發(fā)際線切口內(nèi)鏡輔助下良性腮腺腫瘤切除術(shù)對(duì)術(shù)后免疫與應(yīng)激反應(yīng)的影響

王潔琪 鐘江龍 莊沛林 廖雋琨 周斌 范松

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔科（廣州 510120）

近年來，內(nèi)鏡手術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用，成為許多外科手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)和首選技術(shù)［1-9］。借助內(nèi)鏡放大的手術(shù)視野和良好的照明，外科醫(yī)生可更精細(xì)的辨別和分離解剖結(jié)構(gòu)［10］。腹腔鏡輔助下直腸切除［6，8］、胃切除［4］、結(jié)腸切除［11］、腹疝修補(bǔ)［2］，神經(jīng)外科［12］、頭頸區(qū)域的內(nèi)鏡輔助手術(shù)［1，3，13］等被認(rèn)為優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，因?yàn)槠浣档土私馄式Y(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中出血，減輕術(shù)后疼痛，減少炎癥反應(yīng)和術(shù)后應(yīng)激，且獲得更好的美觀效果。

傳統(tǒng)的腮腺良性腫瘤切除手術(shù)采用改良的布萊爾切口（s型耳前下頜下切口），術(shù)后瘢痕明顯，影響美觀［14］，而內(nèi)鏡輔助下腮腺腫瘤切除術(shù)術(shù)后疤痕短更隱蔽，術(shù)后美觀效果更好，日益受臨床醫(yī)生青睞［7，13，15］。

創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌和代謝功能的改變，引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，內(nèi)鏡手術(shù)一般被認(rèn)為可以減少手術(shù)創(chuàng)傷［16］。目前探討比較內(nèi)鏡手術(shù)與常規(guī)開放入路術(shù)后的炎癥反應(yīng)和免疫功能的研究眾多［10-11，16-20］，但關(guān)于內(nèi)鏡輔助下腮腺腫瘤手術(shù)對(duì)免疫反應(yīng)及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的研究鮮見，腮腺區(qū)域的內(nèi)鏡手術(shù)仍有爭(zhēng)議。因此，本研究的目的是評(píng)估內(nèi)鏡輔助下采用發(fā)際線切口的良性腮腺腫瘤切除術(shù)對(duì)術(shù)后免疫反應(yīng)和手術(shù)應(yīng)激的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔頜面外科收治的47例腮腺良性腫瘤患者，隨機(jī)分為內(nèi)鏡組和常規(guī)開放性手術(shù)組。內(nèi)鏡組納入25例患者，其中男14例，女11例，平均年齡51.8歲；常規(guī)組納入22例患者，其中男13例，女9例，平均年齡54.3歲。所有病例均經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢病理診斷為腮腺良性腫瘤。納入標(biāo)準(zhǔn)：位于腮腺淺葉的良性腫瘤，無放療史，既往無面癱；排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前超聲引導(dǎo)下針吸活檢結(jié)果為可疑惡性腮腺腫瘤、涎腺炎、復(fù)發(fā)腫瘤。所有患者都充分了解這兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，并同意手術(shù)。該手術(shù)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。所有手術(shù)均由同一名外科醫(yī)生完成。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行?；颊呷⊙雠P位，頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)。內(nèi)鏡組采用了發(fā)際線切口（圖1）。術(shù)前MRI或CT掃描評(píng)估腫瘤體積，切口長(zhǎng)度大于腫瘤的最大直徑約1 mm。在發(fā)際線后1 cm處的耳下頭皮切開，長(zhǎng)4.3～7.0 mm，分離皮瓣至暴露胸鎖乳突肌，然后在內(nèi)鏡（直徑4 mm，長(zhǎng)度30 cm；Stryker Endoscopy，美國(guó)）下解剖暴露腮腺淺層。為了給腫瘤解剖提供足夠的可視化空間，整個(gè)皮瓣被分離到超過腫瘤大小的程度。手術(shù)助手手持牽引器牽拉周圍軟組織以維持手術(shù)空間，術(shù)者應(yīng)用30°內(nèi)鏡解剖分離腫瘤，內(nèi)鏡可提供良好的放大視野和照明，有助于保護(hù)腫瘤包膜的完整性和面神經(jīng)分支的解剖。腫瘤切除后送冷凍切片活檢確認(rèn)腫瘤均為良性。最后，沖洗術(shù)區(qū)，徹底控制出血，然后放置引流裝置（圖2）。術(shù)后予以口服顛茄片，減少腮腺唾液分泌。術(shù)后7 d拆除縫線。常規(guī)組采用“S”型耳前和下頜下切口進(jìn)行開放式手術(shù)切除腮腺良性腫瘤。內(nèi)鏡組及常規(guī)組手術(shù)入路及切口范圍如圖3所示。

