邱健主任升降散論治外感熱病的臨證經(jīng)驗(yàn)

李連勇 邱健 許賦瑜

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福鼎醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科一區(qū)，福建 福鼎 355200）

邱健主任醫(yī)師從事中醫(yī)臨床37 年，運(yùn)用升降散論治外感熱病有獨(dú)到的見(jiàn)解，筆者有幸跟師臨診學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將邱健主任運(yùn)用名方升降散論治外感熱病的臨證經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

1 升降散的源流

升降散是臨床醫(yī)家所推崇治療郁熱的名方，又名“內(nèi)府仙方”“太極丸”“賠賑散”“溫證解毒散”，其首載于明代醫(yī)家龔?fù)①t《萬(wàn)病回春·卷之二·瘟疫》有“內(nèi)府仙方”一首：“僵蠶二兩，姜黃、蟬蛻各二錢半，大黃四兩，姜汁打糊為丸，重一錢一枚。治腫項(xiàng)大頭病、蛤蟆病。大人服一丸，小兒減半，蜜水調(diào)服，立愈”[1]。清代葉霖所著《增訂傷暑全書(shū)·卷下增補(bǔ)方類》中也有收錄[2]。清代楊栗山醫(yī)家在所著《傷寒瘟疫條辨·卷一·溫病大頭六證辨》中正式將其更名為升降散，并尊之為“溫病郁熱內(nèi)伏”十五方之總方，用治“表里三焦大熱”，并靈活加以化裁，另行創(chuàng)制14 方，用治各種溫?zé)岵∽C[3]。升降散經(jīng)歷了明代醫(yī)家龔?fù)①t、清代醫(yī)家楊栗山、近代醫(yī)家蒲輔周、當(dāng)代溫病大家趙紹琴及其學(xué)生國(guó)醫(yī)大師李士懋、河北省名中醫(yī)劉保和教授等眾多醫(yī)家創(chuàng)立、應(yīng)用、傳承和發(fā)展的過(guò)程，拓展了升降散的應(yīng)用范圍，使其廣泛應(yīng)用于多系統(tǒng)疾病[4-6]。

2 升降散的方解及現(xiàn)代藥理研究

升降散在選藥上十分精辟，楊栗山稱其“能辟一切拂郁之氣”，原方記錄有六味藥物，即僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃、黃酒、蜜[3]，后世醫(yī)家為求便捷、取速效，多以湯劑代散劑，又因黃酒有動(dòng)火生風(fēng)之弊，蜂蜜有壅滯氣機(jī)之弊，故去蜜和黃酒[7]，只用僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃四味藥，方中僵蠶味辛苦氣薄，故能祛風(fēng)除濕，清熱解郁，能辟一切怫郁之邪氣；蟬蛻氣寒、味咸且甘，能祛風(fēng)而勝濕，滌熱解毒；姜黃氣味辛苦，能行氣活血，解郁散結(jié)，消腫止痛；大黃苦寒，上下通行，逐邪解毒。僵蠶與蟬蛻相配，能清熱散火解毒，升陽(yáng)中之清陽(yáng)，姜黃與大黃相配，伐惡逐穢辟疫，降陰中之濁陰，集宣、清、下、和于一方，既能宣暢衛(wèi)、氣、營(yíng)、血，又能調(diào)理三焦之氣機(jī)，具有“升清降濁，開(kāi)三焦郁火”之功[8]。眾多現(xiàn)代藥理及實(shí)驗(yàn)研究提示，升降散主要有抗炎、抗病毒、抗驚厥、抗腫瘤、抗凝等作用，并對(duì)心、肝、脾、肺、腎多臟器及各個(gè)系統(tǒng)都有調(diào)節(jié)作用，方中四味藥物相互配合，增效減毒，其應(yīng)用范圍廣，涵蓋上中下三焦、心肝脾肺腎等多臟腑、內(nèi)外婦兒等多學(xué)科的疾病[9，10]。

