麻醉后心肌梗死致心臟驟停搶救成功1例

趙立芳 王美芳 張如意

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東 濱州 256603

近年來(lái)，我國(guó)急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的病死率不斷攀升。圍手術(shù)期因心肌梗死致心臟驟停的病例日漸增多[1]，未接受麻醉的AMI患者多有胸悶、胸痛發(fā)作，最常見(jiàn)的癥狀是疼痛[2]，典型的疼痛癥狀為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛，并且有放射痛，能早期認(rèn)識(shí)心肌梗死的危險(xiǎn)性并及時(shí)干預(yù)可以有效改善患者預(yù)后，從而減少心臟驟停的發(fā)生[3-4]。心臟驟停是由于心臟射血功能的突然終止，大動(dòng)脈搏動(dòng)與心音消失，造成重要器官的嚴(yán)重缺血缺氧。圍麻醉期心肌梗死是一種起病急、進(jìn)展快甚至嚴(yán)重危及生命的狀態(tài)，所以需要引起麻醉醫(yī)生的高度重視，本文主要針對(duì)1例麻醉后手術(shù)尚未開(kāi)始的情況下，發(fā)生心肌梗死致心臟驟停的處理和探討。旨在提醒在臨床麻醉工作中，麻醉醫(yī)師應(yīng)積極做好麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備，制訂周密詳細(xì)的麻醉計(jì)劃，以隨時(shí)應(yīng)對(duì)圍手術(shù)期的危急事件。

1 病例資料

患者，男，53歲，身高169 cm，體重75 kg。于2019年4月5日因“腰痛20年，左下肢痛10年，加重6月”入我院治療，腰椎CT提示：L3/4、L5/S1椎間盤(pán)膨出、突出。診斷為腰椎間盤(pán)突出癥，擬在靜吸復(fù)合全身麻醉下行顯微鏡輔助腰椎間盤(pán)切除術(shù)。入院后檢測(cè)血壓151/117 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、血糖12.1 mmol/L，診斷為高血壓、糖尿病，給予依那普利、胰島素治療。心電圖提示竇性心律、ST改變，胸片提示雙肺紋理增多，生化檢查示：總膽固醇5.69 mmol/L、三酰甘油2.31 mmol/L、葡萄糖12.11 mmol/L、鉀4.42 mmol/L，余正常，尿常規(guī)示：尿葡萄糖3+、尿潛血2+，血常規(guī)示：血紅蛋白12 g/L，治療后空腹血糖在7～8 mmol/L，余化驗(yàn)檢查結(jié)果大致正常。

2019年4月9日入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)：心率67次/min、血壓131/72 mmHg、SpO297%。三方核查后，8∶50開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，采用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025）2 mg、芬太尼（宜昌人福，國(guó)藥準(zhǔn)字42022076）0.2 mg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511）20 mg、順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20171002）12 mg，置入7.5#加強(qiáng)管，肺通氣：Vt 500 ml、RR 12次/min，七氟醚（江蘇恒瑞醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172）維持麻醉，插管后約10 min血壓下降至87/52 mmHg、心率65次/min，立即給予間羥胺（北京市永康藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020586）0.3 mg靜推，效果不佳，血壓繼續(xù)下降至70/40 mmHg、適當(dāng)加快補(bǔ)液量，繼續(xù)給予間羥胺0.3 mg靜推，緊急請(qǐng)示主任，心電圖出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，及時(shí)給予利多卡因（山東華魯制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147）75 mg抗心律失常治療，緊急靜注麻黃堿（成都倍特藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021530）6 mg，血壓恢復(fù)至110/63 mmHg左右、心率110次/min左右。考慮到患者血壓變化明顯且出現(xiàn)心律失常，與家屬溝通后決定暫停手術(shù)，待病情平穩(wěn)后入ICU進(jìn)一步治療。約20 min后，10∶04患者突發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速、室顫，立即給予胸外心臟按壓，間斷靜注腎上腺素（武漢遠(yuǎn)大，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021700）0.5～1 mg共2次，雙向波150 J電除顫2次后，患者恢復(fù)自主心跳，術(shù)中食道超聲發(fā)現(xiàn)：左室壁運(yùn)動(dòng)異常、室壁運(yùn)動(dòng)減低、左房左室脹滿。5 min后再次出現(xiàn)室顫，持續(xù)胸外心臟按壓，按壓期間收縮壓64 mmHg左右，氧飽和度60%～99%，繼續(xù)分次靜推腎上腺素0.33～1 mg共7次，雙向波150 J電除顫3次后，10∶55再次出現(xiàn)自主心跳。心電圖室急查心電圖：異位心律、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速，搶救期間給予大腦及大血管處冰袋降溫。

