兒童肝移植患者術(shù)后感染病原菌的分布以及耐藥情況

劉淼 王策 穆紅

1天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院（天津 300192）；2天津市第一中心醫(yī)院檢驗科（天津 300192）

隨著我國肝移植外科技術(shù)的成熟與進(jìn)步、肝移植圍手術(shù)期管理水平的提高、免疫抑制劑等方面的發(fā)展，兒童肝移植技術(shù)在我國發(fā)展迅速。兒童肝移植受者的原發(fā)病不同于成年人，主要是各種急慢性終末期肝病和遺傳代謝性疾病，如兒童膽道閉鎖和朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥等［1］。然而在肝移植術(shù)后監(jiān)護(hù)階段，由于患兒年齡較小、接受腹部大手術(shù)、各種侵入性治療、術(shù)前低營養(yǎng)狀態(tài)、術(shù)后免疫抑制劑的使用以及其他因素，增加了患兒侵襲性感染的風(fēng)險［2］。肝移植術(shù)后感染是影響移植物存活率以及受者生存率的主要因素之一［3-4］。有研究顯示，接受肝移植的患兒約50%在早期階段發(fā)生細(xì)菌感染［5］。本研究回顧性分析天津市第一中心醫(yī)院肝移植病房收治的肝移植患兒術(shù)后感染情況，以期了解兒童肝移植手術(shù)后細(xì)菌感染的分布情況以及耐藥性，為兒童肝移植術(shù)后臨床合理選擇抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象 本研究共納入天津市第一中心醫(yī)院肝移植病房2019-2021年收治的0～14周歲的肝移植患兒917例，其中男451例，女466例；臨床送檢標(biāo)本4 476份，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》以無菌手續(xù)采集后，運送至臨床微生物室，注意運送過程中不同細(xì)菌按不同溫度要求送檢；標(biāo)本來源包括膽道、切口，引流管，血液、腹腔和泌尿道等，同一患者相同部位多次分離株不重復(fù)計入研究。從實驗室信息系統(tǒng)提取分離患者相關(guān)臨床資料。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核同意（批件號：2020N080KY）。

1.2 細(xì)菌的培養(yǎng)與鑒定 送檢標(biāo)本按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》要求檢驗操作。采用Vitek-2 compact全自動微生物分析系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）和BACT/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀（法國生物梅里埃公司）進(jìn)行菌株培養(yǎng)與鑒定。

1.3 藥敏試驗 藥敏試驗在自動化藥敏測定系統(tǒng)Vitek-2 compact及配套的藥敏卡上進(jìn)行，采用紙片擴散法（Kirby-Bauer，KB）進(jìn)行復(fù)核，對于少見耐藥或罕見耐藥表型或矛盾耐藥表型采用E-test條或微量肉湯稀釋法復(fù)檢。藥敏試驗結(jié)果采用美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）推薦的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，對分析結(jié)果進(jìn)行判斷，分為耐藥、中介與敏感。

1.4 質(zhì)控菌株 革蘭氏陰性菌藥敏卡質(zhì)控菌株：ATCC700603、ATCC25922、ATCC27853、ATCC35218；革蘭氏陽性菌藥敏卡質(zhì)控菌株：ATCC29212、ATCC29213；細(xì)菌鑒定卡質(zhì)控菌株：ATCC700323、ATCC17666、ATCC700327、ATCC750、ATCC14053。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，計數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的標(biāo)本來源和構(gòu)成比 2019-2021年天津市第一中心醫(yī)院肝移植病房共送檢917例患兒標(biāo)本，陽性553例，陰性364例，陽性率60.3%；共送檢標(biāo)本4 476份，分離出1 220株病原菌，陽性率27.3%，主要分離自血液（45.1%），腹水（30.4%）以及膽汁（9.6%）分泌物。其中革蘭氏陽性菌633株占51.9%，以腸球菌、葡萄球菌為主；革蘭氏陰性菌527株占43.2%，以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為主；真菌及其他病原菌60株占4.9%。見表1。

