全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工雙極股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨頸骨折的療效觀察

胡培植

股骨頸骨折是臨床發(fā)病率較高的髖部骨折,好發(fā)于老年群體,一旦發(fā)生骨折不容易愈合,還容易引發(fā)肺炎、壓力性潰瘍、股骨頭缺血性壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。隨著科技的不斷發(fā)展以及人們生活水平的提高,我國醫(yī)療技術(shù)也日漸提升,對股骨頸骨折患者的治療手段也有了很大程度的提高［2］。臨床治療股骨頸骨折可通過保守治療或者手術(shù)治療,保守治療雖然能夠在一定程度上改善臨床癥狀,但長期效果并不理想,容易引發(fā)多種并發(fā)癥,加上高齡患者身體素質(zhì)較差,若其發(fā)生骨折僅采取保守治療不利于骨折的愈合,并發(fā)癥也比較多,所以對于高齡股骨頸骨折患者更適宜選擇手術(shù)治療的方式［3,4］。人工雙極股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)都是臨床常用于治療股骨頸骨折的術(shù)式,本次研究主要探討在治療高齡股骨頸骨折患者時采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工雙極股骨頭置換術(shù)治療的臨床價值,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年1 月～2021 年1 月期間60 例股骨頸骨折的高齡患者,隨機(jī)編號分為對照組及研究組,每組30 例。對照組男女比例17∶13；年齡65～82 歲,平均年齡(73.34±8.61)歲；Garden 分型：16 例Ⅲ型骨折,14 例Ⅳ型骨折；15 例發(fā)生于左側(cè),15 例發(fā)生于右側(cè)。研究組男女比例16∶14；年齡65～81 歲,平均年齡(73.85±8.57)歲；Garden 分型：17 例Ⅲ型骨折,13 例Ⅳ型骨折；16 例發(fā)生于左側(cè),14 例發(fā)生于右側(cè)。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)影像學(xué)技術(shù)檢測證實為股骨頸骨折；②年齡≥65 歲；③均符合手術(shù)指征；④患者本人及家屬均在知情且自愿的情況下參與研究,配合各項檢查并填寫調(diào)查問卷。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①精神、認(rèn)知障礙無法正常溝通者；②凝血功能異常者；③合并多器官功能衰竭者；④陳舊性骨折、病理性骨折等。

1.3 方法 兩組高齡患者均在骨折發(fā)生后3～5 d 內(nèi)完成手術(shù),對于有基礎(chǔ)疾病的患者給予對癥治療,病情穩(wěn)定后開展手術(shù)治療,術(shù)前30 min 以靜脈滴注的方式給予抗生素進(jìn)行抗感染治療。

研究組：患者采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),手術(shù)中采取腰硬聯(lián)合麻醉方式進(jìn)行麻醉處理,協(xié)助患者取側(cè)臥位的手術(shù)體位,在患側(cè)下肢和髖關(guān)節(jié)部位常規(guī)消毒并鋪巾。采用改良Gibson 入路,取患髖后外側(cè)作長約13 cm 的切口,將皮膚和皮下組織切開,順著纖維的走向?qū)⑼未蠹∏虚_,充分暴露大粗隆、臀中肌和外旋肌群,牽拉臀中肌,在附著部位將外旋肌群和一部分臀小肌切斷,分離后關(guān)節(jié)囊并將股骨頸骨折部位顯露出來,將股骨頭取出并測量股骨頭直徑。在小粗隆上方約1.5 cm 的部位保留股矩并將股骨頸殘端截除。將髖臼窩內(nèi)纖維結(jié)締組織、盂唇、股骨頭圓韌帶切除,根據(jù)髖臼的結(jié)構(gòu)使用髖臼銼對髖臼軟骨到軟骨下骨進(jìn)行打磨直至廣泛滲血,結(jié)合測量得出的股骨頭直徑數(shù)據(jù)為患者選擇適宜的試模將其放入髖臼進(jìn)行測試,測試的大小和位置均合適后進(jìn)行鉆固定孔和髖臼的沖洗。同時,根據(jù)股骨頭直徑的測量數(shù)據(jù)打入大小適宜的聚乙烯杯,確保穩(wěn)定之后在患者股骨側(cè)截骨端使用開口器進(jìn)行開髓,前傾10°使用髓腔銼進(jìn)行擴(kuò)髓,對骨矩殘端使用平臺銼進(jìn)行打磨,將股骨頭頸放入其中進(jìn)行試模,對關(guān)節(jié)假體進(jìn)行復(fù)位,對患者關(guān)節(jié)進(jìn)行被動活動確定是否穩(wěn)定且活動度良好。對股骨髓腔進(jìn)行沖洗,前傾10°將股骨假體柄打入其中并測試好穩(wěn)定性。再將股骨頭頸試模放入其中測定下肢長短以及關(guān)節(jié)張力,置入大小合適的小股骨頭,對關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位,測試被動旋轉(zhuǎn)和屈伸關(guān)節(jié)的穩(wěn)定以及活動度,查看是否有關(guān)節(jié)周圍撞擊或阻擋。對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗確定沒有活動性出血后在臀中肌的大粗隆止點處將切斷的外旋肌群縫合,再將臀大肌縫合,最后逐層縫合切口。