3 邱健主任運(yùn)用升降散論治外感熱病的臨證經(jīng)驗(yàn)

外感熱病是指感受六淫之邪或溫?zé)嵋叨局畾舛l(fā)的以發(fā)熱為主證的一類外感病證總稱，是臨床常見(jiàn)病證之一，如新型冠狀病毒肺炎、傳染性非典型肺炎、甲型H1N1 流感及流行性感冒等均屬于外感熱病的范疇。外感熱病病因不外乎內(nèi)外因，內(nèi)因?yàn)檎龤獠蛔?，外因?yàn)楦惺茱L(fēng)熱毒邪，總的病機(jī)為正邪交爭(zhēng)，臨床上具體又可分為表里同病病機(jī)、六經(jīng)病機(jī)、衛(wèi)氣營(yíng)血病機(jī)、濕熱病機(jī)、毒邪病機(jī)等，治療主要分為辛涼解表、表里雙解、清氣涼營(yíng)、清熱化濕、宣暢氣機(jī)、清熱解毒、清熱涼血等方法，無(wú)論何種方法，總的來(lái)說(shuō)不離從衛(wèi)氣營(yíng)血這四個(gè)方面入手[11]。

邱師臨床治療外感熱病有自己獨(dú)特的見(jiàn)解，其認(rèn)為正如《醫(yī)學(xué)正傳·郁證》所云：“氣機(jī)調(diào)暢則百病不生，若一有怫郁，諸病生焉”[12]。外感熱病必然存在“郁熱”之病機(jī)，可單純因感受淫邪致郁，也可因現(xiàn)代人喜好辛辣、油膩之品或壓力大等導(dǎo)致體內(nèi)氣機(jī)不暢，內(nèi)生“郁熱”，并外合六淫之邪而發(fā)病，并貫穿于衛(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)階段，崇尚升降散治之，機(jī)制有四：透發(fā)郁熱，升清降濁；恢復(fù)氣機(jī)升降出入；調(diào)衛(wèi)氣營(yíng)血；和三焦；臨床遵循“辨病+辨證”原則，即基于“郁熱”病機(jī)以升降散為基礎(chǔ)方隨證加減，具體分為以下6 種證型。

3.1 衛(wèi)分熱毒證 證候：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咽痛口干，頭痛，咳嗽，舌淡紅或舌尖紅苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：解郁透熱，疏風(fēng)解毒。方藥：銀翹升降散加減。金銀花15 g，連翹12 g，蟬蛻10 g，炒僵蠶10 g，姜黃10 g，酒大黃8 g。加減：若渴甚者，加蘆根清熱生津；若咽痛者，加牛蒡子、金果欖清熱解毒利咽；若頭痛者，加蔓荊子、薄荷清熱利頭目；若咳者，可合桑菊飲加減。

3.2 邪犯少陽(yáng)證 證候：發(fā)熱惡寒或寒熱往來(lái)，口苦，咽干或痛，心煩喜嘔，胸脅滿悶，納差，目眩，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。治法：解郁透熱，和解少陽(yáng)。方藥：升降散合小柴胡湯加減。蟬蛻10 g，炒僵蠶10 g，姜黃10 g，酒大黃8 g，柴胡10 g，枯黃芩10 g，法半夏10 g，生甘草6 g。加減：正如張仲景言：“柴胡湯證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，因外感熱病表邪存在，故去黨參、生姜大棗，若胃氣和者，可去法半夏。若熱聚于胸而胸中煩悶者，加瓜蔞清熱理氣寬胸；熱渴者，加天花粉清熱生津。

3.3 肺熱壅盛證 證候：發(fā)熱，咳逆氣喘，甚則鼻煽，口渴，咽喉腫痛，舌紅苔薄黃，脈滑數(shù)。治法：解郁透熱，辛涼宣肺。方藥：升降散合麻杏石甘湯加減。蟬蛻10 g，炒僵蠶10 g，姜黃10 g，酒大黃8 g，生麻黃8 g，苦杏仁10 g，生石膏15 g，生甘草6 g。加減：若肺熱甚者，可重用、先煎石膏，或加桑白皮、枯黃芩清熱瀉肺平喘；若咳黃痰者，可加瓜蔞、貝母、桔梗清熱化痰。