心臟驟停發(fā)生60 min查血?dú)馐荆簆H 6.9、離子鈣1.07 mmol/L、葡萄糖17.1 mmol/L、BE 21.3 mmol/L、乳酸12.5 mmol/L，同時(shí)應(yīng)用地塞米松（天津金耀，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020019）、氯化鈣（河北天成藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H13021758）、硝酸甘油、胰島素（江蘇萬(wàn)邦醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H10890001）、碳酸氫鈉（上海現(xiàn)代哈森，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043781）等藥物搶救治療。復(fù)查血?dú)馐荆簆H 7.176、離子鈣1.33 mmol/L、葡萄糖10.3 mmol/L、BE 4 mmol/L、乳酸6.4 mmol/L，進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓及中心靜脈穿刺測(cè)壓。應(yīng)用胺碘酮（杭州賽諾菲，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180044）、腎上腺素、硝酸甘油等藥物治療，血壓維持在130/72 mmHg左右，心率127次/min左右，SpO299%，復(fù)查心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速、肢體QRS低電壓傾向、ST-T改變，患者雙側(cè)瞳孔等大等圓?；颊邘夤軐?dǎo)管入ICU進(jìn)一步治療。ICU治療期間，完善心肌酶檢查示：肌鈣蛋白Ⅰ（troponin Ⅰ，cTnⅠ）0.83 ng/ml、肌酸激酶（creatine kinase，CK）812.2 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）1135.1 U/L、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）1309.2 U/L、α-羥丁酸脫氫酶（α-hydroxybutyrate dehydrogenase，α-HBDH）436.2 U/L、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）78.1 U/L，心肌酶升高且心電圖出現(xiàn)動(dòng)態(tài)演變，表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)T波壓低，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、T波倒置，經(jīng)胸心臟超聲提示：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、左心功能減低、EF值為38%?？紤]為非ST段抬高型心肌梗死，給予抗凝、雙聯(lián)抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、改善心肌缺血、控制心室率等治療。

心臟驟停發(fā)生72 h后，即2019年4月12日，拔除氣管導(dǎo)管，患者生命體征平穩(wěn)，心肌酶恢復(fù)至大致正常范圍，完善顱腦CT檢查未見(jiàn)異常，冠狀動(dòng)脈CTA檢查：左冠狀動(dòng)脈主干、左前降支近段、第一對(duì)角支、右側(cè)冠狀動(dòng)脈近中段鈣化斑塊相應(yīng)管腔輕度狹窄，建議DSA檢查。患者自述無(wú)胸痛、胸悶、心悸，心內(nèi)科會(huì)診：暫不行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，繼續(xù)藥物治療。入ICU 8 d后，即2019年4月17日，患者要求出院，囑院外繼續(xù)住院治療，定期復(fù)查。復(fù)查結(jié)果提示患者未遺留神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，繼續(xù)口服降脂、降糖、降壓藥物治療，也未再有胸痛發(fā)作。

2 討論

非ST段抬高型心肌梗死（non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）是急性冠脈綜合征的一種，主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓阻塞所致[5-6]，可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭，甚至猝死的可能。NSTEMI的發(fā)病率在逐年升高，發(fā)病年齡越來(lái)越年輕化，且相關(guān)心臟不良事件發(fā)生率逐年升高，且在心電圖上的ST段和T波無(wú)特異性變化[7]，臨床上常根據(jù)患者的癥狀和心電圖聯(lián)合心肌酶譜作為心肌梗死診斷的指標(biāo)，難發(fā)現(xiàn)隱匿性冠心病。其臨床治療難度較大，早期診斷與治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，為此必須進(jìn)一步提升冠心病臨床診斷水平。因此NSTEMI的早篩查、早診斷、早治療至關(guān)重要。

