玻璃酸鈉注射與富血小板血漿治療在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)用中的對(duì)比研究#

謝成偉 沈貴州 蘇韶輝 楊文祥 陳傳昌

（福建泉州市安溪縣醫(yī)院骨科，福建 泉州 362400）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是臨床常見(jiàn)的一種慢性關(guān)節(jié)疾病，以膝關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、活動(dòng)受限為典型癥狀[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，65歲以上的老年人患病率高達(dá)50%以上，75歲以上人群發(fā)病率達(dá)到70%～80%，對(duì)老年群體生活質(zhì)量造成較大影響[2]。臨床上，KOA的治療依據(jù)患者的病情程度而有所不同，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療KOA的有效方法之一，其療效較為顯著。但人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)周圍組織創(chuàng)傷較大，且多數(shù)老年患者耐受能力較差，不宜進(jìn)行手術(shù)治療。因此，尋找一種替代療法逐漸成為KOA研究的熱點(diǎn)。目前，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉作為治療KOA的傳統(tǒng)方法，具有快速消除疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)的作用。但由于膝關(guān)節(jié)軟骨血供不佳，所以KOA的軟骨在發(fā)生損傷后往往無(wú)法得到充足的營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行自我修復(fù)，而玻璃酸鈉無(wú)法起到修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨的作用。近年來(lái)，富血小板血漿（Platelet Rich Plasma，PRP）治療逐漸受到重視。PRP釋放的生長(zhǎng)因子有利于關(guān)節(jié)軟骨的膠質(zhì)合成與軟骨細(xì)胞增殖，其細(xì)胞因子、趨化因子可降低炎性細(xì)胞因子，減輕炎癥。大量的基礎(chǔ)研究證實(shí)PRP在促進(jìn)軟骨增殖、抑制軟骨細(xì)胞分解代謝、促進(jìn)血管增長(zhǎng)、修補(bǔ)軟骨損傷、抑制軟骨細(xì)胞的炎性反應(yīng)等方面有一定作用[3]。PRP在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是一種較新的、針對(duì)KOA的治療手段，因此，本文在以往研究的基礎(chǔ)上，對(duì)比分析PRP與玻璃酸鈉注射液對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年5月安溪縣醫(yī)院骨科收治的128例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，根據(jù)不同的治療方式將患者分為PRP組和玻璃酸鈉組，各64例。玻璃酸鈉組中男性38例，女性26例；年齡：40～78歲，平均年齡58.66±8.49歲；病程3～8年，平均5.91±2.72 y；單膝24例，雙膝40例。PRP組男性34例，女性30例；年齡：42～75歲，平均年齡57.13±9.87歲；病程2～7 y，平均6.38±2.32 y單膝29例，雙膝35例。兩組患者資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診療指南》關(guān)于KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)時(shí)有彈響聲或骨擦音；膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)展，可伴腫脹；X射線檢查提示關(guān)節(jié)間隙狹窄，有明顯骨贅，存在軟骨下骨質(zhì)硬化；單膝發(fā)病，Outerbridge分級(jí)0～1級(jí)；關(guān)節(jié)腔注射術(shù)前停用口服止痛藥物約1周；膝關(guān)節(jié)癥狀評(píng)分≥20分，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分＜25分。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)經(jīng)開(kāi)放手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療者；合并膝關(guān)節(jié)積液或膝關(guān)節(jié)腔壓力較高者；合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎者；嚴(yán)重心、肝、腎、肺并發(fā)癥者。

1.2 方法

玻璃酸鈉組患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（規(guī)格：5 mL：5 mg，參天制藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20173249）2 mL，每周1次，5 w為1個(gè)療程。

PRP組患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射新鮮制備PRP 2 mL，每周1次，5 w為1個(gè)療程。采用TriCell-PRP制備套裝（韓國(guó)REV-MED Inc公司）制備患者單次注射用PRP：每次注射治療前均需以枸櫞酸抗凝管采集患者自身靜脈血10 mL，2000 rpm離心10 min后抽取上清與交界層下的少許細(xì)胞層，再次2000 rpm離心10min后吸取上層貧血小板血漿，加入0.2 mL 10%的CaCl2溶液激活PRP。所有操作均由同一人完成。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛情況

分別在治療前及治療后3 m，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual Analog Scale，VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)估[5]。以10cm長(zhǎng)線段，以疼痛的感覺(jué)患者自評(píng)，在線段上標(biāo)記其疼痛程度。最低分0分，最高分10分，分值越大，疼痛感越嚴(yán)重。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能

分別在治療前及治療后3 m，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分表進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估，總分為50分，按是否跛行、是否需支撐物輔助、膝關(guān)節(jié)是否疼痛、膝關(guān)節(jié)是否存在不穩(wěn)4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分[6]。采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表（Keen Society Score，KSS）進(jìn)行評(píng)估，包括行走、上下樓梯的功能評(píng)估與疼痛評(píng)估，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，活動(dòng)范圍，過(guò)伸、屈曲攣縮、力線畸形等缺陷的評(píng)估等方面綜合評(píng)分，患者得分越高則情況越好[7]。

1.3.3 血清化驗(yàn)指標(biāo)

分別在治療前及治療后3 m時(shí)，清晨抽取患者空腹靜脈血5 mL，凝固后3000 rpm離心10 min，分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清白介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、基質(zhì)金屬蛋白酶-3（Matrix metalloproteinase-3，MMP-3）水平。

1.3.4 并發(fā)癥

觀察并記錄治療期間患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括：關(guān)節(jié)紅腫脹痛、關(guān)節(jié)腔感染、皮疹瘙癢、發(fā)熱、深靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況

治療后，兩組VAS評(píng)分均明顯降低，但兩組之間評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS評(píng)分比較（±SD，n=64）

