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    玻璃酸鈉注射與富血小板血漿治療在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)用中的對(duì)比研究#

    2023-01-12 07:33:08謝成偉沈貴州蘇韶輝楊文祥陳傳昌
    四川生理科學(xué)雜志 2022年12期
    關(guān)鍵詞:骨關(guān)節(jié)炎酸鈉軟骨

    謝成偉 沈貴州 蘇韶輝 楊文祥 陳傳昌

    (福建泉州市安溪縣醫(yī)院骨科,福建 泉州 362400)

    膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是臨床常見(jiàn)的一種慢性關(guān)節(jié)疾病,以膝關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、活動(dòng)受限為典型癥狀[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),65歲以上的老年人患病率高達(dá)50%以上,75歲以上人群發(fā)病率達(dá)到70%~80%,對(duì)老年群體生活質(zhì)量造成較大影響[2]。臨床上,KOA的治療依據(jù)患者的病情程度而有所不同,人工關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療KOA的有效方法之一,其療效較為顯著。但人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)周圍組織創(chuàng)傷較大,且多數(shù)老年患者耐受能力較差,不宜進(jìn)行手術(shù)治療。因此,尋找一種替代療法逐漸成為KOA研究的熱點(diǎn)。目前,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉作為治療KOA的傳統(tǒng)方法,具有快速消除疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)的作用。但由于膝關(guān)節(jié)軟骨血供不佳,所以KOA的軟骨在發(fā)生損傷后往往無(wú)法得到充足的營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行自我修復(fù),而玻璃酸鈉無(wú)法起到修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨的作用。近年來(lái),富血小板血漿(Platelet Rich Plasma,PRP)治療逐漸受到重視。PRP釋放的生長(zhǎng)因子有利于關(guān)節(jié)軟骨的膠質(zhì)合成與軟骨細(xì)胞增殖,其細(xì)胞因子、趨化因子可降低炎性細(xì)胞因子,減輕炎癥。大量的基礎(chǔ)研究證實(shí)PRP在促進(jìn)軟骨增殖、抑制軟骨細(xì)胞分解代謝、促進(jìn)血管增長(zhǎng)、修補(bǔ)軟骨損傷、抑制軟骨細(xì)胞的炎性反應(yīng)等方面有一定作用[3]。PRP在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是一種較新的、針對(duì)KOA的治療手段,因此,本文在以往研究的基礎(chǔ)上,對(duì)比分析PRP與玻璃酸鈉注射液對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療效果及安全性。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2019年1月至2021年5月安溪縣醫(yī)院骨科收治的128例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象,根據(jù)不同的治療方式將患者分為PRP組和玻璃酸鈉組,各64例。玻璃酸鈉組中男性38例,女性26例;年齡:40~78歲,平均年齡58.66±8.49歲;病程3~8年,平均5.91±2.72 y;單膝24例,雙膝40例。PRP組男性34例,女性30例;年齡:42~75歲,平均年齡57.13±9.87歲;病程2~7 y,平均6.38±2.32 y單膝29例,雙膝35例。兩組患者資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò),患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

    納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診療指南》關(guān)于KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)時(shí)有彈響聲或骨擦音;膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)展,可伴腫脹;X射線檢查提示關(guān)節(jié)間隙狹窄,有明顯骨贅,存在軟骨下骨質(zhì)硬化;單膝發(fā)病,Outerbridge分級(jí)0~1級(jí);關(guān)節(jié)腔注射術(shù)前停用口服止痛藥物約1周;膝關(guān)節(jié)癥狀評(píng)分≥20分,膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分<25分。排除標(biāo)準(zhǔn):膝關(guān)節(jié)經(jīng)開(kāi)放手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療者;合并膝關(guān)節(jié)積液或膝關(guān)節(jié)腔壓力較高者;合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎者;嚴(yán)重心、肝、腎、肺并發(fā)癥者。

    1.2 方法

    玻璃酸鈉組患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉(規(guī)格:5 mL:5 mg,參天制藥(中國(guó))有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H20173249)2 mL,每周1次,5 w為1個(gè)療程。