表1 肝移植患兒術(shù)后感染病原菌的分布及構(gòu)成比Tab.1 Distribution and constituent ratio of pathogenic bacteria after liver transplantation in children

2.2 主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥情況

2.2.1 主要革蘭氏陽性菌的耐藥情況 屎腸球菌對克林霉素、青霉素、氨芐西林耐藥率較高，耐藥率達(dá)到90%以上；糞腸球菌對克林霉素的耐藥率達(dá)到100%；金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率較高，耐藥率為84.6%；表皮葡萄套球菌對青霉素、苯唑西林的耐藥率最高，耐藥率達(dá)到80%以上。見表2。

表2 主要革蘭氏陽性菌的耐藥情況Tab.2 Drug resistance of major Gram-positive bacteria

2.2.2 主要革蘭氏陰性菌的耐藥情況 肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對頭孢呋辛、頭孢曲松的耐藥率較高，耐藥率達(dá)到80%以上；銅綠假單胞菌對復(fù)方新諾明、替加環(huán)素耐藥率達(dá)到90%以上；鮑曼不動桿菌復(fù)合菌對氨曲南的耐藥率為97.4%。見表3。

表3 主要革蘭氏陰性菌的耐藥情況Tab.3 Drug resistance of major Gram-negative bacteria

2.3 2019-2021年主要革蘭氏陽性菌檢出率和耐藥率的變化

2.3.1 比較2019-2021年革蘭氏陽性菌檢出率變化 糞腸球菌的檢出率逐年上升，2021年最高達(dá)到8.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；表皮葡萄球菌的檢出率逐年下降，2021年最低達(dá)到7.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2020年屎腸球菌和金黃色葡萄球菌的檢出率最高，在2021年有所下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2019-2021年革蘭氏陽性病原菌檢出率Tab.4 The detection rate of Gram-positive pathogens from 2019 to 2021 例（%）

2.3.2 比較2019-2021年革蘭氏陽性菌耐藥率的變化 2021年屎腸球菌對青霉素和氨芐西林的耐藥率較2019年和2020年有所下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.548，9.364，P＜ 0.05）；2019年和2020年未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺耐藥的屎腸球菌，但在2021年耐藥率達(dá)到14.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.649，P＜0.05）。2020年糞腸球菌對左氧氟沙星和紅霉素的耐藥率最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=27.207，6.285，P＜0.05）。金黃色葡萄球菌對青霉素的耐藥率總體增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.727，P＜0.05）。表皮葡萄球菌對青霉素、苯唑西林、紅霉素、克林霉素、復(fù)方新諾明和左氧氟沙星的耐藥性變化比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 2019-2021年革蘭氏陽性菌對常用抗生素的耐藥率比較Tab.5 Comparison of resistance rates of Gram-positive bacteria to commonly used antibiotics from 2019 to 2021

2.4 2019-2021年主要革蘭氏陰性菌檢出率和耐藥率的變化

2.4.1 比較2019-2021年革蘭氏陰性菌檢出率變化 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌復(fù)合菌檢出率逐年上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；肺炎克雷伯菌的檢出率總體下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2021年大腸埃希菌的檢出率最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 2019-2021年革蘭氏陰性病原菌分布Tab.6 The detection rate of Gram-negative pathogens from 2019 to 2021例（%）

2.4.2 比較2019-2021年革蘭氏陰性菌耐藥率的變化 肺炎克雷伯菌對復(fù)方新諾明的耐藥率逐年增加，2021年最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.894，P＜0.05）；對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢吡肟的耐藥率在2020年最低，2021年再次升高，且高于2019年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.229，10.851，8.719，10.851，6.756，7.751，均P＜ 0.05）。大腸埃希菌對左氧氟沙星、頭孢呋辛、頭孢曲松和頭孢吡肟的耐藥率總體有所增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.446，9.324，9.324，6.995，均P＜ 0.05）；2021年大腸埃希菌對阿莫西林/克拉維酸、頭孢他啶、亞胺培南和阿米卡星的耐藥率最低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.141，11.718，8.385，16.585，均P＜ 0.05）。銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦、氨曲南和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率總體增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.359，16.553，12.325，均P＜ 0.05），2020年銅綠假單胞菌對替卡西林/克拉維酸和左氧氟沙星的耐藥率較2019年有所下降，但在2021年達(dá)到最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.776，7.373，P＜0.05）。鮑曼不動桿菌復(fù)合菌對替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶等抗菌藥物的耐藥性變化比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表7。

