中醫(yī)藥輔助治療兒童重癥肌無力的研究進展

周敏 袁雪晶

我國兒童重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）發(fā)病率較高，多見于2～3 歲兒童，其中眼肌型多發(fā)，西醫(yī)治療的效果顯著，但服藥時間長，副作用偏大，且目前仍有極少部分難治性MG 病例，其預后差，病死率高。近年來越來越多的臨床醫(yī)師選擇中西結合治療兒童MG，以期減少其西醫(yī)西藥的毒副作用或者在減藥階段起到輔助作用，達到縮短用藥時長及減少停藥反跳、耐藥等情況的發(fā)生。因此，文章對中西醫(yī)結合治療兒童MG 做一綜述，希望可以為廣大醫(yī)師對本病的治療起到一點啟發(fā)作用。

1 關于病名

重癥肌無力[1]是一種神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病，主要由乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴、補體共同參與，病情具有反復發(fā)作、晨清暮重的特點。臨床MG 患兒多以眼瞼下垂、四肢無力或萎縮、吞咽困難、呼吸困難等為主訴，近年來各大醫(yī)家根據(jù)其癥狀特征將其歸為“痿證”范疇。

2 臨床背景及西醫(yī)治療

我國兒童MG 發(fā)病人數(shù)[1-2]約占總發(fā)病人數(shù)的50%，其中25%左右的兒童可自行緩解，明顯高于國外文獻報道,以眼肌型為主，不排除發(fā)生全身轉化的可能，女童多發(fā)。兒童獨特的生理病理導致兒童MG 發(fā)生率高，同期患兒MG 的發(fā)病[2]較成人高，嚴重影響患兒身心健康。目前西醫(yī)主張兒童MG 治療以口服溴吡斯的明為主，根據(jù)患者藥后情況酌情添加激素及其他非激素類免疫抑制劑，必要時行血漿置換或胸腺切除術等。然而達到治療目的后藥物維持及停藥期間經(jīng)常伴發(fā)各種新問題。首先，長期服藥的副作用：長期口服激素[1，3]會抑制兒童生長發(fā)育，導致性早熟、矮身材、激素面容等，同時增加各種機會感染的風險，從而使癥狀加重或復發(fā)，且無法預防危象[4-5]；長期口服嗅吡斯的明[1]會導致惡心、腹痛、口臭等各種消化道問題，這些癥狀也會對兒童心理健康產生深遠的影響。其次，在停藥過程中，患兒癥情易反復,部分患兒存在藥物依賴。再次之，免疫球蛋白及激素大劑量沖擊療法短期療效明確，但是維持時間短，且有可能誘發(fā)危象，如呼吸衰竭、心衰等，有一定危險性，只適合重癥患者搶救時輔助治療。最后，胸腺切除術[6]治療創(chuàng)傷大，復發(fā)可能大或無效。而中醫(yī)藥治療兒童MG[7]有著獨特的優(yōu)勢，能夠提高機體免疫力，增強西藥療效、減少西醫(yī)西藥毒副作用及藥物用量等，在恢復期更加能明顯減少西藥的副作用及MG 復發(fā)等。

3 中醫(yī)對兒童MG 病因病機的認識

3.1 病因病機

3.1.1 古代醫(yī)家主流認知

目前中醫(yī)普遍將MG 歸之于痿證范疇?！端貑?痿論》提出其主要病理為“肺熱葉焦”，治療方面提出“治痿獨取陽明”。《黃帝內經(jīng)》認為肺主氣主治節(jié)，是調節(jié)全身運行營衛(wèi)之氣的源力，所欲不遂或情志內傷等諸氣憤郁，皆屬于肺。肺氣郁閉化熱，肺熱葉焦則肺主治節(jié)功能失用，動力不足，難以調動全身的營衛(wèi)之氣濡養(yǎng)五臟，津枯氣竭，五臟失養(yǎng)，四肢不用，則產生痿軟癥候。肺熱葉焦指在MG 疾病進展中，不論其他臟腑功能正常與否，津虧或水多，其致病的關節(jié)一環(huán)都是肺失治節(jié)，強調肺熱葉焦的普遍意義，同時肺熱葉焦也表明痿癥多發(fā)生在急性熱病之后。治療方面取陽明而非太陰，這是由于痿證產生的直接病因是內外筋骨失去潤養(yǎng)，而陽明主潤總筋，束骨而利關節(jié)，同時，根據(jù)五行相生相克，培土自可生金。在治療方面，無論如何調理氣血陰陽、五臟六腑，最后都需要達到筋骨合利的治療目的。達到這一點目的，必然離不開陽明經(jīng)對宗經(jīng)的統(tǒng)領作用?！秲冉?jīng)》亦提出“五臟皆使人痿”，并根據(jù)累及臟腑的不同，將其分為“五體痿”，治療上兼顧他臟虛損；還提出“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿?！惫试谥委熒弦嘤嗅t(yī)家主張清熱之法。后世醫(yī)家對兒童MG 的論述多能從《內經(jīng)》中尋找到理論基礎。