本例患者合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，為冠心病的高危人群[8]。但是術(shù)前未發(fā)現(xiàn)，也未進(jìn)行相應(yīng)的治療。該患者術(shù)前心電圖有ST改變，有研究提示心電圖有ST改變并患有糖尿病的中老年患者[9]，麻醉醫(yī)生要警惕隱匿性冠心病可能，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡量完善心臟超聲檢查、冠脈CTA檢查，甚至冠狀動(dòng)脈造影檢查。圍手術(shù)期要盡量維持心肌的氧供需平衡，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)[10]。圍手術(shù)期PETCO2監(jiān)測(cè)，能準(zhǔn)確、有效地預(yù)測(cè)心臟驟?；颊叩淖灾餮h(huán)恢復(fù)情況[11-12]，由此判斷心肺復(fù)蘇是否對(duì)心臟驟停患者起到作用。麻醉管理應(yīng)做到如下幾點(diǎn)：①麻醉前評(píng)估要詳細(xì)全面，重點(diǎn)評(píng)估患者目前心功能狀態(tài)以及活動(dòng)耐量；②麻醉前用藥要達(dá)到患者入室后，對(duì)周?chē)h(huán)境漠不關(guān)心，避免緊張焦慮的情緒；③麻醉誘導(dǎo)前，考慮到禁飲禁食，需補(bǔ)充適宜的液體量，避免嚴(yán)重容量不足引起血管迷走反射；④?chē)樽砥谕晟聘鞣N有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，避免麻醉過(guò)深，維持適宜的麻醉深度。

本例患者心肺腦復(fù)蘇過(guò)程非常困難，考慮不是一般的心臟驟停，術(shù)前應(yīng)該存在隱匿性冠心病的可能，術(shù)前完善的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)也有助于篩選出高?；颊遊13]，患者麻醉后心電圖未出現(xiàn)ST抬高典型的心肌梗死演變過(guò)程，開(kāi)始表現(xiàn)為血壓的下降，但麻醉后的患者一般會(huì)出現(xiàn)血壓下降，需要麻醉醫(yī)師綜合判斷低血壓的原因，常見(jiàn)原因是術(shù)前禁飲禁食導(dǎo)致的血容量不足以及麻醉藥物擴(kuò)張血管引起的相對(duì)性容量不足，一般的處理方式是補(bǔ)液治療，同時(shí)聯(lián)合血管活性藥物來(lái)提升血壓。對(duì)于這種可疑冠心病的患者，對(duì)其惡性心律失常、心肌缺血及心肌梗死的可能性未保持高度警惕，對(duì)于該類患者，除顫儀需提前備好且處于備用狀態(tài)。本例患者救治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)部分年輕醫(yī)生對(duì)于除顫儀的使用不熟悉，需要高年資老師進(jìn)行除顫；平時(shí)疏于心電圖學(xué)習(xí)，可能不能快速識(shí)別惡性心律失常[14]；面對(duì)突發(fā)的心臟驟停，過(guò)分緊張導(dǎo)致心理狀態(tài)及反應(yīng)能力欠佳?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：圍麻醉期尤其是從麻醉前訪視開(kāi)始，就要重視該類患者，重視術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)前溝通，避免患者緊張焦慮的情緒，給予有效、安全的麻醉前用藥；入手術(shù)間對(duì)所有患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及心電圖的變化，及時(shí)應(yīng)用各種血管活性藥物，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，及時(shí)的心肺腦復(fù)蘇以及有效的電除顫非常重要，術(shù)中經(jīng)食道超聲檢查對(duì)指導(dǎo)本例患者的搶救成功有十分重要的作用，任何時(shí)候都不能輕易放棄搶救，且本例患者未遺留腦部并發(fā)癥。冠心病高危人群需要進(jìn)一步進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖及冠狀動(dòng)脈造影檢查，造影檢查是金標(biāo)準(zhǔn)[15]，但冠狀動(dòng)脈造影作為有創(chuàng)檢查手段，具有局限性和創(chuàng)傷性，目前CT血管造影是冠心病診斷的重要手段，相對(duì)來(lái)說(shuō)具有無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)[16]，冠狀動(dòng)脈CT血管造影對(duì)冠心病的診斷敏感度與冠狀動(dòng)脈造影基本一致，早期病變?cè)\斷價(jià)值較高，所以完善的術(shù)前檢查有助于篩選高?；颊?，從而為患者安全提供保障。預(yù)防心絞痛發(fā)作是關(guān)鍵，嚴(yán)密的術(shù)前用藥，觀察患者入室的精神狀態(tài)，盡量避免氧供與氧耗失衡的發(fā)生，做好應(yīng)急預(yù)案，麻醉醫(yī)師必須熟練掌握心肺復(fù)蘇及電除顫的急救技能，思想上高度重視術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備，認(rèn)識(shí)到圍手術(shù)期心臟事件的可能。隱匿性冠心病患者同樣遵循冠心病患者的麻醉原則。