表7 2019-2021年革蘭氏陰性菌對常用抗生素的耐藥率比較Tab.7 Comparison of resistance rates of Gram-negative bacteria to commonly used antibiotics from 2019 to 2021

3 討論

近年來，隨著我國外科技術(shù)的逐漸成熟，兒童肝移植在我國發(fā)展迅速，一些經(jīng)驗豐富的移植中心，兒童肝移植術(shù)后生存率已達(dá)到國際先進(jìn)水平。國外有關(guān)研究顯示，兒童肝移植術(shù)后10年以上生存期約為70%［6］。國內(nèi)報道顯示，在有經(jīng)驗的肝移植中心，術(shù)后5年生存率達(dá)到90%［7］。然而，術(shù)后感染仍是影響移植物存活率及受者生存率的主要原因［8］。兒童肝移植術(shù)后感染發(fā)生率高，發(fā)生時間早，且有多部位，多菌株混合感染的傾向。細(xì)菌是兒童肝移植術(shù)后感染的主要病原菌，感染部位多見于腹腔、血液、膽管、下呼吸道等，常見的致病菌為銅綠假單胞菌、屎腸球菌、大腸埃希菌等［9］。目前，國內(nèi)關(guān)于兒童肝移植術(shù)后感染的研究尚不多。本研究對917例肝移植患兒臨床資料研究顯示，術(shù)后病原菌感染比例為60.3%（553/917），高于國內(nèi)報道兒童肝移植早期感染發(fā)生率［10-11］；與國外兒童肝移植術(shù)后感染發(fā)生率相仿［12-13］。此外，術(shù)后感染常累計多個部位，最常見于血流感染與腹腔感染，與國內(nèi)報道一致［14］。研究顯示兒童肝移植術(shù)后感染以革蘭氏陽性球菌為主，占51.9%，革蘭氏陰性菌占43.2%，真菌及其他病原菌占4.9%，與張錚錚等［10］報道不一致，但與中東和歐洲地區(qū)兒童肝移植術(shù)后感染病原菌統(tǒng)計數(shù)據(jù)相仿［15-16］?？赡芘c監(jiān)護(hù)情況及醫(yī)院感染病原體流行病學(xué)差異有關(guān)。

革蘭氏陽性菌主要以腸球菌，葡萄球菌為主，屎腸球菌和表皮葡萄球菌占比最高。其中屎腸球菌對克林霉素、青霉素和氨芐西林的耐藥性最高；除對克林霉素和紅霉素顯示較高耐藥外，糞腸球菌總體耐藥率較低。未發(fā)現(xiàn)對替考拉寧和萬古霉素耐藥的腸球菌。該結(jié)果與POULADFAR等［15］報道兒童肝移植術(shù)后感染耐萬古霉素腸球菌檢出占致病腸球菌80%以上結(jié)果不一致，與國內(nèi)相關(guān)報道［17］腸球菌的耐藥性相仿，提示國內(nèi)兒童肝移植腸球菌感染耐藥情況較國外低。腸球菌是一種廣泛分布于自然界的革蘭陽性球菌，是醫(yī)院感染重要的條件致病菌，本研究顯示腸球菌的檢出率總體上呈現(xiàn)上升趨勢，且在2021年發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺耐藥的腸球菌。利奈唑胺作為對腸球菌包括對萬古霉素耐藥的菌株具有較好抑制作用的抗菌藥物，耐藥菌株的出現(xiàn)提示臨床醫(yī)生用此類抗菌藥物治療腸球菌屬感染時仍應(yīng)慎重，盡量將其作為嚴(yán)重腸球菌感染時的最后一道防線，從而減少耐藥菌株的出現(xiàn)。表皮葡萄球菌是人體皮膚和黏膜上定居的正常菌群之一，屬于條件致病菌，但由于患兒自身免疫系統(tǒng)尚未建立完善，且肝移植手術(shù)需進(jìn)行侵入性操作，過程復(fù)雜，創(chuàng)口暴露時間長，接觸面較廣等因素造成患兒容易出現(xiàn)表皮葡萄球菌感染［18］。但本研究顯示表皮葡萄球菌檢出率逐年下降，且對青霉素、苯唑西林和紅霉素耐藥率較高。2021年金黃色葡萄球菌的檢出率較前兩年有所下降，但對青霉素耐藥率總體升高，這與SUN等［19］和劉敏雪等［20］的研究結(jié)果一致，提示發(fā)生該類病原菌感染時應(yīng)慎用此類藥物。均未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素耐藥的葡萄球菌。