3.1.2 現(xiàn)代醫(yī)家主流認知

當前中醫(yī)對兒童MG 主流認識以脾胃為主，患兒五臟嬌嫩，形氣未充，病理狀態(tài)下五臟損傷更為明顯，形成以脾胃為主的五臟相關論，其病位在肌肉筋脈，病因當從“濕”邪外感或內傷論?；純喊l(fā)病前多有呼吸道等感染癥狀[3]表明肺臟在痿證發(fā)病過程中的首發(fā)臟器，提示“肺熱葉焦”在兒童MG 中的普遍意義?；純合忍炱⑽覆蛔?，后天喂養(yǎng)失調，易損傷脾胃。脾胃不和，氣機升降不利，津液失布，聚而成痰濕水飲。痰濕水飲困胃，則患兒出現(xiàn)胃失和降，脾失升清，當飲食不利、吞咽困難，脾主四肢，脾傷則四肢無力，脾主肉輪之眼瞼，脾失健運，則眼瞼下垂，脾病及腎，腎氣不足，肝體失充，無以上榮于目，則視瞻昏渺、斜視、復視，痰濕困肺，肺氣不利，清降失肅，則呼吸不利，大氣下限；并且痰濕水飲，病性屬陰，傷陽耗氣，患兒亦會出現(xiàn)乏力、瞼垂等諸虛不足之癥；痰濕水飲或郁而化熱，灼傷津液，內臟失養(yǎng)，肌肉失潤，脈絡虛滯，故患兒易肌肉萎縮、百脈弛軟等，濕邪粘滯，病勢纏綿，終至五臟虛損加重，百節(jié)緩縱不收，筋墮骨懈，沉痼難治，預后不佳。

當代中醫(yī)大家在臨床工作及實驗中，通過患者臨床癥狀及血清學指標等方面證明了中醫(yī)五臟相關論的實用性及科學性。饒媛等[8]通過構建重癥肌無力五臟相關理論數(shù)據(jù)模型及其相關數(shù)據(jù)挖掘分析，研究結果表明MG的基木病機脾虛損，依次與腎、肝、肺、心相關。李寶珍[9]、裘濤[10]、周麗娜等[11]教授通過大量臨床經(jīng)驗積累，均認為兒童MG 較成年人更易發(fā)生主要是脾腎虧損所致，治療當補脾腎，益先后天之本。呂國志等[12]學者通過對MG 患者的相關文獻整理研究，結果發(fā)現(xiàn)目前關于MG證型的臨床報道多以脾胃虛損為主，包括脾胃虛弱、脾胃陽虛及脾胃陰虛，總計占文獻報道50%以上，徐鵬等[13]通過臨床中醫(yī)治療MG 的用藥規(guī)律研究，使用頻數(shù)排列在前10 位的中藥分別是黃芪、白術、甘草、當歸、黨參、升麻、山藥、柴胡、陳皮、茯苓,以“補中益氣湯”為基礎，注重調理脾胃。中醫(yī)治病強調辨證論治，故在脾胃虛損的基礎上，各大醫(yī)家因個人經(jīng)驗、學術思想等差別，提出不同的側重點。王新陸教授[14]認為脾胃虛損的基礎上，強調奇經(jīng)虛損、絡脈虛阻滯的病理機制，認為本病當以肝脾腎虧損、絡脈虛滯為主，中藥重用黃芪，善用馬錢子，認為馬錢子“開通經(jīng)絡，透達關節(jié)之力，遠勝它藥?！眳且詭X教授[15]認為本病以奇經(jīng)虛損為本，絡氣虛滯為病理環(huán)節(jié)，認為氣絡與NEI 網(wǎng)絡具有高度相關性與一致性，治當溫陽通絡。還有部分醫(yī)家認為兒童MG 治療當因地制宜，不同地域的氣候導致MG 的療效與表現(xiàn)各異。如徐金枝、Carr AS 等[2，16]通過病例回顧性分析發(fā)現(xiàn)不同地域MG 的臨床表現(xiàn)、藥物療效有所不同。劉友章等[17]提出兩廣地區(qū)MG 患者脾胃虛損，氣候濕熱，治療提出因地制宜，當慎用黃芪，重用田基黃，符合《黃帝內經(jīng)》中“雜合以治”的基本觀點。在各大文獻研究檢索中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)常使用黃芪、附子等治療兒童MG。其通路較西醫(yī)明顯不同，主要通過提高免疫力、降低血清AchR-Ab滴度來改善痿廢癥狀。現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)[18-19]，附子、黃芪具有調節(jié)免疫的作用，其通路涉及病毒感染通路、免疫相關通路、PI3K-Akt 信號通路等，較西醫(yī)主流病機認識有所不同。王立利[20]MG 患兒的血清學比對，發(fā)現(xiàn)AchR-Ab 滴度與MG 患兒的病情成正相關，楊明山教授[21]通過大鼠對照試驗研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結合治療MG 可明顯降低AchR-Ab 滴度。周婷婷[22]的針藥并用治療患兒MG，較西醫(yī)可明顯改善其血清學指標，提升患者免疫力。呂鵬等[23]通過大鼠建模研究發(fā)現(xiàn)健脾益氣方可增加大鼠突觸后膜的線粒體，提高免疫力，從而明顯改善大鼠的MG 癥狀。