3.4 陽(yáng)明熱盛證 證候：壯熱面赤，煩渴引飲，汗出，惡熱，咽喉腫痛，舌紅苔薄干，脈洪大。治法：解郁透熱，清熱生津。方藥：升降散合白虎湯加減。蟬蛻10 g，炒僵蠶10 g，姜黃10 g，酒大黃8 g，生石膏30 g，知母10 g，粳米10 g，生甘草6 g。加減：若伴大便秘結(jié)，腹痛等陽(yáng)明腑實(shí)之證，可合大承氣湯急下存陰；若渴甚者，可加天花粉、蘆根、麥冬清熱生津；伴抽搐者，加羚羊角、鉤藤清熱涼血熄風(fēng)。

3.5 營(yíng)血熱盛證 證候：身熱夜甚，神煩少寐，時(shí)有譫語(yǔ)，斑疹隱隱，咽干咽癢痛，舌降而干，脈細(xì)數(shù)。治法：解郁透熱，清營(yíng)解毒養(yǎng)陰。方藥：升降散合清營(yíng)湯加減。蟬蛻10 g，炒僵蠶10 g，姜黃10 g，酒大黃8 g，水牛角30 g，生地黃15 g，金銀花15 g，連翹12 g，玄參15 g，黃連6 g，竹葉10 g，丹參10 g，麥冬15 g。加減：清營(yíng)湯為熱入營(yíng)血之代表方劑，正如趙紹琴大師言：“入營(yíng)透熱轉(zhuǎn)氣，入血更要透熱轉(zhuǎn)氣”，結(jié)合升降散起到透熱轉(zhuǎn)機(jī)之功[13]。若神昏譫語(yǔ)重者，予安宮牛黃丸或紫雪丹清熱開(kāi)竅；若出現(xiàn)鼻衄、便血、尿血、皮下出血者，可合犀角地黃湯清熱涼血。

3.6 濕熱壅盛證 證候：發(fā)熱口渴，胸悶腹脹，肢酸倦怠，咽痛，小便短赤，大便黏滯，舌紅苔膩或干黃，脈滑數(shù)。治法：清熱化濕解毒，升清降濁。方藥：升降散合甘露消毒丹加減。蟬蛻10 g，炒僵蠶10 g，姜黃10 g，酒大黃8 g，滑石18 g，黃芩12 g，綿茵陳30 g，石菖蒲10 g，浙貝母10 g，通草10 g，藿香10 g，連翹12 g，白蔻仁5 g，薄荷6 g，射干10 g。加減：若黃疸明顯者，合茵陳蒿湯清熱利濕退黃；若咽痛甚者，加桔梗、板藍(lán)根、蒲公英清熱解毒利咽；若伴有小便淋漓疼痛者，加白茅根、小薊、側(cè)柏葉清熱涼血、利尿通淋。

邱師臨床運(yùn)用升降散為基礎(chǔ)方治療外感熱病遵循“辨病+辨證”原則，臨證尤注重以下幾點(diǎn)：（1）因勢(shì)利導(dǎo)：上焦郁熱者，以清透為主；中下焦郁熱者，以導(dǎo)下為主，若腑實(shí)者則用生大黃急下之，若腑氣尚通而有熱者，則用酒大黃導(dǎo)熱下行而去急下之功。（2）兼顧脾胃：若脾虛者，去大黃或酒大黃減量用之，或加砂仁、白豆蔻、陳皮溫中行氣之品，即取“中和”之意。（3）調(diào)理飲食：忌濃茶、煙酒及生冷、辛辣、油膩之品，宜清淡飲食。（4）顧護(hù)陰津：火郁之證，必然耗傷陰津，可視情況加用麥冬、蘆根、石斛、天花粉等清熱生津之品。

