在皮膚性病學(xué)教學(xué)中加強(qiáng)中藥學(xué)教學(xué)的思考與體會

楊斌 丁成 王興峰 唐的木 吳芬 李愛萍

中藥歷史悠久，種類豐富，劑型靈活、多樣，治療皮膚性病具有簡、便、廉、驗的特色，深受人民群眾信賴[1]。對于常見皮膚性病，如膿皰瘡、帶狀皰疹、手足癬、濕疹、蕁麻疹、黃褐斑、痤瘡、等，中藥療效肯定；對病因未明的皮膚疾病，如銀屑病、紅斑狼瘡、天皰瘡、等，中藥治療能較好的緩解局部癥狀，改善生活質(zhì)量。此外，中藥化妝品及中藥護(hù)膚品亦具有一定的獨(dú)到之處。因此，中藥（含中成藥）在皮膚性病教學(xué)及臨床治療中占有重要地位，無論本科生、研究生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、進(jìn)修醫(yī)師、等教學(xué)大綱，均含有中藥治療皮膚性病的內(nèi)容及要求[2]。但在實際教學(xué)中，無論是老師還是學(xué)生、學(xué)員，常常對這部分內(nèi)容和要求重視不夠。本教研室在多年教學(xué)中，有意識的加強(qiáng)中藥學(xué)相關(guān)帶教，取得一定效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 目前中藥學(xué)在皮膚性病學(xué)教學(xué)中存在的問題

基礎(chǔ)教學(xué)方面，雖然大多數(shù)學(xué)?；蚪虒W(xué)醫(yī)院能夠開展皮膚性病學(xué)相關(guān)的中藥學(xué)教學(xué)，但常因為篇幅、學(xué)時等各種原因，只能簡要介紹，或片面強(qiáng)調(diào)中藥應(yīng)用、中藥治療，甚至跳過“中藥學(xué)”直接進(jìn)入“臨床中藥學(xué)”“中藥治療學(xué)”，呈現(xiàn)“速成式”培訓(xùn)，有些學(xué)校或教學(xué)醫(yī)院連這些“速成”的培訓(xùn)也被省略，以至于皮膚性病學(xué)相關(guān)的中藥理論基礎(chǔ)教學(xué)嚴(yán)重缺失。

臨床教學(xué)中，皮膚性病表現(xiàn)復(fù)雜，如癢分為風(fēng)癢、濕癢、熱癢、蟲癢等，蕁麻疹可表現(xiàn)為氣滯、氣虛等，銀屑病可表現(xiàn)為血熱、血瘀、血虛、血燥等，需結(jié)合具體患者、具體病情辨證，不當(dāng)一概而論，部分帶教老師沒有經(jīng)過系統(tǒng)的中醫(yī)中藥學(xué)習(xí)，缺乏系統(tǒng)的中醫(yī)理論指導(dǎo)，只是機(jī)械的了解具體藥品的適應(yīng)證、禁忌證，在教學(xué)中多從西醫(yī)角度出發(fā)，對中醫(yī)辨證重視不夠；皮膚性病科臨床常用中藥、中成藥數(shù)量繁多，有些藥物名稱不同，實為同類藥（如藿香正氣水、三金片均為祛濕劑），部分中藥、中成藥存在配伍禁忌（如使用清熱劑、解表劑時不宜使用滋補(bǔ)性中藥），這些不僅在教學(xué)中需要注意，在指導(dǎo)患者合理用藥，規(guī)范治療方面亦具有重要意義。

科研教學(xué)歷來多不被重視，常常由研究生獨(dú)自摸索，缺少引領(lǐng)與教學(xué)?；谥兴幍难芯客蝗缂兇獾幕瘜W(xué)合成藥那么受人認(rèn)同，所做實驗大多是粗提物或者有效部位，其具體的分子式、化學(xué)結(jié)構(gòu)不清楚，缺少量化指標(biāo)，在方法學(xué)方面亦缺少特色。

2 在皮膚性病學(xué)教學(xué)中加強(qiáng)中藥學(xué)教學(xué)

中藥治療不僅僅是臨床用藥選擇，其背后有一套完整的中醫(yī)理論，倘若完全跳過中醫(yī)基礎(chǔ)直接講解中藥治療，后期必然呈現(xiàn)一種“碎片化”的學(xué)習(xí)狀態(tài)，因此，無論是理論教學(xué)階段還是臨床教學(xué)階段，無論是本科生、研究生，還是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員、進(jìn)修醫(yī)師，都應(yīng)首先加強(qiáng)中醫(yī)中藥基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)[3]。同時，強(qiáng)調(diào)整體觀念，關(guān)注環(huán)境、情志、飲食及其對疾病、用藥的影響。

2.1 理論教學(xué)