表1 兩組VAS評(píng)分比較（±SD，n=64）

注：與治療前相比，△P＜0.05；與玻璃酸鈉組相比，*P＜0.05。

組別 VAS評(píng)分(分) 治療前 治療后 玻璃酸鈉組 8.28±1.17 2.88±1.07△ PRP組 8.16±1.14 2.47±1.32△

2.2 膝關(guān)節(jié)功能

治療后，兩組Lysholm評(píng)分和KSS評(píng)分均明顯升高（P＜0.05），且PRP組均明顯高于玻璃酸鈉組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組Lysholm和KSS評(píng)分比較（± SD，n=64）

表2 兩組Lysholm和KSS評(píng)分比較（± SD，n=64）

注：與治療前相比，△P＜0.05；與玻璃酸鈉組相比，*P＜0.05。

組別 Lysholm評(píng)分(分) KSS評(píng)分(分) 治療前 治療后 治療前 治療后 玻璃酸鈉組 54.00±2.65 66.50±5.24△ 42.16±4.82 65.34±3.92△ PRP組 54.09±2.83 75.91±3.27△* 40.78±4.68 72.16±3.14△*

2.3 血清化驗(yàn)指標(biāo)

治療前，兩組IL-1β、TNF-α及MMP-3水平無(wú)明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組IL-1β、TNF-α及MMP-3水平均明顯下降（P＜0.05），且PRP組明顯低于玻璃酸鈉組（P＜0.05）。表3。

表3 兩組血清化驗(yàn)指標(biāo)比較（±SD，n=64）

表3 兩組血清化驗(yàn)指標(biāo)比較（±SD，n=64）

注：與治療前相比，△P＜0.05；與玻璃酸鈉組相比，*P＜0.05。

組別 IL-1β(pg·mL-1) TNF-α(pg·mL-1) MMP-3(ng·mL-1) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 玻璃酸鈉組 45.69±2.10 19.94±4.14△ 37.59±4.23 18.81±4.84△ 3.84±0.49 2.08±0.43△ PRP組 47.28±4.89 11.44±2.98△* 39.03±3.94 13.78±7.02△* 3.66±0.35 1.43±0.30△*

2.4 并發(fā)癥

兩組患者在治療期間未見(jiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腔感染、深靜脈血栓的與操作相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

KOA的主要病理改變?yōu)檐浌墙M織的進(jìn)行性破壞，導(dǎo)致軟骨缺損、骨質(zhì)增生硬化等情況。臨床試驗(yàn)證明，玻璃酸鈉可以有效緩解患者的膝關(guān)節(jié)不適感，但其無(wú)法促進(jìn)軟骨的修復(fù)[8]。

PRP作為KOA較新的治療手段，是通過(guò)外周血的多次離心后得到的血小板濃縮物，其中含有較高濃度的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、血管內(nèi)皮及干細(xì)胞生長(zhǎng)因子等，同時(shí)富有大量白細(xì)胞及纖維蛋白[9]。PRP為KOA的組織修復(fù)提供豐富有效的“營(yíng)養(yǎng)素”，更好的促進(jìn)了組織修復(fù)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者VAS評(píng)分無(wú)明顯差異，說(shuō)明玻璃酸鈉與PRP在處理KOA患者疼痛癥狀的效果相似。原因可能在于玻璃酸鈉注射至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，能有效抑制疼痛介質(zhì)的釋放，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)腔、降低膝關(guān)節(jié)摩擦。而PRP在促進(jìn)軟骨增殖、血管增生、抑制軟骨細(xì)胞炎性反應(yīng)等方面具有顯著作用。進(jìn)一步分析可知，PRP組Lysholm、KSS評(píng)分均明顯優(yōu)于玻璃酸鈉組，這說(shuō)明在改善關(guān)節(jié)活動(dòng)、促進(jìn)功能恢復(fù)方面，PRP的表現(xiàn)更為出色。這可能與PRP治療KOA時(shí)，血小板激活后可釋放多種細(xì)胞因子有關(guān)，白細(xì)胞可應(yīng)對(duì)感染，纖維蛋白則為構(gòu)建局部組織修復(fù)提供三維材料[10]。另一方便，通過(guò)血清化驗(yàn)指標(biāo)可以間接證實(shí)這一點(diǎn)，治療后兩組IL-1β、TNF-α及MMP-3水平均有所下降，其中PRP組更為顯著。據(jù)報(bào)道MMP-3呈高表達(dá)的情況，會(huì)促進(jìn)軟骨組織的退行性病變，而軟組織細(xì)胞損傷會(huì)釋放炎癥因子（IL-1β、TNF-α），這些因子會(huì)阻礙軟骨再生，加重破壞[11]。同時(shí)，KOA關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的破壞與某些細(xì)胞因子的過(guò)度表達(dá)有關(guān)，如TGF-β、VEGF[12]。TGF-β的過(guò)度表達(dá)可以使成骨細(xì)胞過(guò)度釋放，吸引骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞遠(yuǎn)離骨質(zhì)破壞區(qū)進(jìn)行成骨，造成在KOA患者在骨重塑期，破骨細(xì)胞持續(xù)作用，而沒(méi)有相對(duì)應(yīng)的骨成型[13]。PRP則可調(diào)控KOA患者的細(xì)胞因子表達(dá)，改善上述情況。

綜上所述，對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的治療時(shí)，使用PRP比玻璃酸鈉療效更好。短期內(nèi)止疼的效果二者相仿，對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)PRP比玻璃酸鈉療效更好，這可能與PRP對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的組織修復(fù)功能有關(guān)，能降低炎癥因子釋放，更好的緩解病情，修復(fù)病變組織。