對照組：患者采用人工雙極股骨頭置換術(shù),患者手術(shù)體位、麻醉方式以及手術(shù)入路均參照研究組,將關(guān)節(jié)囊切開后顯露出股骨頸骨折的部位,將股骨頭取出后測量股骨頭直徑,在小粗隆上方約1.5 cm 的部位保留股矩并將股骨頸殘端截除。將股骨頭圓韌帶的殘端切除,對股骨頸的截骨殘端使用開口器進(jìn)行開髓,并對股骨手動擴(kuò)髓,使用髓腔銼以前傾10°的角度進(jìn)行擴(kuò)髓,對骨矩殘端使用平臺銼進(jìn)行打磨,將股骨頭頸放入其中進(jìn)行試模并放入適宜的外杯,對關(guān)節(jié)假體進(jìn)行復(fù)位,對患者關(guān)節(jié)進(jìn)行被動活動確定是否穩(wěn)定且活動度良好。對股骨髓腔進(jìn)行沖洗,前傾10°將股骨假體柄打入遠(yuǎn)端中置器,測試穩(wěn)定性。再將股骨頭頸試模放入其中進(jìn)行下肢長短與關(guān)節(jié)張力的測定,將適宜的小頭與外杯放入其中。將關(guān)節(jié)復(fù)位,測試被動旋轉(zhuǎn)和屈伸關(guān)節(jié)的穩(wěn)定以及活動度,查看是否有關(guān)節(jié)周圍撞擊或阻擋。對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗確定沒有活動性出血后將關(guān)節(jié)囊縫合,在臀中肌的大粗隆止點處將切斷的外旋肌群縫合,再將臀大肌與髂脛束進(jìn)行縫合,逐層縫合皮下組織,再使用可吸收線進(jìn)行皮內(nèi)縫合,最后將切口關(guān)閉。

兩組患者均在術(shù)前30 min 以靜脈滴注的方式給予氨甲環(huán)酸,并在術(shù)后切口內(nèi)放置氨甲環(huán)酸用以止血,術(shù)后3 d 進(jìn)行X 線檢查,在患者雙膝之間墊上軟枕預(yù)防關(guān)節(jié)后脫位,叮囑患者術(shù)后7 d 需臥床休養(yǎng),適當(dāng)將床頭抬高30～45°,術(shù)后7 d 在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下可下床活動,護(hù)理人員陪同患者進(jìn)行無負(fù)重活動,術(shù)后14 d 適當(dāng)增加負(fù)重,活動范圍和活動量以患者不感到疲憊為宜。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率 根據(jù)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價,優(yōu)：Harris 評分＞90 分,髖關(guān)節(jié)可自由活動且活動度＞210°,疼痛感較輕或無疼痛感,可正常行走；良：Harris 評分80～90 分,髖關(guān)節(jié)可自由活動且活動度在160～210°,有輕微疼痛感,有輕度跛行步態(tài)但與治療前相比明顯好轉(zhuǎn)；可：Harris 評分70～79 分,髖關(guān)節(jié)活動度在60～159°,有中度疼痛感,中度跛行步態(tài)但與治療前相比有所好轉(zhuǎn)；差：Harris 評分≤69 分,髖關(guān)節(jié)活動受限且活動度＜60°,有明顯疼痛感且跛行步態(tài)明顯。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 髖關(guān)節(jié)功能評分 采用Harris 量表,內(nèi)容包括疼痛評分(0～44 分)、功能評分(0～47 分)、畸形評分(0～4 分)、關(guān)節(jié)活動度評分(0～5 分),4 個維度總分共100 分,得分高表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。

