依托醫(yī)聯(lián)體的個體化康復(fù)指導在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者中的應(yīng)用

朱尚媚， 李韋湮， 甄秋甜

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是利用手術(shù)方法將被損傷破壞的關(guān)節(jié)面置換為人工關(guān)節(jié)，以達到緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、改善關(guān)節(jié)運動功能的目的，其治療效果經(jīng)多年臨床實踐得到充分肯定[1]。隨著人口老齡化的進展，越來越多的老年患者通過本術(shù)式重建關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。而術(shù)后功能鍛煉、各種并發(fā)癥的預(yù)防直接關(guān)系到髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。由于老年患者康復(fù)依從性較差，出院后自我管理能力低，因此，幫助老年患者出院后繼續(xù)獲得有效的康復(fù)指導尤為重要[2-3]。醫(yī)聯(lián)體即“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”，可整合同一區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，為患者解決看病難的問題[4]。本文觀察依托醫(yī)聯(lián)體的個體化康復(fù)指導應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年5月至2020年5月佛山復(fù)星禪城醫(yī)院(原佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者85例，以社區(qū)為單位進行分組，將與佛山復(fù)星禪城醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體的7個社區(qū)內(nèi)的43例患者設(shè)為觀察組，未與佛山復(fù)星禪城醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體的7個社區(qū)內(nèi)的42例患者設(shè)為對照組。觀察組男21例，女22例；年齡62～78(66.48±3.37)歲；疾病類型骨性關(guān)節(jié)炎17例，類風濕關(guān)節(jié)炎14例，股骨頸骨折9例，股骨頭壞死3例。對照組男20例，女22例；年齡61～76(66.25±3.18)歲；疾病類型骨性關(guān)節(jié)炎18例，類風濕關(guān)節(jié)炎12例，股骨頸骨折10例，股骨頭壞死2例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準 (1)納入標準：首次接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；單側(cè)手術(shù)；術(shù)前無其他合并癥；年齡≥60歲；簽署知情同意書。(2)排除標準：患有嚴重心、腦、肝、腎等疾?。恍g(shù)前改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)[5]量表評分≤60分；精神、認知等功能障礙，記憶力損害者。

1.3方法 兩組住院期間均接受常規(guī)護理及康復(fù)指導，出院前進行健康宣教，發(fā)放髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)手冊。對照組出院后第1、3、6個月進行門診隨訪，了解患者康復(fù)需求及居家康復(fù)情況，給予相應(yīng)指導。觀察組開展以醫(yī)聯(lián)體為依托的個體化康復(fù)指導，為期6個月，具體如下：(1)成立醫(yī)聯(lián)體干預(yù)小組。由佛山復(fù)星禪城醫(yī)院骨外科主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、康復(fù)師、?？谱o士以及各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護士組成醫(yī)聯(lián)體小組，主任醫(yī)師、主治醫(yī)師負責病情診療、后續(xù)跟蹤復(fù)診、個體化康復(fù)指導，康復(fù)師負責提供不同階段的康復(fù)鍛煉指導、儀器使用等，?？谱o士負責評估各階段康復(fù)情況，給予相應(yīng)指導，社區(qū)護士按照個體化康復(fù)計劃對出院患者進行居家指導。(2)人員培訓與考核。觀察組成員在實施護理干預(yù)前進行集中培訓，培訓內(nèi)容：本研究的目的及意義、醫(yī)聯(lián)體概念、個體化康復(fù)指導方法、醫(yī)院小組成員與社區(qū)護士對接、小組成員與患者對接等。與佛山復(fù)星禪城醫(yī)院合作的各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選派1～2名護士，根據(jù)自己的時間安排，到佛山復(fù)星禪城醫(yī)院進行對口專業(yè)進修學習。佛山復(fù)星禪城醫(yī)院骨科、康復(fù)科各選派1名臨床護理經(jīng)驗豐富的護士，每周至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行宣教，宣教內(nèi)容包括骨科常見病知識、骨科手術(shù)后護理注意事項、急救技能等，提高基層醫(yī)務(wù)人員及社區(qū)居民的護理技能及認知水平，指導社區(qū)護士護理實踐。(3)護理方案實施。①出院前，建立患者信息電子檔案，包括患者姓名、年齡等基本信息，以及出入院時間、所在社區(qū)、家庭住址、聯(lián)系電話、疾病情況及康復(fù)計劃等。②出院前第1～3天，建立醫(yī)聯(lián)體小組微信群。出院時，醫(yī)院護士將患者檔案、康復(fù)計劃發(fā)送至微信群。社區(qū)護士進行居家康復(fù)指導，于患者出院后第1天、第3天上門指導，指導時間為45～60 min/次，共指導2次?？祻?fù)指導主要以護士播放康復(fù)鍛煉視頻和現(xiàn)場指導形式進行，視頻內(nèi)容包括下肢按摩、足部運動、髖關(guān)節(jié)屈曲運動、股四頭肌收縮運動、直腿抬高、平地行走、上下樓梯、沐浴、穿衣等。之后護士根據(jù)視頻講解鍛煉技巧及注意事項，并告知患者及家屬每月家訪時間。③患者居家康復(fù)期間，囑患者如有不適及時至社區(qū)衛(wèi)生中心咨詢，社區(qū)人員如有疑問及時與醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員溝通，快速建立髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)綠色通道。④出院后6個月內(nèi)，社區(qū)護士每月上門服務(wù)1次，將訪視結(jié)果及時反饋至小組微信群，提醒患者回院復(fù)診。

