家庭因素在強迫癥團體認(rèn)知行為治療中的效果探究

林涌超 黃益群 鄒曄峰 翁君鏈 鄭海林

強迫癥(obsessive-compulsive disorder,OCD) 即通常所指的強迫性障礙,是一類以強迫思維和強迫行為為主要表現(xiàn)的慢性波動性精神障礙［1］。根據(jù)“中國精神障礙疾病負(fù)擔(dān)及衛(wèi)生服務(wù)利用的研究”(簡稱中國精神衛(wèi)生調(diào)查,China Mental Health Survey,CMHS)的調(diào)查結(jié)果顯示：我國18 歲及以上城鄉(xiāng)社區(qū)常住6 個月以上的居民強迫癥的年患病率為1.6%,終身患病率為2.4%［2］。因其高度的致殘性,強迫癥患者的生活質(zhì)量呈明顯下降,并造成照顧者負(fù)擔(dān)以及高額的個人和社會經(jīng)濟成本［3］。強迫癥病因復(fù)雜,是臨床較難治療的精神障礙。已有大量研究證實了強迫癥認(rèn)知行為治療(cognitive behavior therapy,CBT)的有效性。對于兒童、青少年強迫癥患者及未合并其他精神障礙的強迫癥患者,各國指南尤其推薦結(jié)合暴露反應(yīng)阻止治療(exposure and response prevention,ERP) 與認(rèn)知治療(cognitive therapy,CT)的認(rèn)知行為治療為一線首選治療方法［4,5］。然而,即使經(jīng)過充分的有效治療,仍有相當(dāng)大比例的患者(約30%)對治療沒有反應(yīng)［6］。這促使人們對強迫癥及影響其療效的因素進一步探究。近年來,有關(guān)強迫癥患者“家庭”的研究日益增多。蘇中華［7］學(xué)者認(rèn)為強迫癥的發(fā)展與諸多不良家庭教養(yǎng)方式相關(guān)。此外,強迫癥癥狀經(jīng)常導(dǎo)致對親密關(guān)系的順應(yīng)變化,即“家庭順應(yīng)”(family accommodation,FA)［8］。家庭成員幫助或參與強迫癥患者的儀式,目的是防止或減輕患者的焦慮,這種對疾病的支持行為可能起到與強迫相同的作用。這與強迫癥治療中使用的基于暴露的干預(yù)原則相矛盾。家庭因素已被多方報道能影響強迫癥的發(fā)生、維持及轉(zhuǎn)歸［1,9］。然而,有關(guān)認(rèn)知行為治療結(jié)合家庭成員治療強迫癥的研究很少。因此,本研究采用回顧性的隊列研究,通過納入強迫癥患者單純團體認(rèn)知行為治療組和團體認(rèn)知行為治療聯(lián)合家屬心理健康教育組,回顧性的收集兩組基礎(chǔ)信息和量表評估情況,分析家庭因素對強迫癥團體認(rèn)知行為治療的影響,為強迫癥的治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2018 年1 月～2021 年12 月就診于本院醫(yī)學(xué)心理咨詢中心門診的82 例強迫癥患者,以團體認(rèn)知行為治療是否聯(lián)合家屬心理健康教育分為治療1 組(41 例,因未完成10 次團體治療脫落2 例,最終39 例)和治療2 組(41 例,因未完成10 次團體治療脫落1 例,最終40 例)。

1.2 納入、排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合國際疾病分類(ICD-10)中強迫性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初中及以上文化；③年齡≥14 周歲；④病程＞3個月；⑤家庭中至少有1 名共同生活的身心健康的直系家屬；⑥耶魯-布朗強迫癥狀量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale,Y-BOCS)［10］總分≥16 分；⑦對本研究知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①由其他精神障礙引起的繼發(fā)性強迫癥,抑郁癥、精神分裂癥等；②合并腦器質(zhì)性疾病及嚴(yán)重軀體疾病者；③精神發(fā)育遲緩者；④有物質(zhì)和藥物濫用及依賴史者；⑤無法配合團體治療的研究者。

1.2.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) 中途退出研究或失訪者。

1.3 方法

1.3.1 研究工具

1.3.1.1 人口統(tǒng)計學(xué)資料 年齡、性別、教育程度、病程、居住地等。

1.3.1.2 家庭支持量表(perceived social support from family scale,PSS-Fa) PSS-Fa 量表用于評估家庭支持程度［11］,量表由美國Proci-dano 和Heller 根據(jù)我國國情對家庭支持自評量表進行了修訂,信度Kuder-Richardson 21(KR-21)值為0.75。量表由15 個問題組成,答案為“是”和“否”。答案為“是”得1 分,“否”得0 分,部分問題為反向問題,總分15 分。