1.4.3 生活質(zhì)量評分 采用SF-36 評分表,包括生理功能、軀體疼痛、精神健康、社會功能、總體健康5 個維度36 個條目,均采取百分制評分,得分高表明生活質(zhì)量恢復(fù)較好。

1.4.4 圍手術(shù)期指標(biāo) 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時間。

1.4.5 疼痛評分 采用視覺模擬評分法(VAS),在一張紙上畫出0～10 個數(shù)字表示分?jǐn)?shù),從0～10 分代表疼痛從輕到重,無痛：0～3 分；輕微疼痛：4～6 分；中度疼痛：7～9 分；重度疼痛：10 分,得分高表明疼痛程度越重。

1.4.6 總體臨床療效 顯效：術(shù)后患者臨床癥狀消失,髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常,經(jīng)檢查無假體或血栓松動；有效：術(shù)后患者臨床癥狀有所好轉(zhuǎn),髖關(guān)節(jié)功能有所改善,經(jīng)檢查無假體或血栓松動；無效：臨床癥狀與髖關(guān)節(jié)功能未改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.7 早期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況 早期并發(fā)癥：包括假體脫位、深靜脈血栓、傷口脂肪液化；遠(yuǎn)期并發(fā)癥：包括異位骨化、髖臼磨損。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率對比 研究組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率對比［n(%)］

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評分對比 治療前,兩組患者的功能、畸形、疼痛、關(guān)節(jié)活動度評分對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,研究組患者的功能、畸形、疼痛、關(guān)節(jié)活動度評分均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評分對比(,分)

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能評分對比(,分)

注：與對照組治療后對比,aP＜0.05

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量評分對比 研究組患者的生理功能、軀體疼痛、精神健康、社會功能、總體健康評分均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評分對比(,分)

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評分對比(,分)

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.4 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)對比 研究組患者的手術(shù)時間、住院時間長于對照組,術(shù)中出血量大于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)對比()

表4 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)對比()

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.5 兩組患者的疼痛評分對比 治療前后,兩組患者的疼痛評分對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組患者的疼痛評分對比(,分)

表5 兩組患者的疼痛評分對比(,分)

注：兩組對比,P＞0.05

2.6 兩組患者的總體臨床療效對比 兩組患者的總有效率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表6。

表6 兩組患者的總體臨床療效對比［n(%),%］

2.7 兩組患者的早期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況對比 兩組患者的早期并發(fā)癥發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。研究組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥異位骨化、髖臼磨損發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表7。

表7 兩組患者的早期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n(%)］

3 討論

老年人隨著年齡的增長骨密度和骨質(zhì)量明顯下降,骨脆性增加很容易造成骨質(zhì)疏松,有時稍加外力或者跌倒就可能發(fā)生骨折,較為常見的骨折部位是髖關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、脊柱等,典型癥狀是局部腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動受限等,嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量［5］。股骨頸骨折多發(fā)生于老年群體,因老年人免疫能力和應(yīng)激能力逐漸降低,各臟器功能逐漸衰退,加上大多數(shù)老年人伴有高血糖、高血壓等慢性疾病,一旦發(fā)生骨折不容易愈合,還容易引發(fā)肺炎、壓力性潰瘍、股骨頭缺血性壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥［6］。臨床對股骨頸骨折患者主要采取關(guān)節(jié)置換術(shù)的方式進(jìn)行治療,常見的手術(shù)方式就是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工雙極股骨頭置換術(shù),然而高齡患者因身體素質(zhì)等原因?qū)κ中g(shù)耐受性不佳,術(shù)后恢復(fù)的效果也有所差異,因此,選擇何種有效的治療方式更有利于高齡患者的預(yù)后是現(xiàn)階段骨科醫(yī)務(wù)工作者高度關(guān)注的問題［7］。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是較為成熟的治療髖關(guān)節(jié)功能障礙的方式,如髖臼骨折、股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死等,該項技術(shù)能夠根據(jù)人體關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、性狀與功能而制作具有高密度的金屬和塑料材料,在治療股骨頸骨折時使用金屬股骨頭和聚乙烯髖臼杯,將這些材料用于置換骨折部分能夠減輕假體面之間的摩擦,可延長假體的使用壽命,但是該種術(shù)式手術(shù)時間較長,術(shù)中出血量相對較多,對手術(shù)醫(yī)生的操作技術(shù)要求較高,需要對髖臼進(jìn)行準(zhǔn)確定位,根據(jù)患者的具體情況選擇人工假體,同時采用骨水泥對假體進(jìn)行固定能夠提升假體的穩(wěn)定性,術(shù)后能夠?qū)颊哧P(guān)節(jié)活動度加固穩(wěn)定,可糾正其關(guān)節(jié)畸形,在一定程度上減少了髖臼磨損的情況,還能夠緩解患者的關(guān)節(jié)疼痛感,患者能夠盡早下床活動。