    PRP組患者膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射新鮮制備PRP 2 mL,每周1次,5 w為1個(gè)療程。采用TriCell-PRP制備套裝(韓國(guó)REV-MED Inc公司)制備患者單次注射用PRP:每次注射治療前均需以枸櫞酸抗凝管采集患者自身靜脈血10 mL,2000 rpm離心10 min后抽取上清與交界層下的少許細(xì)胞層,再次2000 rpm離心10min后吸取上層貧血小板血漿,加入0.2 mL 10%的CaCl2溶液激活PRP。所有操作均由同一人完成。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 疼痛情況

    分別在治療前及治療后3 m,采用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analog Scale,VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)估[5]。以10cm長(zhǎng)線段,以疼痛的感覺(jué)患者自評(píng),在線段上標(biāo)記其疼痛程度。最低分0分,最高分10分,分值越大,疼痛感越嚴(yán)重。

    1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能

    分別在治療前及治療后3 m,采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分表進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估,總分為50分,按是否跛行、是否需支撐物輔助、膝關(guān)節(jié)是否疼痛、膝關(guān)節(jié)是否存在不穩(wěn)4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分[6]。采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表(Keen Society Score,KSS)進(jìn)行評(píng)估,包括行走、上下樓梯的功能評(píng)估與疼痛評(píng)估,關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,活動(dòng)范圍,過(guò)伸、屈曲攣縮、力線畸形等缺陷的評(píng)估等方面綜合評(píng)分,患者得分越高則情況越好[7]。

    1.3.3 血清化驗(yàn)指標(biāo)

    分別在治療前及治療后3 m時(shí),清晨抽取患者空腹靜脈血5 mL,凝固后3000 rpm離心10 min,分離血清,用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者血清白介素-1β(Interleukin-1β,IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、基質(zhì)金屬蛋白酶-3(Matrix metalloproteinase-3,MMP-3)水平。

    1.3.4 并發(fā)癥

    觀察并記錄治療期間患者出現(xiàn)的并發(fā)癥,包括:關(guān)節(jié)紅腫脹痛、關(guān)節(jié)腔感染、皮疹瘙癢、發(fā)熱、深靜脈血栓。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 疼痛情況

    治療后,兩組VAS評(píng)分均明顯降低,但兩組之間評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 兩組VAS評(píng)分比較(±SD,n=64)

    表1 兩組VAS評(píng)分比較(±SD,n=64)

    注:與治療前相比,△P<0.05;與玻璃酸鈉組相比,*P<0.05。

    組別 VAS評(píng)分(分) 治療前 治療后 玻璃酸鈉組 8.28±1.17 2.88±1.07△ PRP組 8.16±1.14 2.47±1.32△

    2.2 膝關(guān)節(jié)功能

    治療后,兩組Lysholm評(píng)分和KSS評(píng)分均明顯升高(P<0.05),且PRP組均明顯高于玻璃酸鈉組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 兩組Lysholm和KSS評(píng)分比較(± SD,n=64)

    表2 兩組Lysholm和KSS評(píng)分比較(± SD,n=64)

    注:與治療前相比,△P<0.05;與玻璃酸鈉組相比,*P<0.05。

    組別 Lysholm評(píng)分(分) KSS評(píng)分(分) 治療前 治療后 治療前 治療后 玻璃酸鈉組 54.00±2.65 66.50±5.24△ 42.16±4.82 65.34±3.92△ PRP組 54.09±2.83 75.91±3.27△* 40.78±4.68 72.16±3.14△*

    2.3 血清化驗(yàn)指標(biāo)

    治療前,兩組IL-1β、TNF-α及MMP-3水平無(wú)明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組IL-1β、TNF-α及MMP-3水平均明顯下降(P<0.05),且PRP組明顯低于玻璃酸鈉組(P<0.05)。表3。

    表3 兩組血清化驗(yàn)指標(biāo)比較(±SD,n=64)

    表3 兩組血清化驗(yàn)指標(biāo)比較(±SD,n=64)

