不同無(wú)創(chuàng)正壓通氣模式對(duì)早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停的療效比較

楊美君

原發(fā)性呼吸暫停(apnea of prematurity,AOP)是早產(chǎn)兒常見(jiàn)病,出生胎齡＜29 周的早產(chǎn)兒AOP 的發(fā)生率＞90%［1］。反復(fù)發(fā)作的呼吸暫?？稍黾踊純旱乃劳雎屎椭職埪剩?］,其治療一直是新生兒領(lǐng)域的重要課題。治療AOP 的關(guān)鍵是維持規(guī)律且有效的呼吸,臨床上常用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure ventilation,NCPAP)來(lái)進(jìn)行呼吸支持,該種通氣模式持續(xù)提供恒定壓力的混合氣體,需要患兒有一定的自主呼吸能力,部分早產(chǎn)兒自主呼吸弱,易通氣失敗改為氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。無(wú)創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣(biphasic positive airway pressure ventilation,BiPAP)在呼吸支持的過(guò)程中提供與患兒自主呼吸相協(xié)調(diào)的雙水平氣道壓力,呼氣時(shí)氣流壓力低(低壓水平),吸氣時(shí)提供疊加在其上的混合氣流(高壓水平),二者可以獨(dú)立調(diào)節(jié),間歇變化的喉部壓力有利于刺激產(chǎn)生自主呼吸［3］。為明確BiPAP 通氣模式是否能更有效地緩解AOP,本實(shí)驗(yàn)將患兒分為兩組,分別用上述無(wú)創(chuàng)通氣模式進(jìn)行呼吸支持,結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1～10 月福建省立醫(yī)院收治的54 例早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生胎齡28～36+6周；②符合AOP 診斷標(biāo)準(zhǔn)(呼吸停止時(shí)間＞20 s,伴有心率減慢 ＜100 次/min,或出現(xiàn)青紫、SaO2降低)［4］；③反復(fù)呼吸暫停,藥物治療無(wú)效,需無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并出生時(shí)窒息者；②合并先天性畸形、染色體異常、遺傳代謝性疾病者；③合并嚴(yán)重感染者；④其他繼發(fā)性呼吸暫停者；⑤治療期間自動(dòng)出院或死亡者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,患兒家屬均知情同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組和對(duì)照組,各27 例。兩組患兒性別、胎齡、出生方式、出生體重、使用肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant,PS)等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較［n(%),］

表1 兩組一般資料比較［n(%),］

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 兩組患兒入院后均給予常規(guī)治療及枸櫞酸咖啡因興奮呼吸。觀察組患兒給BiPAP 模式無(wú)創(chuàng)通氣(呼吸機(jī)生產(chǎn)廠家：VIASAS,型號(hào)：Infant Flow SIPAP),初調(diào)參數(shù)：吸氣時(shí)間(Ti)0.40～0.45 s,呼吸頻率(RR)30～40 次/min,呼 氣末正壓(PEEP)4～6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),吸氣峰壓(PIP)8～12 cm H2O,吸入氧濃度(FiO2)0.21～0.40；參數(shù)調(diào)節(jié)依據(jù)：SaO2和血?dú)夥治?維持SaO288%～93%,PaO2＞50 mm Hg,PaCO2＜50 mm Hg；撤機(jī)指標(biāo)：患兒呼吸穩(wěn)定,無(wú)反復(fù)呼吸暫停,PEEP≤3 cm H2O,PIP≤6 cm H2O,FiO2＜0.3,血?dú)夥治鰺o(wú)異常持續(xù)24 h。對(duì)照組患兒給予NCPAP 模式無(wú)創(chuàng)通氣(呼吸機(jī)生產(chǎn)廠家：VIASAS,型號(hào)：Infant Flow System),初調(diào)參數(shù)：PEEP 3～8 cm H2O,FiO20.21～0.40；參數(shù)調(diào)節(jié)依據(jù)同觀察組；撤機(jī)指標(biāo)：PEEP≤4 cm H2O,FiO2≤0.25,患兒無(wú)反復(fù)呼吸暫停,血?dú)夥治鰺o(wú)異常持續(xù) 24 h。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組治療前及治療24 h 后的PaO2、PaCO2、SaO2、pH 值。②兩組患兒治療效果比較：治療24 h 后,呼吸暫停未再發(fā)作認(rèn)定為顯效；治療72 h 后,呼吸暫停未再發(fā)作為有效；治療72 h 后仍觀察到反復(fù)呼吸暫停,病情加重認(rèn)定為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。③兩組患兒病程中使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)長(zhǎng)、總用氧時(shí)長(zhǎng)。④兩組患兒不良反應(yīng)(鼻黏膜損傷、腹脹、氣胸)發(fā)生率。⑤兩組患兒并發(fā)癥(顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前及治療24 h 后的血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前,兩組PaO2、PaCO2、SaO2、pH 值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療24 h 后,兩組PaO2、PaCO2、SaO2、pH 值均較治療前改善,且觀察組PaO2、SaO2、pH 值高于對(duì)照組,PaCO2低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前及治療24 h 后的血?dú)庵笜?biāo)比較()