圖1 內(nèi)鏡入路手術(shù)切口設(shè)計(jì)和建立手術(shù)操作空間范圍Fig.1 The incision design and the potential establishment of a working space

圖2 縫合后放置引流裝置Fig.2 The incision was sutured with a closed suction drain

圖3 通過發(fā)際線切口（左）和傳統(tǒng)的“S”形耳前和下頜下切口（右）分離腮腺良性腫瘤示意圖Fig.3 Schematic illustration of the dissection of benign parotid tumors through a hairline incision（left）and a conventional“S”-shaped preauricular and submandibular incision（right）

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期及手術(shù)臨床預(yù)后 記錄及評(píng)價(jià)兩組患者圍手術(shù)期及術(shù)后臨床結(jié)果，包括腫瘤直徑、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、病理類型、隨訪時(shí)間、腫瘤復(fù)發(fā)情況。術(shù)后每24小時(shí)測(cè)量引流量，引流量＜20 mL/24 h后拔除引流管。采用視覺模擬評(píng)分（VAS）［1］對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)分，以及評(píng)估患者對(duì)術(shù)后切口外觀的滿意度。

1.3.2 術(shù)后免疫反應(yīng)及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng) 在4個(gè)不同的時(shí)間點(diǎn)采集外周血和血清。第一個(gè)樣本（T0）在麻醉后和手術(shù)開始前采集（基線）。第1組標(biāo)本（T1）、第2組標(biāo)本（T2）、第3組標(biāo)本（T3）分別于術(shù)后12、24、72 h采集。外周血通過4℃3 000 r/min離心10 min獲得血清，并檢測(cè)IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、TNF-α、C反應(yīng)蛋白（CRP）、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和生長(zhǎng)激素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各項(xiàng)參數(shù)作基本統(tǒng)計(jì)量描述，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，兩組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料兩組間采用χ2檢驗(yàn)。評(píng)價(jià)指標(biāo)組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 47例腮腺良性腫瘤患者中，25例接受內(nèi)鏡輔助下發(fā)際線切口腫瘤切除術(shù)，22例接受常規(guī)開放式手術(shù)?；颊叩幕€資料見表1。內(nèi)鏡組與常規(guī)組在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、美國(guó)麻醉學(xué)協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分、腫瘤直徑、病理類型、隨訪時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組具有可比性。

表1 患者基線資料Tab.1 Patients'baseline information 例（%）

2.2 手術(shù)相關(guān)臨床結(jié)果 圍手術(shù)期和術(shù)后的臨床結(jié)果見表2。兩組的切口長(zhǎng)度，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，術(shù)后疼痛評(píng)分及對(duì)美觀效果滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。內(nèi)鏡組切口長(zhǎng)度顯著短于常規(guī)組［（5.3 ± 0.6）cmvs.（9.8 ± 1.5）cm，P＜ 0.001］，內(nèi)鏡組術(shù)中出血量顯著低于常規(guī)組［（48.9±10.4）mLvs.（82.8± 29.3）mL，P=0.004］，內(nèi)鏡組患者對(duì)術(shù)后美容效果的滿意度高于常規(guī)組（P=0.027）。然而，內(nèi)鏡組術(shù)后引流量顯著高于常規(guī)組［（69.5±13.1）mLvs.（50.3 ± 9.7）mL，P=0.024］，且內(nèi)鏡組術(shù)后疼痛評(píng)分明顯高于常規(guī)組（P=0.039）。中位數(shù)隨訪時(shí)間內(nèi)鏡組34個(gè)月，常規(guī)組32個(gè)月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)。

表2 圍手術(shù)期及術(shù)后治療結(jié)果Tab.2 intra-operative and postoperative therapeutic outcomes ±s

表2 圍手術(shù)期及術(shù)后治療結(jié)果Tab.2 intra-operative and postoperative therapeutic outcomes ±s

切口長(zhǎng)度（cm）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流量（mL）引流放置時(shí)間（d）并發(fā)癥［例（%）］耳垂麻木暫時(shí)性面癱涎瘺皮下積液/血塊Frey's綜合征皮瓣壞死傷口感染術(shù)后疼痛評(píng)分（分）美觀滿意度評(píng)分（分）腫瘤復(fù)發(fā)（例）內(nèi)鏡組（n=25）5.3±0.6 78.4±25.6 48.9±10.4 69.5±13.1 3.4±0.4常規(guī)組（n=22）9.8±1.5 72.8±20.5 82.8±29.3 50.3±9.7 3.1±0.5 P值＜0.001 0.491 0.004 0.024 0.849 0.842 4（16）2（8）2（8）0（0）0（0）1（4）0（0）6.7±1.4 9.2±0.5 0 5（22.7）2（9）2（9）1（4.5）0（0）0（0）0（0）5.2±0.8 6.6±1.5 0 0.039 0.027