3.2 中醫(yī)藥治療兒童MG

正如《素問.太陰陽明論》中所言：“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾有得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”。當前中醫(yī)治療兒童MG 在健脾和胃大法的基礎上，兼顧病因辨證論治，其療效優(yōu)，副作用小。呂安坤[24]對中藥治療MG 的臨床報道進行Meta 分析，發(fā)現(xiàn)單用中藥復方治療MG 臨床療效與西藥組療效無統(tǒng)計學差異，中藥聯(lián)合西藥治療MG 較西藥治療更為有效，并能降低西藥的副作用。余悠揚、王爽等[25-26]通過臨床療效觀察發(fā)現(xiàn)復方黃杞顆粒輔助治療兒童MG 能夠降低患兒對膽堿酯酶抑制劑和激素類藥物的依賴，幫助患者盡快的減量、停藥，提高患者的生活質量。李冬芳[27]從通過針藥健脾益腎治療MG 可有效緩解癥狀，改善血清指標。李寶珍[9]教授從脾胃虛損論治，兼顧肝腎，治療兒童MG 以補中益氣為主，無論脾胃虛損、脾腎不足、肝腎不足，均采用藥對“升麻、葛根、桔?！保?、葛根升陽舉陷，桔梗藥性上行，屬肺，三藥共奏培土生金之效。裘昌林[10]大師從補虛立論,主張培本立法,平調陰陽，治療兒童MG 時兼顧患兒臟腑嬌嫩、形氣未充之特點,用藥柔和不峻,治療中強調補中益氣的重要作用。王松齡教授[28]認為MG 脾腎虛損本，濕熱、瘀血為標，治療常選用參苓白術散健脾祛濕治療脾胃虛弱型MG,四妙散清熱燥濕，從濕熱論MG，虎潛丸合二仙湯補腎壯陽，從腎虛損論治MG。吳遠華[11]認為患兒MG 多為脾腎不足，治療補脾益腎，聯(lián)合西藥，認為兒童眼肌型MG 無論處于中醫(yī)何種證型，都主張重用黃芪、人參、紫河車峻補脾腎之氣，慎用風藥。黃子天[29]治療MG 喜用嶺南草藥，酌加蟲類藥，采用益氣升陽、強肌健力選藥組方。

3.3 中醫(yī)外治法

《黃帝內經(jīng)》中云：“微針通其經(jīng)脈，調其血氣，榮其逆順出入之會”，針灸乃傳世之法。并提出“各補其滎而通其輸”的針灸治則，取五臟陰經(jīng)之滎穴、輸穴?！额愖C治裁》提出痿證多為奇經(jīng)八脈虛損，重視督脈的諸陽之海的作用，然《內經(jīng)》治痿獨取陽明一章中明確提出帶脈、督脈的等奇經(jīng)八脈的振奮筋脈之功不離開陽明經(jīng)的“總宗經(jīng)之匯”。吳以嶺教授[15]認為氣絡與NEI 網(wǎng)絡具有高度一致性：絡氣虛滯，經(jīng)氣傳導障礙，與MG 患者的乙酰膽堿受體抗體受損所致的神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的發(fā)病機制相吻合。治療上可選針灸、推拿、導引等外治法輔助治療兒童MG，緩解患兒長期服藥的諸多弊端。孟憲云等[30]通過臨床研究證實針灸治療兒童MG 較單純口服西藥組的副作用明顯減少，療效更為顯著。體針、微針、電針及耳針[31]等均可運用于兒童MG治療，療效尚可。捏脊、梅花針叩刺激保健治療[32]也可緩解兒童MG 的癥狀。溫針灸聯(lián)合推拿[33]治療兒童MG有效率亦高于對照組口服嗅斯的明組。張立亭[34]教授善用經(jīng)絡段長針伏刺，多從督脈選穴，配合中藥補中益氣，針藥并用，有效延緩MG 的進展。

4 結論

綜上所述，在長期臨床實踐中，中西醫(yī)聯(lián)合治療患兒MG 優(yōu)勢明顯。中醫(yī)對兒童MG 的發(fā)病機制及治療認識獨特，運用中醫(yī)藥內治及外治等多種方法有可能預防患者對西藥的依賴性及毒副作用。希望在今后的臨床中有更多研究證明中醫(yī)輔助治療兒童MG 的有效性，對兒童MG 治療提供出一種中西醫(yī)結合的更為安全有效的方案。