護(hù)理人員呼吸機(jī)警報管理培訓(xùn)研究進(jìn)展

徐 好，金 瑛，張子賢，魏 萊，汪 晨，朱可嘉

浙江中醫(yī)藥大學(xué)：1.護(hù)理學(xué)院；2.附屬第二醫(yī)院， 杭州 310053

呼吸機(jī)作為臨床不可或缺的醫(yī)療設(shè)備，主要用于呼吸治療、急救、重癥監(jiān)護(hù)，其報警裝置可以提醒醫(yī)護(hù)人員注意患者存在異常生理狀態(tài)。與此同時，與警報相關(guān)的不良事件也時有發(fā)生，給護(hù)士帶來工作上的不便，降低護(hù)士警覺性，從而增加患者的風(fēng)險，呼吸機(jī)警報管理已經(jīng)成為當(dāng)前亟須解決的問題[1-2]。護(hù)士是呼吸機(jī)發(fā)生警報時的第一應(yīng)答者，掌握理論知識與操作技能，具備呼吸機(jī)警報管理能力，可以顯著減輕臨床工作負(fù)擔(dān)，規(guī)避患者風(fēng)險，目前國內(nèi)外對護(hù)士警報管理的?？婆嘤?xùn)日益重視[3]。然而，中國目前在該領(lǐng)域的護(hù)理教育實踐還有所欠缺，醫(yī)院對護(hù)士的臨床報警相關(guān)教育支持不足，尚需要進(jìn)一步完善。

1 呼吸機(jī)警報管理培訓(xùn)現(xiàn)狀

1.1 培訓(xùn)機(jī)制

呼吸機(jī)警報管理培訓(xùn)目前主要作為ICU專科護(hù)士培訓(xùn)的重點內(nèi)容，一般是在醫(yī)院的支持引導(dǎo)下，由護(hù)理部主任或科護(hù)士長統(tǒng)籌安排，根據(jù)學(xué)歷、職稱、工作年限、教學(xué)經(jīng)驗等條件篩選人員，成立專門的培訓(xùn)團(tuán)隊[4]。研究[5]表明，培訓(xùn)團(tuán)隊大部分由科護(hù)士長、?？谱o(hù)士、重癥醫(yī)學(xué)科專家、呼吸機(jī)治療師、設(shè)備管理科人員等組成，且均具備豐富的呼吸機(jī)相關(guān)理論知識和警報管理經(jīng)驗。團(tuán)隊成員通過集中探討來制定出警報管理培訓(xùn)方案，進(jìn)行責(zé)任分工，按照擬定方案開展理論知識講座、操作技能示范、小組帶教、個人考核評價等培訓(xùn)流程。

1.2 培訓(xùn)內(nèi)容

1.2.1呼吸機(jī)警報參數(shù)范圍的合理設(shè)置

呼吸機(jī)出廠設(shè)置的報警系統(tǒng)中各參數(shù)是默認(rèn)的，患者并非都適合使用默認(rèn)的警報參數(shù)范圍，這就需要護(hù)士在臨床工作中根據(jù)患者病情正確合理地設(shè)置呼吸機(jī)警報參數(shù)，掌握警報管理的相關(guān)技能[4]非常必要。合理的呼吸機(jī)警報參數(shù)范圍設(shè)定，主要指報警設(shè)置在既能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的異常情況，又能夠不產(chǎn)生虛假警報的范圍內(nèi)。目前，已有研究者在ICU護(hù)士培訓(xùn)中基于呼吸機(jī)設(shè)備類型及患者疾病臨床特點展開警報參數(shù)的有關(guān)內(nèi)容的研究。王冬華等[6-7]通過完善培訓(xùn)內(nèi)容，加強(qiáng)護(hù)士操作，注重呼吸機(jī)模式選擇以及參數(shù)報警范圍設(shè)置的學(xué)習(xí)，培訓(xùn)后經(jīng)考核發(fā)現(xiàn)護(hù)士理論知識水平普遍提高，臨床管理技能有了明顯提升，能夠在呼吸機(jī)警報發(fā)生時做到規(guī)范化管理，及時識別處理呼吸機(jī)報警的情況。Kitchens等[8]通過對護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一的呼吸機(jī)技術(shù)操作示范培訓(xùn)，使其在短時間內(nèi)掌握了呼吸機(jī)各參數(shù)的正常值及基礎(chǔ)意義，能夠在實際工作中對患者呼吸機(jī)警報范圍進(jìn)行合理的調(diào)整與設(shè)置，減少了不必要的警報，使患者得到安全有效的生命支持。由此可見，在日后培訓(xùn)中應(yīng)結(jié)合國內(nèi)實際情況，進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)士合理設(shè)置呼吸機(jī)警報參數(shù)范圍的內(nèi)容學(xué)習(xí)，以保證護(hù)士更高效的應(yīng)用呼吸機(jī)。