1.3.1.3 Y-BOCS 量表 Y-BOCS 量表為目前國際上廣泛使用的評定強迫癥嚴(yán)重程度的量表［10］,是由美國GOODMA 等根據(jù)美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊修訂版(DSM-Ⅲ-R)診斷標(biāo)準(zhǔn)制定的。共10 個項目,各項目均采用0～4 級評分,最高分40 分,分?jǐn)?shù)越高,強迫癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 治療方法 兩組均實施強迫癥團體認(rèn)知行為治療,會談1.5 h/次,1 次/周,共10 周。治療2 組在團體認(rèn)知行為治療的基礎(chǔ)上外加2 次家屬集體會談(家屬心理健康教育),會談1.5 h/次。每個團體(小組)包括6～10 例患者,由2 名固定心理治療師實施治療。

1.3.2.1 團體認(rèn)知行為治療實施步驟 治療前評估訪談：收集患者基本信息,對患者的癥狀內(nèi)容及嚴(yán)重程度進行評估,確定是否適合本治療團體。建立治療關(guān)系,激發(fā)團體成員的治療動機。簽署知情同意書、治療承諾書。①第1 次治療：治療師自我介紹,暖場,引導(dǎo)并示范團體成員互相介紹。培養(yǎng)成員在團體內(nèi)的安全感,增加團體凝聚力。介紹并強調(diào)團體治療目標(biāo)、設(shè)置、流程、團體治療概念及原理。進行心理健康教育,介紹強迫癥的概念,并結(jié)合患者情況舉例解釋“強迫思維”與“強迫行為”的概念及兩者間的關(guān)系。介紹Y-BOCS 量表內(nèi)容及評分的標(biāo)準(zhǔn),要求成員掌握評分標(biāo)準(zhǔn)每周進行癥狀監(jiān)測。結(jié)束時布置家庭作業(yè),完成癥狀自我監(jiān)測。②第2～3 次治療：檢查作業(yè)并進行分享,回顧上一次治療內(nèi)容,復(fù)習(xí)認(rèn)知行為治療原理,重點介紹暴露反應(yīng)阻止治療。舉例說明暴露反應(yīng)阻止治療操作過程、注意事項［包括主觀焦慮程度量表(SUDs)評分］。引導(dǎo)成員根據(jù)分級暴露原則,共同制定暴露計劃,練習(xí)預(yù)先設(shè)定好的暴露計劃,在團體內(nèi)實行暴露。強調(diào)強迫行為阻斷的重要性,暴露與反應(yīng)阻斷需同時發(fā)生,保證患者體驗到習(xí)慣化和成功。討論并分享治療中可能出現(xiàn)的困難及感受。布置家庭作業(yè),復(fù)習(xí)及練習(xí)暴露反應(yīng)阻止治療。③第4～6 次：檢查作業(yè),持續(xù)練習(xí)暴露反應(yīng)阻止治療,根據(jù)各自癥狀,由治療師帶領(lǐng),所有成員練習(xí)預(yù)先設(shè)定好的暴露,按照逐級暴露原則,在團體內(nèi)實行暴露并分享感受、想法。結(jié)束時布置家庭作業(yè)。④第7～9 次：回顧并討論分享家庭作業(yè),介紹認(rèn)知治療的原理,強迫思維的特點及認(rèn)知模型,常見的認(rèn)知歪曲。結(jié)合成員各自的癥狀使患者意識到一旦認(rèn)知歪曲得到識別和矯正,不良情緒和強迫行為必將獲得迅速的改善。治療中掌握挑戰(zhàn)歪曲認(rèn)知的常用技術(shù),如成本-效益分析、垂直下降法、序列事件概率分析、想法審判法、蘇格拉底問答法、行為實驗法、覺察技術(shù)(AWARE)。練習(xí)暴露反應(yīng)阻止治療的同時,進行認(rèn)知重建。結(jié)束時布置家庭作業(yè)。⑤第10 次治療：回顧作業(yè)：暴露反應(yīng)阻止治療的練習(xí)及認(rèn)知調(diào)整的情況；對前9 次治療進行反饋,內(nèi)容包括困惑和(或)誤解以及對本次治療的期待。進行預(yù)防復(fù)發(fā)工作:包括復(fù)習(xí)鞏固強迫癥狀的識別,暴露反應(yīng)預(yù)防的原理,如何尋求家屬的支持和幫助,如何應(yīng)對治療結(jié)束后癥狀的變化,推薦有關(guān)強迫癥的自助書籍。布置作業(yè),強調(diào)暴露反應(yīng)阻止治療練習(xí)應(yīng)成為一種習(xí)慣。為治療即將結(jié)束處理分離,鼓勵成員表達治療結(jié)束的感受和想法,并給予支持和指導(dǎo)。治療總結(jié),邀請患者反饋。

