司，國械注進(jìn)20173016340）置入患者體內(nèi)觀察妊娠病灶及周圍組織，用電切除去病灶，操作過程中盡量不削減子宮壁厚度。當(dāng)病灶清除徹底后，全面檢查宮腔并進(jìn)行電凝止血。若術(shù)中出血量大，則將雙腔氣囊（規(guī)格：12-18Fr：30 mL，湛江市事達(dá)實(shí)業(yè)有限公司，粵械注準(zhǔn)20162140987）放置出血處，向氣囊中注水以加大創(chuàng)面壓力進(jìn)行止血。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)抗感染及消毒處理并在術(shù)后第2d將氣囊放水并拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況

記錄手術(shù)過程中的情況，包括手術(shù)時(shí)間、出血量等。

術(shù)后一周β-hCG下降情況、術(shù)后β-hCG恢復(fù)至正常水平的時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。采集患者靜脈血3 mL，進(jìn)行離心取血清采用β-HCG檢測試劑盒（規(guī)格：2Test：1盒，康生物技術(shù)(杭州)有限公司，國械注準(zhǔn)20132401851）配合化學(xué)發(fā)光免疫法檢測β-hCG水平，β-HCG正常參考范圍為：0-3 mU·mL-1。

1.3.3 臨床療效

顯效：治療2 w后陰道出血消失，β-HCG水平恢復(fù)正常；有效：治療2 w后臨床病癥均消失，β-HCG水平下降超過80%至恢復(fù)正常；無效：陰道流血等癥狀無改善且β-HCG水平未下降至正常[5]。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

并發(fā)癥發(fā)生情況：大出血、下腹疼痛、感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）描述，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間采用χ2檢驗(yàn)；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

觀察組手術(shù)時(shí)間為（31.57±2.96）明顯短于對照組手術(shù)時(shí)間（47.66±3.85），觀察組出血量（49.28±8.14）顯 著 低 于 對 照 組 出 血 量（116.42±10.70）（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（± SD）

表1 兩組手術(shù)情況比較（± SD）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(mL) 觀察組 50 31.57±2.96* 49.28±8.14* 對照組 48 47.66±3.85 116.42±10.70

2.2 臨床指標(biāo)

觀察組術(shù)后一周β-hCG下降程度高，且術(shù)后β-hCG恢復(fù)至正常水平的時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±SD)

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±SD)

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)后一周β-hCG下降程度(%) 術(shù)后β-hCG恢復(fù)至正常水平的時(shí)間(d) 月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d) 觀察組 50 80.27±3.56* 14.96±4.26* 28.76±5.47* 10.96±4.16* 對照組 48 62.44±5.30 27.84±5.09 42.51±7.38 15.69±5.23

2.3 臨床療效

觀察組顯效及有效患者例數(shù)分別為31、14，對照組顯效及有效患者例數(shù)分別為27、11；觀察組臨床總有效率達(dá)90.00%，明顯優(yōu)于對照組79.17%（P＜0.05）。見表3。

表3 臨床療效比較[n(%)]

2.4 并發(fā)癥

兩組比較，觀察組患者大出血、腹部疼痛、感染的發(fā)生率較低，其總并發(fā)癥發(fā)生率僅6.00%，明顯低于對照組20.83%（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

瘢痕妊娠指的是有過剖腹產(chǎn)的女性，在第二次懷孕的時(shí)候孕囊著床在原來的疤痕處，常導(dǎo)致陰道有大量的出血癥狀。

CSP是剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥，根據(jù)瘢痕位置及子宮肌層厚度等多種因素將其進(jìn)行分型[1-3]。其中Ⅲ型CSP是妊娠囊向膀胱方向生長壓迫子宮肌層從而導(dǎo)致子宮肌層明顯變窄甚至消失，增加了子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此受到臨床研究學(xué)者的高度重視。隨著病情發(fā)展，CSP會(huì)進(jìn)一步損害子宮的正常功能。為盡可能地保障患者生育功能，臨床常采取措施在減少對子宮損傷的基礎(chǔ)上去除妊娠灶。若病情發(fā)展至需要切除子宮以保全患者生命安全，則會(huì)加強(qiáng)患者圍手術(shù)期的護(hù)理及心理指導(dǎo)，避免不良情緒對身心健康帶來患者影響[2-5]。

本文對傳統(tǒng)清宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)進(jìn)行了對比研究，發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時(shí)間比對照組短，出血量也明顯低于對照組，顯示宮腔鏡治療的手術(shù)指標(biāo)更好。間接證實(shí)宮腔鏡手術(shù)具有快速且創(chuàng)傷小的特點(diǎn)。

此外，研究顯示，β-hCG水平變化能有效反映女性機(jī)體妊娠情況[4]。β-hCG是一種能刺激孕酮形成的蛋白質(zhì)，其水平在受精卵形成后會(huì)極速增漲，以防止淋巴細(xì)胞將胚胎當(dāng)成異物進(jìn)行攻擊。而本文深入研究兩種治療方式對患者體內(nèi)β-hCG水平的影響，得出觀察組術(shù)后一周β-hCG下降程度高，且術(shù)后β-hCG恢復(fù)至正常水平的時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組。說明宮腔鏡手術(shù)能有效去除妊娠灶，以加快β-hCG的下降速度，促進(jìn)康復(fù)，減少住院時(shí)間。

另一方面，本文結(jié)果也顯示觀察組臨床總有效率高，明顯優(yōu)于對照組；兩組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低，且明顯低于對照組。表明宮腔鏡手術(shù)的治療效果較佳，且能減少并發(fā)癥的發(fā)生。進(jìn)一步分析得出宮腔鏡利用微創(chuàng)技術(shù)通過生殖通道進(jìn)行治療，有效減少對機(jī)體的二次傷害[9-10]。能直觀地顯現(xiàn)出子宮腔病變情況，為妊娠灶的精準(zhǔn)去除提供了有利幫助；可通過宮腔鏡全面觀察病灶消除效果，對深層病灶進(jìn)行徹底清除，避免該病灶處再次發(fā)生病變。

綜上所述，宮腔鏡治療能有效改善剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮妊娠患者的手術(shù)指標(biāo)，同時(shí)減少機(jī)體并發(fā)癥發(fā)生，加快β-hCG水平恢復(fù)，值得推廣。