2.3 術(shù)后免疫反應(yīng) 根據(jù)研究方法設(shè)計(jì)的采集血液樣本的總次數(shù)和每個(gè)患者在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)均測(cè)量9個(gè)細(xì)胞因子和激素，47例患者共應(yīng)產(chǎn)生1 692個(gè)值。其中有12/1 692（0.7%）的樣本數(shù)值缺失，缺失主要原因是時(shí)間延遲和樣品制備不當(dāng)。兩組在四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的細(xì)胞因子的平均值和范圍如表3所示。

表3 兩組患者術(shù)后免疫反應(yīng)及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)Tab.3 Postoperative immune response and surgical stress M（P25，P75）

術(shù)后T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)內(nèi)鏡組IL-6、CRP濃度明顯高于常規(guī)組（P＜0.05），而早期（T1、T2）內(nèi)鏡組IL-10濃度高于常規(guī)組（P＜0.05），T3時(shí)間點(diǎn)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。IL-8，IL-1β和TNF-α兩組間在所有時(shí)間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 手術(shù)應(yīng)激反應(yīng) 內(nèi)鏡組皮質(zhì)醇在T1和T2時(shí)明顯高于常規(guī)組（P＜0.05），T3時(shí)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。內(nèi)鏡組與常規(guī)組之間ACTH和生長(zhǎng)激素水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)影響術(shù)后免疫反應(yīng)的程度和持續(xù)時(shí)間，手術(shù)應(yīng)激和免疫損傷可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，如發(fā)熱、疼痛、感染和血栓等并發(fā)癥，甚至惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移［7，10，21］。手術(shù)創(chuàng)傷同時(shí)也激活幾乎所有免疫系統(tǒng)成分［21］，激素如促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和皮質(zhì)醇，細(xì)胞因子如IL-1β、IL-2、IL-6、IL-8、IL-12和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等在創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)的激活和維持中起著重要作用［21-22］。目前關(guān)于內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和免疫反應(yīng)的研究眾多，內(nèi)鏡應(yīng)用于腹部手術(shù)［11，16，18］、口腔鱗癌的選擇性頸淋巴清掃術(shù)［10］均能有效抑制術(shù)后炎癥因子的釋放，減輕手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激，手術(shù)效果兼具美觀與微創(chuàng)。目前關(guān)于良性腮腺腫瘤內(nèi)鏡手術(shù)后的免疫反應(yīng)和手術(shù)應(yīng)激的報(bào)道較少。本研究比較了內(nèi)鏡輔助下發(fā)際線切口良性腮腺腫瘤切除術(shù)與常規(guī)開放手術(shù)對(duì)臨床結(jié)果、免疫反應(yīng)和手術(shù)應(yīng)激的影響。

本研究結(jié)果提示，內(nèi)鏡組患者因瘢痕更短、更隱蔽，對(duì)美容效果的滿意度明顯高于常規(guī)組。頭皮發(fā)際線入路切除良性腮腺腫瘤具有良好美容效果、較低的面癱Frey's綜合征發(fā)生率以及保留腮腺分泌功能等優(yōu)點(diǎn)［23］。發(fā)際線切口被頭發(fā)和耳廓所隱藏，即使是在有瘢痕增生情況下也幾乎看不見。但本研究結(jié)果顯示內(nèi)鏡組術(shù)后引流量更大，疼痛評(píng)分高于常規(guī)組，術(shù)后IL-6、IL-10、CRP和皮質(zhì)醇濃度也明顯高于常規(guī)組，這些結(jié)果提示內(nèi)鏡下腮腺手術(shù)可能創(chuàng)傷更大，引發(fā)更強(qiáng)的炎癥反應(yīng)。內(nèi)鏡手術(shù)更適用于存在可手術(shù)操作天然腔隙的區(qū)域。然而，腮腺區(qū)域幾乎不存在任何天然腔隙，通過發(fā)際線入路進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)的首要步驟是通過頭皮入路將皮瓣從腮腺淺表面分離，在腮腺后部和胸鎖乳突肌之間進(jìn)行了剝離，從而形成手術(shù)工作空間。此外，在耳后頭皮作發(fā)際線切口，從切口到腫瘤剝離的距離較長(zhǎng)，需通過解剖、切除和牽拉更多的軟組織以獲得足夠的手術(shù)空間，可能會(huì)對(duì)軟組織、血管和神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生更多的刺激。較大的手術(shù)切口和組織分離可能是內(nèi)鏡組術(shù)后疼痛和引流明顯增加的原因。在本研究中，內(nèi)鏡組術(shù)中出血量小于常規(guī)組，這可能與內(nèi)鏡手術(shù)切口較短以及超聲刀的應(yīng)用有直接關(guān)系。