1.4觀察指標 本研究采用統(tǒng)一的指導說明問卷填寫要求，采用一致的語言向患者解釋調(diào)查問卷內(nèi)容，由患者自行填寫，問卷當場發(fā)放、回收，檢查有無缺失內(nèi)容，當場補充完整后收回。比較兩組出院時、出院后6個月髖關(guān)節(jié)功能、日常生活能力及護理滿意度。(1)髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[6]，對患者關(guān)節(jié)疼痛、功能、畸形、活動度進行評估，評分范圍0～100分，評分越高，髖關(guān)節(jié)功能越佳。(2)日常生活能力：采用MBI量表評分，包括進食、洗澡、個人衛(wèi)生等方面，總分100分，評分越高日常生活能力越好。(3)護理滿意度：采用自制護理滿意度量表評價，包括服務(wù)態(tài)度、指導內(nèi)容、操作技能等方面，邀請護理專家對問卷內(nèi)容進行補充修改，經(jīng)測試，問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.852，重測效度為0.862。在末次隨訪時將問卷發(fā)放給患者填寫，分為非常滿意(85～100分)、滿意(60～84分)、不滿意(0～59分)?？倽M意率=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組髖關(guān)節(jié)功能評分比較 兩組出院時髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組出院后6個月髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)功能評分比較分]

2.2兩組MBI量表評分比較 兩組出院時MBI量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組出院后6個月MBI量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組MBI量表評分比較分]

2.3兩組護理滿意度比較 觀察組護理總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護理滿意度比較[n(%)]

3 討論

3.1髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者護理管理現(xiàn)狀 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)效果不僅與手術(shù)有關(guān)，還與患者術(shù)后護理、功能鍛煉亦具有密切關(guān)系，及時、有效的康復(fù)訓練能夠改善患肢血液循環(huán)，促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7-8]。由于目前醫(yī)療資源有限，加之骨科手術(shù)后需住院患者人數(shù)日益增多，患者術(shù)后往往需居家康復(fù)，但老年患者及家屬普遍存在康復(fù)知識、護理技能不足的現(xiàn)象，居家康復(fù)效果欠佳[9-10]。因此，探索一種恰當?shù)木蛹易o理模式是骨科工作者亟待解決的問題。目前國內(nèi)開展髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的居家護理主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)院延續(xù)護理、醫(yī)院與社區(qū)對接完成，其中社區(qū)護理在護理質(zhì)量、人員培訓等方面存在諸多不足，醫(yī)院延續(xù)性護理中心受醫(yī)院人力、地域等限制[11-12]。部分醫(yī)院開展以醫(yī)院與社區(qū)相結(jié)合的對接護理模式，以家庭為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，醫(yī)院為支撐，可在一定程度上彌補上述兩種模式的缺陷[13]。

3.2依托醫(yī)聯(lián)體的個體化康復(fù)指導對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者的護理優(yōu)勢 本研究中，觀察組出院后6個月髖關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明以醫(yī)聯(lián)體為依托的個體化康復(fù)指導可顯著改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者關(guān)節(jié)功能。原因可能是醫(yī)聯(lián)體干預(yù)小組對出院患者進行綜合評估，針對每例患者當前存在問題及不同身體素質(zhì)制定個人康復(fù)計劃，康復(fù)指導具有較強的針對性、適用性[14]。本研究中將髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同階段的功能鍛煉制作成視頻，供患者居家學習，并由社區(qū)護士現(xiàn)場指導、示范，可促進患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，與文獻報道相同[15-16]。觀察組出院后6個月MBI量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明以醫(yī)聯(lián)體為依托的個體化康復(fù)指導能提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者日?；顒幽芰ΑＦ湓蛟谟谧o理人員定期電話和上門隨訪，能夠及時糾正患者錯誤行為，給予針對性認知干預(yù)和行為干預(yù)，并對家庭環(huán)境存在的問題進行整改，提高患者日常生活能力。觀察組護理總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明以醫(yī)聯(lián)體為依托的個體化康復(fù)指導能提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者的護理滿意度。其原因在于以醫(yī)聯(lián)體為依托的個體化康復(fù)指導通過整合區(qū)域醫(yī)療資源，構(gòu)建以醫(yī)院-社區(qū)-家庭為服務(wù)框架的護理模式，指導社區(qū)護士對患者進行居家護理，開通患者護理、就診雙向綠色通道，護患可隨時溝通，患者居家康復(fù)過程中出現(xiàn)的問題可得到及時解決，有效促進患者術(shù)后康復(fù)，故能提高患者護理滿意度[17-19]。此外，醫(yī)聯(lián)體框架下的護理模式增進了醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的聯(lián)系，為社區(qū)護士提供了學習進修渠道，不斷提高基層醫(yī)務(wù)人員理論、實踐能力，并推進醫(yī)療、護理有效銜接服務(wù)體系的構(gòu)建[20-21]。

綜上所述，以醫(yī)聯(lián)體為依托的個體化康復(fù)指導有利于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者髖關(guān)節(jié)功能及日常生活能力恢復(fù)，并取得較高護理滿意度，值得推廣。