革蘭氏陰性菌以腸桿菌科為主，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌復(fù)合菌檢出率逐年上升。由于銅綠假單胞菌毒力大，藥敏變化較快及易形成生物膜，因此對多種抗菌藥物天然耐藥［21］，因此兒童感染后可供選擇治療的藥物非常有限，并且近年來兒童感染銅綠假單胞菌的人數(shù)呈上升趨勢，因此耐藥率低、副作用小的抗菌藥物如頭孢哌酮/舒巴坦、氨曲南以及哌拉西林/他唑巴坦在兒童中應(yīng)用增多，導(dǎo)致其耐藥率逐年增加。肺炎克雷伯菌作為醫(yī)院感染的重要致病菌之一，臨床上主要采用氨基糖苷聯(lián)合頭孢菌素進(jìn)行治療。本研究顯示肺炎克雷伯菌對頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶和頭孢吡肟耐藥率均＞70%，且2019-2021年相比，耐藥率整體呈現(xiàn)上升趨勢，與文獻(xiàn)報道大體一致［22-23］。目前，替加環(huán)素對于肺炎克雷伯菌的耐藥率處于較低水平，因此一度被認(rèn)為是用于難以治療的肺炎克雷伯菌感染的最后手段［24］。大腸埃希菌是臨床分離較多，能引起人體各部位感染的最常見病原菌。從三年總的耐藥分析看，大腸埃希菌對頭孢呋辛、頭孢曲松和頭孢吡肟的耐藥率總體有所增加，這可能與第二、三代頭孢菌素在臨床廣泛使用有關(guān)；另外，研究顯示左氧氟沙星耐藥率也在逐年升高，因為喹諾酮類抗菌藥在尿液中濃度較高，常作為泌尿系統(tǒng)感染的一線抗菌藥，這可能是造成耐藥率上升的原因之一。

及時開展肝移植患兒的病原學(xué)監(jiān)測，了解細(xì)菌分布和耐藥趨勢，對合理選擇抗菌藥物，預(yù)防和控制耐藥菌株的產(chǎn)生，降低肝移植術(shù)后感染的發(fā)生至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示兒童肝移植術(shù)后病原菌感染的發(fā)生率較高，感染部位以血液和腹腔為主。其中腸球菌、葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌復(fù)合菌為常見致病菌。臨床上可選用萬古霉素和替考拉寧治療革蘭氏陽性球菌感染，選用替加環(huán)素治療肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌復(fù)合菌感染，選用阿米卡星和粘菌素治療銅綠假單胞菌感染。但是，本研究仍存在一些不足之處，由于資料的收據(jù)采用回顧性研究，獲得的術(shù)后感染流行病學(xué)資料相對比較局限，可能對統(tǒng)計結(jié)果造成偏倚?？傊狙芯客ㄟ^分析兒童肝移植術(shù)后感染常見的細(xì)菌分布及耐藥情況，為臨床防治術(shù)后感染，安全合理使用抗菌藥物提供了科學(xué)依據(jù)。