1.2.2警報的有效識別

護(hù)士能否對呼吸機(jī)報警進(jìn)行正確的識別處理關(guān)系到患者的治療效果與生命安全，因此關(guān)于警報的識別是護(hù)士警報管理培訓(xùn)的重要內(nèi)容。護(hù)士在臨床警報管理工作中應(yīng)重點關(guān)注真陽性警報，盡量減少假陽性和假陰性警報，密切關(guān)注真陰性警報情況[9]。Cvach等[10]在研究中提到，由于呼吸機(jī)生產(chǎn)廠家及設(shè)備類型的不同，以及報警持續(xù)時間和聲音的差異，增加了臨床護(hù)士警報識別的難度，所以臨床護(hù)士更需要掌握相關(guān)技術(shù)，進(jìn)一步學(xué)習(xí)警報識別的理論知識，從而有效識別處理不同類型的警報。在今后的研究中，建議開展護(hù)理實踐，設(shè)立不同呼吸機(jī)警報識別的實訓(xùn)項目，形成規(guī)范化警報識別的課程體系，以鍛煉護(hù)士對警報的反應(yīng)能力并提高其警報識別的準(zhǔn)確性。

1.2.3警報發(fā)生原因的分析和處理

呼吸機(jī)警報產(chǎn)生的原因可分為患者自身原因、設(shè)備原因、氣道問題、管路問題、人為因素等，當(dāng)呼吸機(jī)發(fā)生報警時，護(hù)士應(yīng)首先觀察患者的生命體征，保障患者生命安全，及時分析警報發(fā)生原因，并進(jìn)行正確處理。不同類型的警報處理方式不同，如不能在短時間內(nèi)解決故障，護(hù)士應(yīng)先將人機(jī)分離，按壓呼吸球囊給予氧氣，保證患者有效通氣，避免因處理不當(dāng)導(dǎo)致患者病情加重，甚至死亡[11]。研究[7]表明，通過對護(hù)士進(jìn)行警報原因的分析處理的相關(guān)培訓(xùn)，能夠強(qiáng)化護(hù)士的警報安全意識，鍛煉其警報反應(yīng)能力，提高危重患者搶救的成功率。由此可知，為保障患者安全，需要經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員對呼吸機(jī)進(jìn)行集中統(tǒng)一管理，了解不同類型呼吸機(jī)的報警特點，掌握正確的呼吸機(jī)報警的處理方法。

1.3 培訓(xùn)模式

1.3.1常規(guī)培訓(xùn)教學(xué)模式

常規(guī)培訓(xùn)模式多為課堂教學(xué)模式，護(hù)士通過幻燈片、教科書、文本視頻等呼吸機(jī)教學(xué)材料進(jìn)行課堂學(xué)習(xí)、課后練習(xí)。在常規(guī)教學(xué)模式中授課人員在課堂上集中講解管理規(guī)范，將理論課和實踐培訓(xùn)相結(jié)合，能使護(hù)士在專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行統(tǒng)一學(xué)習(xí)。值得注意的是，傳統(tǒng)教學(xué)方法的效果值得肯定；但其不足之處仍須引起研究者的關(guān)注與思考，常規(guī)的面對面課堂模式受到諸多因素的限制和影響，如護(hù)士工作任務(wù)繁重且排班順序不定，難以進(jìn)行集中統(tǒng)一學(xué)習(xí)，一旦錯過學(xué)習(xí)時間則導(dǎo)致課堂內(nèi)容無法回顧[12-13]。因此，目前傳統(tǒng)教學(xué)模式已逐漸被其他新型培訓(xùn)教學(xué)模式所替代，以便護(hù)士可以獲得更好的培訓(xùn)效果。

1.3.2新型混合式教學(xué)模式

新型混合式教學(xué)模式是線上視頻課程與線下實踐操作相結(jié)合的一種教學(xué)模式，近年來逐漸成為護(hù)理培訓(xùn)教學(xué)的一種趨勢。國外對護(hù)士的培訓(xùn)方式多采用在線教學(xué)或者混合式教學(xué)模式。Chelak等[12,14]研究表明，線上教學(xué)可以使學(xué)習(xí)者不受時間或地點限制，能夠根據(jù)自己的節(jié)奏訪問線上學(xué)習(xí)資源進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。由此可見，線上教學(xué)與傳統(tǒng)的授課或講座不同，能使更多的護(hù)理人員利用空余時間學(xué)習(xí)專業(yè)知識。在國內(nèi)，王芳等[15]設(shè)計的將線上視頻教程與線下實踐培訓(xùn)相結(jié)合的混合式教學(xué)培訓(xùn)模式，護(hù)士培訓(xùn)后呼吸機(jī)考核成績高于培訓(xùn)前，能夠高效率的操作設(shè)備，有效驗證了該教學(xué)模式有利于提升護(hù)士學(xué)習(xí)的參與度與互動性。這種線上理論與線下實踐的混合教學(xué)方法是培訓(xùn)形式的一種創(chuàng)新，能夠協(xié)調(diào)護(hù)士學(xué)習(xí)時間，開拓臨床思維，進(jìn)一步提升培訓(xùn)效果。