4 驗(yàn)案舉隅

馮某某，男，30 歲，發(fā)熱、咽痛3 d?；颊咂剿叵埠梦鼰?。3 d 前外感后出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)39.0 ℃，咽痛，當(dāng)?shù)卦\所服用“布洛芬”及抗生素后體溫下降，但反復(fù)升高，咽痛加劇而求診，刻下：發(fā)熱，咽部刀割樣疼痛，偶咳，頭昏，口干喜飲，納可，寐欠佳，小便黃，大便調(diào)。查體：T 37.6 ℃，神志清楚，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)?？诖郊t，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，咽充血。雙肺呼吸呼吸音清，未聞及干濕性啰音。輔助檢查：血常規(guī)+CRP：淋巴細(xì)胞百分比19.90%，單核細(xì)胞百分比11.30%，單核細(xì)胞數(shù)0.86×109/L，C 反應(yīng)蛋白61.53 mg/L。西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染；中醫(yī)診斷：外感熱?。ㄓ魺釆A風(fēng)）；治法：透發(fā)郁熱，疏風(fēng)清熱解毒，方擬銀翹升降散合一馬煎加味；處方：金銀花15 g，連翹12 g，炒僵蠶10 g，蟬蛻10 g，姜黃10 g，酒大黃8 g，一枝黃花15 g，馬鞭草30 g，淡豆豉10 g，蔓荊子10 g，日1 劑，水煎服，分早晚2 次溫服，共3劑。復(fù)診訴服藥第1 天晚上發(fā)熱、頭昏撤，3 劑后咽痛顯減，咳嗽未減，口干喜飲，納、寐、二便可。查體：T 36.5 ℃，神志清楚，舌紅苔薄黃、脈浮不數(shù)?？诖缴约t，雙扁桃體腫大消退，咽稍充血。故守銀翹升降散合桑菊飲原方4 劑后病愈。

按語(yǔ)：此案患者平素喜好吸煙，內(nèi)生熱邪郁結(jié)于里，外合風(fēng)熱毒邪而發(fā)為外感熱病，熱毒上犯咽喉，故咽痛；正邪相爭(zhēng)，故發(fā)熱；頭昏為風(fēng)熱上犯清竅所致；熱毒傷津，故口干喜飲；風(fēng)熱外邪開(kāi)泄腠理，故畏風(fēng)。舌紅苔薄黃脈浮數(shù)、口唇紅、雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大、咽充血均提示風(fēng)熱毒邪郁結(jié)于里。正如邱師所云，郁熱貫穿于外感熱病衛(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)階段，宜 “ 火郁而發(fā)之”，一診選用銀翹升降散既疏風(fēng)清熱解毒，又透發(fā)郁熱、升清降濁，而 “ 一馬煎” 為汪濟(jì)美大師治療流感經(jīng)驗(yàn)方，具有透邪清熱解毒之功，二診發(fā)熱撤，咽痛顯減，以咳嗽明顯，考慮郁熱仍未全解，故隨證治之，以銀翹升降散清透郁熱、升清降濁，合桑菊飲疏風(fēng)清熱、宣肺止咳，故獲顯效。

邱健主任臨床治療外感熱病有自己的獨(dú)特見(jiàn)解，認(rèn)為 “ 郁熱” 之病機(jī)貫穿于外感熱病衛(wèi)氣營(yíng)血各個(gè)階段，可單純因感受淫邪致郁，也可因內(nèi)生之郁熱外合六淫之邪而發(fā)病，崇尚升降散治以透發(fā)郁熱、升清降濁，和氣機(jī)，調(diào)衛(wèi)氣營(yíng)血，和三焦，臨床遵循 “ 辨病+辨證” 原則，以升降散為基礎(chǔ)方隨證加減，并注重因勢(shì)利導(dǎo)，兼顧脾胃，調(diào)理飲食，顧護(hù)陰津，臨床效果顯著。