手術(shù)創(chuàng)傷可增強(qiáng)促炎癥反應(yīng)［21］。在手術(shù)創(chuàng)傷和免疫損傷下，全身炎癥反應(yīng)被激活，釋放促炎細(xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子。白細(xì)胞介素-6（IL-6）由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞在手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激條件誘導(dǎo)下釋放，是目前被研究最多的具有促炎和抗炎能力的細(xì)胞因子［11，16，21］。TNF-α、IL-1β、IL-6和IL-8是參與創(chuàng)傷和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的主要促炎細(xì)胞因子，IL-10是一種抗炎白細(xì)胞介素，可減少促炎介質(zhì)的合成［22］。CRP是一種非特異性急性期蛋白，由肝臟在創(chuàng)傷和感染后產(chǎn)生［11］。皮質(zhì)醇、ACTH和生長(zhǎng)激素與手術(shù)應(yīng)激相關(guān)。本研究結(jié)果提示，在內(nèi)鏡手術(shù)和開放式手術(shù)后皆有促炎細(xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子釋放，但內(nèi)鏡組血清IL-6和CRP濃度在術(shù)后所有時(shí)間點(diǎn)均較高。血清IL-6和CRP的結(jié)果在不同的研究中有所不同。腹腔鏡和開放式胰十二指腸切除術(shù)中CRP水平相當(dāng)，而腹腔鏡手術(shù)后IL-6水平較高［20］。內(nèi)鏡下全直腸系膜切除術(shù)［16］，結(jié)腸癌手術(shù)［11］，口腔鱗癌選擇性頸部淋巴清掃術(shù)［10］術(shù)后IL-6和CRP的血清濃度低于開放手術(shù)，這與我們的結(jié)果不一致。IL-6被認(rèn)為是炎癥和術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度的指標(biāo)［19-21］，CRP與組織損傷程度相關(guān)［10，24］。此外，在內(nèi)鏡手術(shù)后 12 h和24 h檢測(cè)到較高水平的IL-10，這種差異在術(shù)后72 h內(nèi)逐漸縮小。本研究中血清IL-6、IL-10和CRP水平的比較可能表明，采用發(fā)際線切口的內(nèi)鏡輔助下腮腺良性腫瘤切除術(shù)可能誘發(fā)更多的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)。

炎癥細(xì)胞因子和下丘腦-垂體-腎上腺軸之間復(fù)雜的相互作用仍然不是很明確，這些系統(tǒng)的同時(shí)激活可使機(jī)體在手術(shù)創(chuàng)傷后恢復(fù)內(nèi)穩(wěn)態(tài)［10，25］。在本研究中，內(nèi)鏡組的皮質(zhì)醇水平在術(shù)后12 h或24 h明顯高于開放組，在術(shù)后72 h出現(xiàn)與常規(guī)組相似的變化。皮質(zhì)醇和生長(zhǎng)激素由垂體對(duì)外界刺激的反應(yīng)而分泌［9］，這一結(jié)果提示內(nèi)鏡手術(shù)可能比常規(guī)開放手術(shù)術(shù)后有更波動(dòng)的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。此外，ACTH通常與大手術(shù)后的高皮質(zhì)醇水平相關(guān)，但在本研究中，內(nèi)鏡組和常規(guī)組ACTH和生長(zhǎng)激素水平?jīng)]有顯著差異。這與VEENHOF［16］等研究結(jié)果相似，認(rèn)為術(shù)后護(hù)理方式會(huì)引起ACTH不同的波動(dòng)，而非手術(shù)術(shù)式。

本研究存在一定的局限性，樣本量和隨訪時(shí)間有限，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定的偏差，在進(jìn)一步研究應(yīng)納入更大的樣本量和更長(zhǎng)的隨訪期。

綜上所述，內(nèi)鏡輔助下發(fā)際線切口良性腮腺腫瘤切除術(shù)比開放式手術(shù)獲得更好的美容效果，但手術(shù)創(chuàng)傷更大，引起更劇烈的術(shù)后免疫反應(yīng)和手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。