1.3.3二維碼推送課程模式

目前，在護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)過程中除常規(guī)教學(xué)方法外，也會應(yīng)用二維碼在微信學(xué)習(xí)群推送呼吸機(jī)相關(guān)內(nèi)容，還可以將視頻制成二維碼，護(hù)士通過二維碼掃描能夠獲取呼吸機(jī)操作視頻以輔助培訓(xùn)。有研究[13]通過二維碼推送的輔助培訓(xùn)方式，使護(hù)士進(jìn)一步鞏固了所學(xué)的警報知識，提高了學(xué)習(xí)效率和操作能力。由此可見，培訓(xùn)團(tuán)隊可以通過推送二維碼實時發(fā)布學(xué)習(xí)任務(wù)，拓展延伸培訓(xùn)知識，具有快捷高效的特點，更可以滿足護(hù)士自主學(xué)習(xí)的發(fā)展需求。

1.3.4建立信息化平臺

隨著現(xiàn)代信息化水平的提高，信息化、智能化的培訓(xùn)模式是當(dāng)今教學(xué)培訓(xùn)模式的發(fā)展趨勢，并且已逐步開展相關(guān)研究并取得了一定的效果。Samadbeik等[16]研究指出，信息化技術(shù)的應(yīng)用可有效改變教育培訓(xùn)模式，比如在虛擬現(xiàn)實環(huán)境中，創(chuàng)建類似于臨床實際中患者發(fā)生的案例場景，這種基于3D模擬的仿真教學(xué)，能夠提高護(hù)士解決實際問題的準(zhǔn)確性，強(qiáng)化設(shè)備儀器的操作技能。盧鳳華等[17]通過建立三維數(shù)字化平臺，制作呼吸機(jī)相關(guān)視頻、動畫以及PPT等，生動演示了呼吸機(jī)使用及維護(hù)，管路連接與消毒和模式參數(shù)設(shè)置等常見的呼吸機(jī)操作技能，形成三維數(shù)字化護(hù)理學(xué)習(xí)方法，進(jìn)一步提升了教學(xué)質(zhì)量。信息化平臺的構(gòu)建使護(hù)理培訓(xùn)有了新的形式和內(nèi)容，便于護(hù)理培訓(xùn)、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理新技術(shù)的開展，有很大的應(yīng)用前景。但是與國外相比，中國缺乏對新型培訓(xùn)方式的探索研究，如三維模擬、虛擬現(xiàn)實等技術(shù)與護(hù)理培訓(xùn)的結(jié)合發(fā)展，培訓(xùn)方式與內(nèi)容有待進(jìn)一步的創(chuàng)新與提升。

1.4 培訓(xùn)效果

目前，國內(nèi)外日益重視呼吸機(jī)相關(guān)管理培訓(xùn)的開展，同時也圍繞護(hù)士的理論實踐能力、規(guī)范管理意識和呼吸機(jī)無效警報管理水平等方面對培訓(xùn)的效果進(jìn)行評價。研究[18]表明，通過不同警報管理方法和培訓(xùn)模式的研究實踐，能夠提升護(hù)士警報管理能力，減少呼吸機(jī)警報的發(fā)生，改進(jìn)臨床呼吸機(jī)警報管理效果?？偟膩碚f，培訓(xùn)效果是積極正向的，但研究鮮少提及影響護(hù)士培訓(xùn)效果的因素，尚須進(jìn)一步研究探討。另外，國內(nèi)的培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)相比國外而言，尚有所欠缺，相關(guān)考核制度有待建立和完善。為提升管理培訓(xùn)效果，醫(yī)院應(yīng)堅持進(jìn)行統(tǒng)一的護(hù)士培訓(xùn)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目己嗽u價，以提高護(hù)士培訓(xùn)的積極性，加強(qiáng)呼吸機(jī)警報管理的學(xué)習(xí)。