在理論教學(xué)階段、尤其是本科生臨床前授課階段，應(yīng)結(jié)合現(xiàn)行教材及教學(xué)大綱，在總論部分對中醫(yī)皮膚病學(xué)基礎(chǔ)予以適當(dāng)介紹，如六淫致病、升降失常等中醫(yī)病因、病機(jī)理論；補(bǔ)充中藥基本理論，如四氣、五味、升降浮沉、歸經(jīng)，以及中藥炮制、中藥的劑型與選擇、七情配伍、君臣佐使、“十八反”“十九畏”等，并介紹爐甘石、土槿皮、薄荷、魚石脂、等皮膚科常用中藥、中成藥的性能主治、使用與配伍注意事項[4]。

各論部分結(jié)合具體疾病的臨床表現(xiàn)，講解中醫(yī)辨證、中藥治療。大部分學(xué)生畢竟不是中醫(yī)專業(yè)，但好在皮膚性病學(xué)有其直觀性強(qiáng)的特點，可結(jié)合圖片，有針對性的講解癥狀辨證、臟腑辨證、氣血辨證、等，如肝經(jīng)濕熱表現(xiàn)為紅斑、水皰、糜爛、滲液，氣滯、血瘀表現(xiàn)為斑塊、腫脹、針刺樣疼，結(jié)合具體病例治療前后的皮損圖片對比，展示中藥治療的獨(dú)特療效，喚起學(xué)生對中藥學(xué)的興趣。此階段仍以中藥藥性、藥理等基本理論為主，不過分強(qiáng)調(diào)臨床用藥選擇及治療經(jīng)驗。

利用大學(xué)生易于接受新事物的特點，開展慕課、翻轉(zhuǎn)課堂、等多種形式的教學(xué)活動[5]，錄制10～15 min的教學(xué)視頻，在視頻中還可以更靈活的加入中醫(yī)外治、中藥封包、藥浴、等臨床教學(xué)內(nèi)容，將視頻上傳至學(xué)校教學(xué)平臺，做為自學(xué)材料及傳統(tǒng)課堂教學(xué)的補(bǔ)充，學(xué)生可自由安排時間，自主學(xué)習(xí)[6]。在課堂測試、期末考試中，適當(dāng)加入中藥學(xué)相關(guān)題目。鼓勵有興趣、有余力的學(xué)生旁聽、選修中醫(yī)學(xué)、中藥學(xué)相關(guān)課程。

2.2 臨床教學(xué)

臨床教學(xué)包括本科生臨床實習(xí)、專業(yè)型研究生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、進(jìn)修生、繼續(xù)教育、等多個階段，各階段的側(cè)重點略有不同[7]。

本科生臨床實習(xí)階段仍以學(xué)習(xí)知識為主，教學(xué)大綱及教材要求掌握或了解常見病、多發(fā)病的中藥治療，如單純皰疹、疣、蕁麻疹、濕疹、硬皮病、白癜風(fēng)、等。在臨床教學(xué)中，結(jié)合具體病例，講解清熱解毒、散風(fēng)平肝、散結(jié)（疣的治療），通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、溫補(bǔ)脾腎（硬皮病的治療），但需要提醒學(xué)生注意，西醫(yī)診斷之后，需根據(jù)患者具體病情進(jìn)行中醫(yī)辨證，不能一概而論，如疣的治療雖均強(qiáng)調(diào)活血解毒，但初發(fā)、早期、淡色的疣，伴舌質(zhì)紅苔黃、脈數(shù)，為中醫(yī)風(fēng)熱毒蘊(yùn)證，需祛風(fēng)清熱、軟堅散結(jié)；皮損持續(xù)時間較長、顏色較深、質(zhì)硬的疣，伴舌質(zhì)淡苔白、脈弦，為中醫(yī)氣滯血瘀證，需行氣散結(jié)；疣發(fā)生部位不同，其用藥亦有差別，發(fā)生于面部的疣多加風(fēng)藥，發(fā)生于手背的疣可加桑枝[8]。大綱及教材內(nèi)容通常較為概括，在臨床教學(xué)中將其展開、細(xì)化，強(qiáng)調(diào)課本知識的實際應(yīng)用，突出常見病、多發(fā)病，熟悉皮膚性病學(xué)常用中藥、中成藥的用法，同時，結(jié)合科室特點及專科特點，適當(dāng)拓展學(xué)習(xí)常用外用中藥劑型，如線劑、錠劑、條劑、等。

住院培訓(xùn)生、臨床型研究生、進(jìn)修生的教學(xué)強(qiáng)調(diào)面向臨床，參與臨床實際工作，其教學(xué)難度逐步加深，由簡單的辨識典型癥狀、皮損，過渡到能夠結(jié)合患者的具體情況進(jìn)行臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)與皮膚之間的綜合分析，鑒別異病同證與同病異證，從更深層次理解“證”與“病”的關(guān)系（舍病從證、舍證從病、無病從證、無證從?。⑦M(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合分析，如西醫(yī)診斷為帶狀皰疹，中醫(yī)辨證為肝膽濕熱時應(yīng)清利濕熱、脾虛濕蘊(yùn)時應(yīng)健脾利濕、氣滯血瘀時應(yīng)活血化瘀，熟練掌握皮膚性病學(xué)常用中藥、中成藥在具體辨證時的應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)落實到具體患者的規(guī)范化、個體化治療，逐步過渡到能夠獨(dú)立、準(zhǔn)確地處理常見皮膚性病[9]。指導(dǎo)住院培訓(xùn)生、臨床型研究生、進(jìn)修生閱讀臨床指南及專業(yè)文獻(xiàn)[10]，并適當(dāng)開展中藥、尤其是外用中藥的操作技能培訓(xùn)。

