美托洛爾聯(lián)合依那普利對高血壓性心臟病患者心功能及QT間期離散度的影響

張健歡

（天津市寧河區(qū)豐臺醫(yī)院公共衛(wèi)生科，天津 301503）

高血壓性心臟?。℉ypertensive heart disease，HHD）是由血壓長期升高導(dǎo)致心臟負(fù)荷過重所引起的心血管疾病，高血壓心臟病會引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，主要包括：早期左室舒張功能減退、左心室肥厚，并逐步出現(xiàn)心肌收縮功能減退進(jìn)而發(fā)展為心衰。近年來隨著高血壓發(fā)病率的不斷升高，HHD發(fā)病率也隨之增加，其所伴發(fā)的心力衰竭、心律失常、冠心病等一系列并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也不斷上升，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。

目前，高血壓性心臟病尚無法根治，需長期持續(xù)治療，治療目的主要是去除疾病誘因，以藥物治療為主，用藥遵循小劑量開始、優(yōu)先選擇長效制劑、聯(lián)合用藥及個(gè)體化，如有合并癥，針對合并癥治療。依那普利屬于一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，能減低膽固酮含量，降低血管阻力，擴(kuò)張血管，降低血壓水平，改善心力衰竭、血管內(nèi)皮功能效果較好[2]；美托洛爾是一種β1受體阻滯劑，治療心絞痛、高血壓效果較好[3-4]。

鑒于此，本研究將依那普利與美托洛爾聯(lián)合使用，探討其對高血壓心臟病患者心功能及QTd的影響，為提高臨床療效提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，采用前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)方法，選取2017年12月-2018年12月我院收治的HHD患者80例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《高血壓和高血壓性心臟病》[5]中有關(guān)高血壓心臟病的診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲心動圖等檢查確診；既往有病程不等的高血壓病史；對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期接受β受體阻滯劑；合并其他嚴(yán)重心臟疾病患者；對研究藥物存在過敏史；合并腎、肝、肺等臟器障礙者；伴有精神疾病，溝通障礙者。

依據(jù)擲硬幣法將患者分為對照組和觀察組，每組各40例。對照組男26例，女14例；年齡60-81歲，平均（64.65±6.68）歲；高血壓病程2-20 y，平均（10.64±2.58） y；心功能分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級22例，Ⅳ級8例。觀察組男28例，女12例；年齡61-80歲，平均（64.58±6.73）歲；高血壓病程3-20 y，平均（11.14±2.66） y；心功能分級：Ⅱ級12例，Ⅲ級21例，Ⅳ級7例。對比兩組基線資料（P＞0.05），研究具有可比性。

1.2 方法

入組后，所有患者均給予常規(guī)基礎(chǔ)干預(yù)，如降壓、飲食與生活習(xí)慣調(diào)整、病情監(jiān)護(hù)等。在此基礎(chǔ)上，兩組采用不同的治療方法，均連續(xù)治療12個(gè)月。

1.2.1 對照組

對照組采用依那普利（MERCK SHARP & DOHME (Australia) Pty. Ltd.批準(zhǔn)文號：H20170296，規(guī)格：5 mg）治療，起始劑量5 mg，1次·d-1，根據(jù)患者情況調(diào)整至10-40 mg·d-1。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上，觀察組采用美托洛爾（常州四藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025169，規(guī)格：25 mg），初始劑量6.25 mg，2次·d-1；3 d后以6.25 mg·d-1的量開始增加藥物劑量，直至25-100 mg·d-1；用藥劑量根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整，期間每3 m做一次心電圖檢查，連續(xù)觀察12 m。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

治療12 m后判定療效。療效標(biāo)準(zhǔn)[6]：根據(jù)患者血壓與心功能分級判斷患者臨床療效，顯效：血壓恢復(fù)至正常范疇，心功能分級提升2個(gè)級別；有效：血壓得到有效控制，趨于正常值，心功能分級提升1個(gè)級別；無效：血壓與心功能分級無明顯變化。（有效例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)*100%=總有效率。

1.3.2 心功能

兩組治療前、治療12 m均采用徐州貝爾斯電子科技有限公司提供的超聲診斷儀（BLS-X3型）檢測的左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）、射血分?jǐn)?shù)（EF）、E/A值。

1.3.3 QT間期離散度（QTd）

對比兩組治療前、治療3 m、6 m、12 m的QTd。采用MAC-1200型12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測儀（美國GE），由同一醫(yī)師進(jìn)行檢測，紙速25 mm·s-1，增益10 mm·mV-1，胸導(dǎo)聯(lián)至少3個(gè)，至少測量6個(gè)導(dǎo)聯(lián)，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測量3個(gè)QTd，取平均值，排除出現(xiàn)U波情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 美托洛爾聯(lián)合依那普利治療提高臨床療效