    注:與治療前相比,△P<0.05;與玻璃酸鈉組相比,*P<0.05。

    組別 IL-1β(pg·mL-1) TNF-α(pg·mL-1) MMP-3(ng·mL-1) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 玻璃酸鈉組 45.69±2.10 19.94±4.14△ 37.59±4.23 18.81±4.84△ 3.84±0.49 2.08±0.43△ PRP組 47.28±4.89 11.44±2.98△* 39.03±3.94 13.78±7.02△* 3.66±0.35 1.43±0.30△*

    2.4 并發(fā)癥

    兩組患者在治療期間未見(jiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腔感染、深靜脈血栓的與操作相關(guān)的并發(fā)癥。

    3 討論

    KOA的主要病理改變?yōu)檐浌墙M織的進(jìn)行性破壞,導(dǎo)致軟骨缺損、骨質(zhì)增生硬化等情況。臨床試驗(yàn)證明,玻璃酸鈉可以有效緩解患者的膝關(guān)節(jié)不適感,但其無(wú)法促進(jìn)軟骨的修復(fù)[8]。

    PRP作為KOA較新的治療手段,是通過(guò)外周血的多次離心后得到的血小板濃縮物,其中含有較高濃度的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、血管內(nèi)皮及干細(xì)胞生長(zhǎng)因子等,同時(shí)富有大量白細(xì)胞及纖維蛋白[9]。PRP為KOA的組織修復(fù)提供豐富有效的“營(yíng)養(yǎng)素”,更好的促進(jìn)了組織修復(fù)。本研究結(jié)果顯示,兩組患者VAS評(píng)分無(wú)明顯差異,說(shuō)明玻璃酸鈉與PRP在處理KOA患者疼痛癥狀的效果相似。原因可能在于玻璃酸鈉注射至關(guān)節(jié)腔內(nèi),能有效抑制疼痛介質(zhì)的釋放,潤(rùn)滑關(guān)節(jié)腔、降低膝關(guān)節(jié)摩擦。而PRP在促進(jìn)軟骨增殖、血管增生、抑制軟骨細(xì)胞炎性反應(yīng)等方面具有顯著作用。進(jìn)一步分析可知,PRP組Lysholm、KSS評(píng)分均明顯優(yōu)于玻璃酸鈉組,這說(shuō)明在改善關(guān)節(jié)活動(dòng)、促進(jìn)功能恢復(fù)方面,PRP的表現(xiàn)更為出色。這可能與PRP治療KOA時(shí),血小板激活后可釋放多種細(xì)胞因子有關(guān),白細(xì)胞可應(yīng)對(duì)感染,纖維蛋白則為構(gòu)建局部組織修復(fù)提供三維材料[10]。另一方便,通過(guò)血清化驗(yàn)指標(biāo)可以間接證實(shí)這一點(diǎn),治療后兩組IL-1β、TNF-α及MMP-3水平均有所下降,其中PRP組更為顯著。據(jù)報(bào)道MMP-3呈高表達(dá)的情況,會(huì)促進(jìn)軟骨組織的退行性病變,而軟組織細(xì)胞損傷會(huì)釋放炎癥因子(IL-1β、TNF-α),這些因子會(huì)阻礙軟骨再生,加重破壞[11]。同時(shí),KOA關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的破壞與某些細(xì)胞因子的過(guò)度表達(dá)有關(guān),如TGF-β、VEGF[12]。TGF-β的過(guò)度表達(dá)可以使成骨細(xì)胞過(guò)度釋放,吸引骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞遠(yuǎn)離骨質(zhì)破壞區(qū)進(jìn)行成骨,造成在KOA患者在骨重塑期,破骨細(xì)胞持續(xù)作用,而沒(méi)有相對(duì)應(yīng)的骨成型[13]。PRP則可調(diào)控KOA患者的細(xì)胞因子表達(dá),改善上述情況。

    綜上所述,對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的治療時(shí),使用PRP比玻璃酸鈉療效更好。短期內(nèi)止疼的效果二者相仿,對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)PRP比玻璃酸鈉療效更好,這可能與PRP對(duì)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的組織修復(fù)功能有關(guān),能降低炎癥因子釋放,更好的緩解病情,修復(fù)病變組織。

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