利用學(xué)會、年會、專題講座、舉辦繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班等形式，多途徑面向不同層次的學(xué)員開展中藥治療皮膚性病的教學(xué)。

2.3 科研教學(xué)

科研教學(xué)主要面向?qū)W術(shù)型研究生，是“短板”所在，亟待加強(qiáng)。可基于臨床實踐，從多角度開展皮膚性病學(xué)相關(guān)的中藥科研教學(xué)，從選題、開題、實驗進(jìn)展、中期報告、等多個環(huán)節(jié)加強(qiáng)對研究生的指導(dǎo)。

片面強(qiáng)調(diào)中藥有效化學(xué)成分的提取、分離與結(jié)構(gòu)鑒定，在注重科學(xué)性的同時也在很大程度上失去了中藥特色與臨床特色?？闪⒆銓？铺攸c、結(jié)合臨床患者，開展中藥與皮膚性病相互關(guān)系的研究[11]，如中藥對患者的影響、中藥的體內(nèi)過程、生物轉(zhuǎn)化、代謝、外用中藥的經(jīng)皮吸收、等，研究中藥與表皮定植菌、腸道菌群、肝臟、基因、表觀遺傳學(xué)、環(huán)境的相互作用，尋找特異菌、特異酶、特異基因、特異表觀遺傳學(xué)變化、代謝的中間體、代謝終產(chǎn)物，及其參與機(jī)體反應(yīng)的內(nèi)在過程。適當(dāng)開展與皮膚性病治療密切相關(guān)的中藥、尤其是外用中藥的制作工藝和功能研究[12]，如中藥炮制過程中的化學(xué)變化、各種炮制方法的差異、炮制工藝的改進(jìn)、中藥鑒定技術(shù)的改進(jìn)等，在研究中要有定量指標(biāo)、評價指標(biāo)，提高方法學(xué)水平，采用多種方法驗證同一個結(jié)論，并證明其機(jī)制[13]。

此外，臨床型研究生也應(yīng)結(jié)合科室特色，有針對性的開展臨床研究、臨床療效觀察，結(jié)合文獻(xiàn)及中醫(yī)辨證[14]，研究中藥治療皮膚性病的新領(lǐng)域，擴(kuò)展新的適應(yīng)證，注重對照組的設(shè)立與數(shù)據(jù)分析，將臨床研究、流行病學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)三者有機(jī)結(jié)合，并逐步從臨床療效觀察深入到機(jī)制研究[15]。

3 教學(xué)效果及小結(jié)

通過在本科生、研究生、住院培訓(xùn)學(xué)員、進(jìn)修醫(yī)師、等各個層級教學(xué)中有意識的、有針對性的加強(qiáng)中藥學(xué)教學(xué)，取得了良好的教學(xué)效果：第一，達(dá)到教學(xué)大綱的培養(yǎng)要求，如前所述，無論是本科生、研究生、住院培訓(xùn)生、進(jìn)修生，其教學(xué)大綱、培養(yǎng)計劃中均含有中藥治療皮膚性病的內(nèi)容和要求，通過有意識的、有針對性的加強(qiáng)中藥學(xué)教學(xué)，使本科生能夠了解皮膚性病領(lǐng)域常用中藥，研究生及住院住培生能夠掌握常用中藥在皮膚性病科的應(yīng)用，進(jìn)一步的，掌握常見病、多發(fā)病的中醫(yī)辨證，實現(xiàn)個體化治療；第二，拓寬了學(xué)生、學(xué)員的思路，無論臨床還是科研，中醫(yī)思維都是很大的補(bǔ)充，西醫(yī)相同診斷下的中醫(yī)辨證、具體問題具體分析、整體觀念、聯(lián)系的觀點、運(yùn)動變化的觀點、等等，從而使學(xué)生、學(xué)員可以從更多的角度去認(rèn)識和思索臨床與科研[16]；第三，貼近臨床實際，學(xué)生、學(xué)員無論將來是否從事皮膚性病科工作，只要其參與臨床，都將接觸到大量中成藥，甚至中藥，加強(qiáng)中藥學(xué)教學(xué)，有利于促進(jìn)從學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，亦有利于其他臨床科室的學(xué)習(xí)；第四，在一定程度上強(qiáng)化了中醫(yī)學(xué)、中藥學(xué)基礎(chǔ)知識，為今后的進(jìn)一步學(xué)習(xí)深造打下了基礎(chǔ)。此外，加強(qiáng)中藥教學(xué)亦具有傳承傳統(tǒng)文化、辨別真?zhèn)涡畔?、指?dǎo)患者合理用藥、規(guī)范治療的重要意義。因此，有必要在皮膚性病學(xué)教學(xué)中加強(qiáng)中藥學(xué)教學(xué)。