表2 兩組治療前及治療24 h 后的血?dú)庵笜?biāo)比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療24 h 后比較,bP＜0.05

2.2 兩組療效比較 觀察組總有效率92.59%高于對(duì)照組的70.37%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組療效比較［n(%)］

2.3 兩組輔助通氣時(shí)間、總用氧時(shí)間比較 觀察組輔助通氣時(shí)間、總用氧時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組輔助通氣時(shí)間、總用氧時(shí)間比較(,d)

表4 兩組輔助通氣時(shí)間、總用氧時(shí)間比較(,d)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組鼻黏膜損傷、腹脹、氣胸發(fā)生率高于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組顱內(nèi)出血、支氣管肺發(fā)育不良、壞死性小腸結(jié)腸炎、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率低于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

早產(chǎn)兒腦干呼吸中樞與心肺中樞發(fā)育不成熟,易引起AOP,發(fā)作時(shí)頻繁缺氧可能導(dǎo)致缺氧缺血性腦病、猝死,嚴(yán)重影響患兒生存率及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量［5］,需要及時(shí)干預(yù)。有文獻(xiàn)報(bào)道,＜34 周的早產(chǎn)兒中有25%需要通氣支持以應(yīng)對(duì)反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停［6］,目前臨床上最廣泛使用的通氣支持方式為NCPAP［7］。NCPAP通過(guò)提供持續(xù)的壓力來(lái)擴(kuò)張氣道、穩(wěn)定呼氣末肺容量、減少PS 消耗、增加肺部氣體交換,以達(dá)到改善氧合、緩解呼吸暫停的作用［8］,但其所提供的壓力較低,刺激產(chǎn)生自主呼吸的能力差,呼吸微弱的早產(chǎn)兒容易出現(xiàn)通氣失敗,需改為氣管插管、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣［9］,增加了慢性肺部損傷的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái),越來(lái)越多的臨床研究認(rèn)為BiPAP 模式輔助通氣可作為傳統(tǒng)NCPAP 的替代品。BiPAP 模式在吸氣時(shí)提供一個(gè)較高的壓力,能夠更好地協(xié)助患兒克服氣道阻力、降低呼吸功、改善通氣/血流比例、提高通氣效率；呼氣時(shí)平穩(wěn)切換為一個(gè)較低的壓力,在增加功能殘氣量、防止肺泡萎陷的同時(shí)不限制自主呼吸,有利于CO2的排出；喉間的氣流壓力變化可刺激產(chǎn)生周期樣呼吸,有利于減少呼吸暫停的發(fā)生［10-12］。但也有學(xué)者認(rèn)為,高壓力通氣支持會(huì)增加氣管插管的幾率及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),如Feng 等［13］提出,當(dāng)呼吸支持壓力≥10 cm H2O 時(shí),反而會(huì)降低肺順應(yīng)性、減少肺血流量,從而增加插管風(fēng)險(xiǎn)；Capasso 等［14］發(fā)現(xiàn) BiPAP 能增加氣胸的發(fā)生率,當(dāng)通氣壓力為8 cm H2O 時(shí),出生胎齡25～28 周的早產(chǎn)兒氣胸發(fā)生率達(dá)10%,胎齡29～32 周早產(chǎn)兒的氣胸發(fā)生率高達(dá)23%；Lee 等［15］也認(rèn)為,BiPAP 通氣模式對(duì)于中、晚期早產(chǎn)兒呼吸支持效果與NCPAP 模式相近且安全性較差,更建議使用NCPAP 模式進(jìn)行早產(chǎn)兒初始呼吸管理。

為對(duì)比兩種通氣模式的有效性及安全性,本研究對(duì)AOP 患兒分別使用上述兩種模式輔助通氣。結(jié)果顯示,治療24 h 后,兩組PaO2、PaCO2、SaO2、pH 值均較治療前改善,且觀察組PaO2、SaO2、pH 值高于對(duì)照組,PaCO2低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示BiPAP 模式更有助于改善缺氧及CO2潴留,這可能是由于提高吸氣峰壓能更好地?cái)U(kuò)張肺泡,增加氣體交換,同時(shí)吸氣末峰壓與呼氣末壓力差可刺激呼吸,增加分鐘通氣量,提高通氣效率［16］。觀察組總有效率92.59%高于對(duì)照組的70.37%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組輔助通氣時(shí)間、總用氧時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這說(shuō)明兩種通氣模式雖然在一定程度上都能緩解AOP,但是BiPAP 能夠更好地促進(jìn)各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)、縮短機(jī)械通氣及吸氧時(shí)間,治療效果更好。此外兩組患兒不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),這與Capasso等［14］研究發(fā)現(xiàn)不同,說(shuō)明適度增加吸氣壓力并不會(huì)增加氣胸等發(fā)生幾率。

綜上所述,較之NCPAP 模式,BiPAP 能夠更好地改善患兒各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)、緩解AOP 癥狀,縮短機(jī)械通氣及用氧時(shí)間,同時(shí)并未增加不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率,值得臨床推廣。