2 呼吸機(jī)警報管理培訓(xùn)面臨的問題與對策

2.1 面臨的問題

目前，呼吸機(jī)警報管理培訓(xùn)在護(hù)理領(lǐng)域逐步開展；但培訓(xùn)建設(shè)仍存在以下問題：①護(hù)士培訓(xùn)機(jī)制尚未統(tǒng)一完善，管理者多憑借以往經(jīng)驗組織開展相關(guān)培訓(xùn)工作，不同地區(qū)及醫(yī)院的培訓(xùn)質(zhì)量參差不齊[5]；②培訓(xùn)內(nèi)容以基礎(chǔ)理論與操作技能為主，缺乏高層次的理論指導(dǎo)，未能與患者臨床評估有機(jī)結(jié)合，護(hù)士對警報管理的理解不夠深入[6,18]；③對護(hù)理人員來說，培訓(xùn)效果與自身的意識行為密切相關(guān)，培訓(xùn)者較少關(guān)注護(hù)士的社會心理因素，并不能滿足護(hù)士的發(fā)展需求[19]：由此可見，當(dāng)今護(hù)理人員呼吸機(jī)警報管理培訓(xùn)體系尚存在一定的不足。

2.2 對策與建議

2.2.1完善護(hù)士呼吸機(jī)警報管理培訓(xùn)機(jī)制

中國的護(hù)士培訓(xùn)機(jī)制尚待完善，需要在許多方面采取行動：醫(yī)院應(yīng)認(rèn)識到護(hù)士進(jìn)行呼吸機(jī)警報管理培訓(xùn)的必要性，提倡警報管理教育并研究制定相關(guān)政策，統(tǒng)一進(jìn)行規(guī)范化質(zhì)量改進(jìn)[20]。護(hù)理工作的領(lǐng)導(dǎo)者有責(zé)任開展多學(xué)科合作模式，建立相關(guān)指南，完善培訓(xùn)考核的制度標(biāo)準(zhǔn)，在更多的護(hù)士中開展警報管理培訓(xùn)；再者，在培訓(xùn)過程中培訓(xùn)者應(yīng)做到實時督促，調(diào)動護(hù)士積極性，做好考核記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。對臨床護(hù)理人員而言，若要提升其警報管理能力，就必須自覺加強(qiáng)重視程度，主動參加相關(guān)培訓(xùn)課程；另外，建議護(hù)士積極拓寬自身職業(yè)路徑，努力向?qū)？谱o(hù)士發(fā)展，憑借更高水平的認(rèn)知能力，有效識別不同類型的警報，快速做出恰當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。

2.2.2加強(qiáng)個性化呼吸機(jī)警報管理的培訓(xùn)

護(hù)士在呼吸機(jī)使用過程中對警報的反應(yīng)性與呼吸機(jī)警報的類型、持續(xù)時間和患者的臨床狀態(tài)有關(guān)[21]。Walsh等[22]曾提到呼吸機(jī)的報警閾值通常是針對一般人群設(shè)置的，并不是針對每位患者的特定情況。護(hù)士通過對患者呼吸機(jī)報警閾值的不斷評估和調(diào)整有助于避免發(fā)生不必要的報警。未來應(yīng)重點研究如何指導(dǎo)護(hù)理人員為患者進(jìn)行個性化警報管理的模式與方法，體現(xiàn)護(hù)士?？菩?，使護(hù)士能夠從患者安全的角度出發(fā)，為患者制定具體的呼吸機(jī)警報管理策略。

2.2.3開展基于計劃行為理論的護(hù)士培訓(xùn)

目前，呼吸機(jī)警報管理大部分的培訓(xùn)課程關(guān)注的是學(xué)習(xí)結(jié)果，很少關(guān)注護(hù)士的警報疲勞問題，沒有考慮到知識轉(zhuǎn)化為行為所涉及的社會和心理因素。計劃行為理論是社會心理學(xué)中關(guān)于個人行為的重要理論之一，有研究者[23]開發(fā)了一個基于計劃行為理論的警報管理培訓(xùn)方案，并驗證這是降低護(hù)理人員報警疲勞的有效方法，能夠幫助重塑護(hù)士在警報管理中的意識和行為，促進(jìn)循證知識向行為的轉(zhuǎn)化。因此，建議國內(nèi)嘗試開展基于計劃行為理論的護(hù)士呼吸機(jī)警報管理培訓(xùn)的應(yīng)用研究。

3 結(jié)束語

目前，中國在護(hù)理人員呼吸機(jī)警報管理方面的教育培訓(xùn)仍處于探索階段，尚未形成系統(tǒng)規(guī)范的有效培訓(xùn)模式，培訓(xùn)效果的考評標(biāo)準(zhǔn)也有待進(jìn)一步建立和完善。未來的研究應(yīng)側(cè)重于教育培訓(xùn)方法的改進(jìn)，以找到適合中國國情的警報管理培訓(xùn)模式，提升教學(xué)培訓(xùn)質(zhì)量，進(jìn)而提高護(hù)士警報管理能力及臨床專業(yè)水平，確保患者的生命安全。