1.3.2.2 家屬會談(家屬心理健康教育)內(nèi)容 強調(diào)家屬或陪伴者對患者治療的重要性：①對家屬進行強迫癥心理健康教育,了解強迫癥的本質(zhì)及治療的方案,探索家屬如何更好地支持患者完成治療和家庭作業(yè),在這個過程中不試圖將家屬變成患者的“治療師”或暴露反應(yīng)阻止治療老師,而是只提供幫助,讓患者來承擔(dān)治療的主要責(zé)任。②減少患者家屬的順應(yīng)行為,有研究表明,家屬的順應(yīng)行為會降低治療效果、增加癥狀嚴(yán)重程度、增加功能損害程度。因此,教家屬學(xué)會識別家屬的支持與順應(yīng)行為的區(qū)別,意識到減少順應(yīng)行為的重要性。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組患者的一般資料,治療前后Y-BOCS 評分,不同家庭支持水平患者Y-BOCS 評分減分率,分析強迫癥患者團體認(rèn)知行為治療的影響因素。

1.4.1 家庭支持水平 在治療前使用PSS-Fa 評估家庭支持程度,家庭支持水平分為：低(0～5 分)、中(6～10 分)、高(11～15 分)。

1.4.2 強迫癥狀程度 在治療前及治療后第10 周末采用Y-BOCS 評估兩組患者強迫癥狀嚴(yán)重程度。根據(jù)國際共識定義［12］,Y-BOCS減分率≥0.25被定義為進步,＜0.25 為無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0(IBM,Statistical Product and Service Solutions 22.0)統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()或［M(Q)］表示,采用獨立樣本t檢驗、配對樣本t檢驗、單因素重復(fù)測量ANOVA 或非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。通過Logistic 回歸分析探討影響強迫癥患者團體認(rèn)知行為治療的相關(guān)因素。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料對比 治療1 組男22 例(56.4%),女17 例(43.6%)；年齡14～47 歲,平均年齡(25.92±11.78)歲；中位病程 60(62)個月；教育程度：初中12例(30.8%),高中(中專)10 例(25.6%),大專6例(15.4%),本科8 例(20.5%),碩士3 例(7.7%)。治療2 組男23 例(57.5%),女17 例(42.5%)；年齡14～68 歲,平均年齡(25.65±9.00)歲；中位病程36(48)個月；教育程度：初中7 例(17.5%),高中(中專)15 例(37.5%),大專8 例(20.0%),本科10 例(25.0%),碩士0 例。兩組患者的性別、年齡、病程、教育程度對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療2 組患者的PSS-Fa 評分高于治療1 組,家庭支持水平優(yōu)于治療1 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料對比［n(%),M(Q),］

表1 兩組患者的一般資料對比［n(%),M(Q),］

注：兩組患者的PSS-Fa 評分、家庭支持水平對比,P＜0.05

2.2 兩組治療前后Y-BOCS 評分對比 兩組治療前Y-BOCS 評分對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組Y-BOCS 評分均低于本組治療前,且治療2 組Y-BOCS 評分低于治療1 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見圖1,表2,表3。

表2 兩組治療前后Y-BOCS 評分對比(,分)

表2 兩組治療前后Y-BOCS 評分對比(,分)

注：與本組治療前對比,aP＜0.05；與治療1 組治療后對比,bP＜0.05

表3 兩組Y-BOCS 評分減分率對比()

表3 兩組Y-BOCS 評分減分率對比()

注：與治療1 組對比,aP＜0.05

圖1 兩組治療前后Y-BOCS 評分對比

2.3 兩組不同家庭支持水平患者Y-BOCS 評分減分率對比 治療2 組、治療1 組不同家庭支持水平患者Y-BOCS 評分減分率對比,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=18.155、40.713,P=0.000、0.000＜0.05)。兩組低、高家庭支持水平患者Y-BOCS 評分減分率對比,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)；兩組中家庭支持水平患者Y-BOCS 評分減分率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見圖2,表4。

表4 兩組不同家庭支持水平患者Y-BOCS 評分減分率對比()

表4 兩組不同家庭支持水平患者Y-BOCS 評分減分率對比()