觀察組臨床治療總有效率為92.50%（37/40），對照組臨床治療總有效率為65.00%（26/40），觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[n（%），n=40]

2.2 美托洛爾聯(lián)合依那普利治療改善心功能

治療12 m，兩組LVEDV、LVESV水平均顯著降低，EF水平、E/A 值均顯著升高，且觀察組LVEDV、LVESV水平顯著低于對照組，EF水平、E/A 值顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的心功能對比[（±SD），n=40]

表2 兩組的心功能對比[（±SD），n=40]

注：與同組治療前對比，aP＜0.05。

時(shí)間 組別 LVEDV(mL·m-2) LVESV(mL·m-2) EF(%) E/A 治療前 對照組 90.26±9.48 49.18±9.94 40.75±5.26 0.67±0.15 觀察組 90.54±9.49 50.25±10.58 40.26±6.03 0.66±0.19 t 0.132 0.466 0.387 0.261 P 0.895 0.642 0.700 0.795 治療12個(gè)月 對照組 85.87±8.02a 36.67±6.74a 43.34±6.15a 0.73±0.07a 觀察組 80.25±7.83a 32.55±5.43a 47.28±5.03a 0.81±0.09a t 3.171 3.011 3.136 4.438 P 0.002 0.004 0.002 0.000

2.3 美托洛爾聯(lián)合依那普利治療降低QT間期離散度

兩組患者治療前QTd比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示無差異（P＞0.05），治療3 m、6 m、12 m，觀察組QTd均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的QTd對比（±SD，ms，n=40）

表3 兩組的QTd對比（±SD，ms，n=40）

組別 治療前 治療3個(gè)月 治療6個(gè)月 治療12個(gè)月 對照組 68.83±14.13 68.62±12.15 67.55±12.56 67.03±12.16 觀察組 68.72±14.05 63.44±11.02 62.11±11.68 60.58±11.04 χ2 0.038 1.997 2.006 2.484 P 0.970 0.049 0.048 0.015

3 討論

高血壓作為臨床最為常見的慢性病，其主要危害是血壓長期無法有效控制，患者大動脈血管壓力持續(xù)增大，導(dǎo)致左心室負(fù)荷的不斷增加，最終導(dǎo)致心房擴(kuò)大、心室肥厚、順應(yīng)性降低，出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等癥狀，提升心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。大量研究顯示，心力衰竭、心律失常、心肌梗死、心肌肥厚、冠心病、高血壓等病理狀態(tài)，均會出現(xiàn)QTd增大，因此臨床可將QTd作為惡性心律失常發(fā)生的重要預(yù)測指標(biāo)[7-8]。HHD患者因心臟長期處于超負(fù)荷狀態(tài)，心室擴(kuò)張、心肌纖維化，致使心室肥厚，心間室各區(qū)域心肌細(xì)胞復(fù)極不均勻，導(dǎo)致QTd增加，QTd越大，惡性心律失常的發(fā)生率越高[9-10]。因此，降低QTd以降低惡性心律失常的發(fā)生率是臨床治療HHD的重點(diǎn)內(nèi)容。

依那普利屬于一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，其在肝臟中水解為依那普利拉，可阻止血管緊張素I向血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換，減低膽固酮含量，降低血管阻力，擴(kuò)張血管，進(jìn)而減輕心臟負(fù)荷，降低血壓水平[11]。美托洛爾是一種β1受體阻滯劑，主要通過作用于血管平滑肌細(xì)胞β1受體和心肌細(xì)胞β1受體，不僅可抑制腎素分泌，降低血壓，還可減弱心肌收縮力，減慢心率[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率較對照組高，LVEDV、LVESV水平低于對照組，EF水平、E/A 值高于對照組，可見，兩種藥物聯(lián)合治療可改善患者心功能。分析其原因在于，依那普利可擴(kuò)張動、靜脈血管，使周圍血管負(fù)荷及阻力降低，同時(shí)可使肺血管阻力降低，使心排血量得到改善，從而阻斷心肌不良代償途徑，改善心功能；結(jié)合美托洛爾阻斷β1受體，減緩患者心率，抑制其發(fā)病過程中心收縮力，降低自律性，從而進(jìn)一步延緩房室傳導(dǎo)速度和時(shí)間，減輕心臟負(fù)荷。本研究結(jié)果顯示，治療3 m、6 m、12 mQTd低于對照組，原因在于，美托洛爾在降低心率的同時(shí)可有效延長心室舒張時(shí)間，改善冠脈血液供應(yīng)情況，從而使得心肌缺氧、缺血情況得到改善，使心肌電活動穩(wěn)定，進(jìn)而縮小心肌復(fù)極化離散度。

綜上所述，依那普利聯(lián)合美托洛爾治療HHD患者效果顯著，可有效改善患者心功能、縮小QT間期離散度，值得臨床推廣與應(yīng)用。