人工雙極股骨頭置換術(shù)屬于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù),與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相比較操作更簡便,術(shù)中切口較小,手術(shù)時間較短,對患者造成的損傷比較少,能夠縮短患者術(shù)后恢復(fù)的時間［8］。但由于人工雙極股骨頭置換術(shù)在髖臼側(cè)不采用假體置換,很容易使關(guān)節(jié)面出現(xiàn)磨損的情況,在過去的臨床研究中發(fā)現(xiàn)部分患者在術(shù)后一段時間髖臼磨損較為嚴(yán)重,甚至?xí)霈F(xiàn)髖臼穿透等不良癥狀,隨著時間的延長患者在行走時會出現(xiàn)假體脫位、患處疼痛等癥狀［9］。近些年醫(yī)療技術(shù)不斷提升,對股骨頭假體也進(jìn)行了改進(jìn),在金屬股骨頭假體之上連接聚乙烯杯,患者在進(jìn)行髖關(guān)節(jié)小范圍的活動時摩擦的部位是金屬和聚乙烯杯,當(dāng)患者髖關(guān)節(jié)大范圍活動時才會出現(xiàn)髖臼面與聚乙烯杯之間的摩擦,所以,現(xiàn)階段人工雙極股骨頭假體減少了一定的髖臼磨損程度,也延長了其使用的壽命［10］。

在本次研究中對兩組高齡患者采取了不同的手術(shù)方式,經(jīng)數(shù)據(jù)比較,研究組髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率、髖關(guān)節(jié)功能評分、生活質(zhì)量評分以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05) ；在圍手術(shù)期指標(biāo)方面,對照組優(yōu)于研究組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05) ；而兩組疼痛評分、總體臨床療效以及早期并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。由此可以說明在高齡股骨頸骨折患者的治療中采用兩種手術(shù)方式均有良好的效果,能夠有效改善患者的臨床癥狀,恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常功能,而相比較之下,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在髖關(guān)節(jié)功能改善方面效果更好,遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較少,而人工雙極股骨頭置換術(shù)手術(shù)時間以及恢復(fù)時間均較短,但遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較多,在實際臨床治療中還應(yīng)根據(jù)高齡患者的具體情況以及手術(shù)耐受性等方面選擇更為適宜的治療方案。王燚［11］學(xué)者在其研究中表明對高齡股骨頸骨折患者采用兩種手術(shù),術(shù)后早期假體脫位、深靜脈血栓以及傷口脂肪液化發(fā)生率無顯著差異；而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥觀察中,未發(fā)生異位骨化與髖臼磨損情況,而采取人工雙極股骨頭置換術(shù)的患者有5 例發(fā)生異位骨化,4 例發(fā)生髖臼磨損,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期療效方面有較高的優(yōu)勢,本次研究與王燚學(xué)者的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述,在高齡股骨頸骨折患者的治療中采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工雙極股骨頭置換術(shù)均有較高的臨床應(yīng)用價值,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期療效較好,人工雙極股骨頭置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)較快,可根據(jù)患者的骨折情況以及手術(shù)耐受性選擇施以的方式。