注：與治療1 組對比,aP＜0.05

圖2 兩組不同家庭支持水平患者Y-BOCS 評分減分率對比

2.4 強迫癥患者團體認(rèn)知行為治療的影響因素分析以治療是否有進步(Y-BCOS 減分率≥0.25)作為因變量,將上述各影響因素作為協(xié)變量,納入Logistic 回歸模型進行分析,結(jié)果顯示,是否伴有家屬心理健康教育的團體認(rèn)知行為治療(治療1 組=1,治療2 組=2)、PSS-Fa 評分2 個變量對治療效果有影響。伴有家屬心理健康教育［OR=9.886,95%CI=(1.424,68.646),P=0.020］,PSS-Fa 評分［OR=2.656,95%CI=(1.637,4.308),P=0.000］是強迫癥患者團體認(rèn)知行為治療的影響因素。此外,教育程度對治療效果并無影響,但高中(中專)、大專學(xué)歷［高中(中專)：OR=0.037,95%CI=(0.002,0.791),P=0.035,大專：OR=0.007,95%CI=(0.000,0.707),P=0.035］較初中學(xué)歷患者更易出現(xiàn)療效改善,而大學(xué)及碩士學(xué)歷的患者未發(fā)現(xiàn)該結(jié)論,可能與學(xué)歷分層后人數(shù)過少有關(guān)。見表5。

表5 強迫癥患者團體認(rèn)知行為治療的影響因素分析

3 討論

強迫癥在精神科門診是一種常見的神經(jīng)癥,因其病因復(fù)雜、不明確,臨床表現(xiàn)形式各種各樣,并常伴發(fā)其他精神癥狀,給治療帶來很大困難,總體療效并不樂觀［13］。近年來有關(guān)強迫癥家庭方面的研究日益受到關(guān)注。也證實了家庭在強迫癥的發(fā)生、發(fā)展及治療中扮演了重要的角色［9,14］。然而,有關(guān)家庭因素應(yīng)用于強迫癥治療方面的研究仍較少。因此,本研究通過回顧性分析強迫癥團體認(rèn)知行為治療中影響療效的相關(guān)因素,發(fā)現(xiàn)：①強迫癥患者家庭支持水平或影響治療效果。②家屬參與強迫癥患者治療更有助于強迫癥狀的改善。

在本次研究中,最終納入79 例強迫癥患者,并根據(jù)是否伴有家屬心理健康教育分為治療1 組和治療2 組。在治療前,治療2 組患者的PSS-Fa 評分高于治療1 組,家庭支持水平優(yōu)于治療1 組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。這與入組時家屬自愿選擇有關(guān),家庭支持水平越高的患者家屬越會同意參與患者的治療當(dāng)中?；颊叩腨-BOCS 評分經(jīng)治療后均出現(xiàn)不同程度的下降,其中伴有家屬心理健康教育及家庭支持水平越高的患者Y-BOCS 評分下降趨勢越大,且通過Logistic 回歸分析顯示,伴有家屬心理健康教育、家庭支持水平越高均對治療效果有改善作用。這可能是因為通過對家庭成員或讓他們與患者一起參與治療,可減少家庭順應(yīng),這有助于改善強迫癥患者的癥狀和社會功能［15,16］。臨床上常發(fā)現(xiàn)強迫癥患者的家庭互動模式、情感表達方式、疾病的家庭康復(fù)護理等方面常存在問題。許多強迫癥患者癥狀由于長期持續(xù)存在,還導(dǎo)致了家屬的支持水平下降。由于癥狀的頑固性,導(dǎo)致有些家庭成員出現(xiàn)家庭順應(yīng),成為患者強迫癥狀實施的替代者。即使是家庭支持水平高的家庭,也同樣存在家庭順應(yīng),這些因素都會影響強迫癥的康復(fù)。家庭順應(yīng)是一種以家庭為基礎(chǔ)的現(xiàn)象,需要以家庭為基礎(chǔ)的干預(yù),患者家屬如果能以較為合理的方式與患者相處并提供幫助,能夠讓患者出現(xiàn)更好的療效。因此,患者家屬參與治療當(dāng)中是十分重要。家屬之間能通過團體中的互動達到相互支持和學(xué)習(xí)的作用,可能可以更好的提高家庭支持水平及減少家屬的順應(yīng)性行為。最終達到改善患者預(yù)后的目的。

本研究通過給強迫癥患者實施團體認(rèn)知行為治療,同時對比不同家庭支持水平的強迫癥患者在接受團體認(rèn)知行為治療后的轉(zhuǎn)歸情況,以及檢驗聯(lián)合家屬心理健康教育的有效性。驗證了家屬的參與將進一步增強認(rèn)知行為治療針對強迫癥的療效。為強迫癥的治療提供參考依據(jù)。

針對本研究的不足之處,在未來的研究中可以通過隨機入組方式,進一步觀察家屬參與患者治療的療效,減少選擇偏移。動態(tài)觀察家庭支持水平在治療前后的變化,分析認(rèn)知行為治療及家屬心理健康教育對于提高家庭支持水平的作用。并可增加相應(yīng)的家庭功能量表測評,通過分析家庭功能因子項,側(cè)重觀察何種家庭因素對強迫癥治療效果存在影響,并可指導(dǎo)個體化家屬心理健康教育實施。