負(fù)壓裝置在定位隱匿性鼻出血部位中的臨床應(yīng)用

汪波，尹興紅，閆智強(qiáng)，張新海

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 阜陽 236000）

鼻出血是耳鼻咽喉科的常見病和多發(fā)病。據(jù)文獻(xiàn)[1]統(tǒng)計，60%的人一生中會發(fā)生鼻出血，而6%～10%的人需要醫(yī)療干預(yù)。鼻出血患者急診入院后，多先行填塞止血，后行鼻內(nèi)鏡下電凝止血。有研究[2]表明，很多難治性鼻出血的出血部位常位于鼻腔后端，位置較深，再次出血可能性大，且出血量較多，嚴(yán)重者可危及生命。臨床上鼻內(nèi)鏡下止血時，出血部位檢出較困難，檢出率不一，約10%的病例難以明確出血部位[3]，導(dǎo)致患者鼻出血反復(fù)發(fā)作，需多次止血，延長了住院時間，加大了患者痛苦，且增加了并發(fā)癥發(fā)生率。能否迅速準(zhǔn)確地檢出出血部位是鼻內(nèi)鏡下電凝止血術(shù)成功與否的關(guān)鍵[4]。本研究應(yīng)用負(fù)壓裝置定位隱匿性鼻出血部位，旨在提高鼻內(nèi)鏡下出血部位檢出率，以期為臨床治療鼻出血提供更合理和有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年8月-2021年7月本科收治的318例隱匿性鼻出血患者（觀察組）和2015年8月-2018年7月本科收治的264例隱匿性鼻出血患者（對照組）的臨床資料。觀察組中，男245 例，女73 例，年齡16～90 歲，平均（57.20±15.93）歲；對照組中，男211 例，女53 例，年齡16～92 歲，平均（57.63±15.90）歲。兩組患者性別、年齡和病史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①表面麻醉鼻腔，無活動性出血或未見確切出血部位，需要進(jìn)一步探查的患者；②能夠耐受局部麻醉手術(shù)，并能配合負(fù)壓裝置應(yīng)用時屏氣的患者；③無明顯手術(shù)禁忌證的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉及收縮鼻腔后已明確出血點(diǎn)，不需要進(jìn)一步探查者；②有明確的易出血傾向病史者，如血友病和低血小板等；③腎功能不全者；④合并嚴(yán)重的心腦血管疾病者；⑤拒絕局部麻醉手術(shù)的患者；⑥既往有特殊病史者，如腦脊液鼻漏手術(shù)史、鼻咽癌放療史和分泌性中耳炎病史等。患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均采用局部麻醉手術(shù)，術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測經(jīng)皮動脈血氧飽和度?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，取出鼻腔填塞物。觀察組連接負(fù)壓裝置，負(fù)壓為40 kPa（此為臨床上鼻腔負(fù)壓置換治療的常用安全壓力），負(fù)壓橄欖球置入患側(cè)的前鼻孔，堵塞對側(cè)前鼻孔，開啟負(fù)壓的同時，囑患者屏氣，使患側(cè)鼻腔處于負(fù)壓，誘發(fā)隱匿性出血部位再出血，鼻內(nèi)鏡沿血流方向吸引、探查，準(zhǔn)確定位出血部位，然后應(yīng)用可吸引電極電凝止血。見圖1。對照組行鼻內(nèi)鏡下檢查，依次檢查鼻中隔最前端與鼻域交界處-下鼻道前端-下鼻道后穹窿-下鼻甲上緣近上頜竇后囟附近-中鼻甲與中鼻甲基板反折處中鼻道（水平部及垂直部交界處）-嗅裂區(qū)鼻中隔上端-后鼻孔上緣[5]，定位出血部位后，電凝止血。

圖1 負(fù)壓裝置定位隱匿性鼻出血Fig.1 Negative pressure device to locate occult nosebleed

1.3 觀察指標(biāo)

記錄鼻出血部位檢出率、手術(shù)時間、住院時間、鼻出血復(fù)發(fā)例數(shù)、術(shù)中疼痛（采用視覺模擬評分法評價，總分為0～10分，數(shù)字越大，表示疼痛越劇烈）、術(shù)后鼻腔局部粘連例數(shù)和術(shù)后分泌性中耳炎患病例數(shù)。

1.4 療效判定

出院后囑患者均衡飲食，注意休息，勿用力擤鼻，控制血壓，保持鼻腔濕潤。1個月內(nèi)原出血部位未再發(fā)出血，視為治愈；反之則考慮復(fù)發(fā)；如在2 d內(nèi)再次鼻出血，視為手術(shù)失敗。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 21.0 軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鼻出血定位情況比較

觀察組成功定位鼻腔隱匿性出血部位314例。出血分布區(qū)域見圖2。觀察組未引出鼻出血4 例（術(shù)后隨訪均未再發(fā)鼻出血），鼻出血部位檢出率高達(dá)98.74%。對照組則有31 例未檢出明確出血部位，鼻出血部位檢出率為88.26%。兩組患者鼻出血部位比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=29.00，P=0.000）。

圖2 鼻出血分布區(qū)域Fig.2 Regional distribution of nosebleed

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

觀察組手術(shù)時間和住院時間明顯短于對照組，術(shù)中疼痛評分明顯低于對照組（P＜0.05）。觀察組術(shù)中未見非出血部位鼻黏膜異常損傷，未復(fù)發(fā)鼻出血，術(shù)后鼻腔局部粘連例數(shù)明顯少于對照組（P＜0.05）；術(shù)后隨訪，觀察組無分泌性中耳炎發(fā)生。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較Table 2 Comparison of surgery-related condition between the two groups

3 討論

3.1 鼻出血的位置

臨床上，有些鼻出血位置非常隱蔽，工作中需延長鼻內(nèi)鏡探查時間或者反復(fù)行鼻內(nèi)鏡探查，常引起患者痛苦及恐慌。耳鼻咽喉科醫(yī)師診療能力差異和部分患者出血部位隱匿，會導(dǎo)致內(nèi)鏡下定位鼻出血部位失敗，造成患者需多次手術(shù)止血。據(jù)文獻(xiàn)[6]報道，鼻出血患者復(fù)發(fā)后返院時間一般在非常規(guī)工作時間段，這時的臨床工作人員較少，增加了耳鼻咽喉科醫(yī)務(wù)工作者的壓力。本研究通過負(fù)壓裝置定位隱匿性鼻出血部位，可幫助術(shù)者安全、可靠、快速地定位鼻出血部位，做到精準(zhǔn)止血。

3.2 鼻出血的治療方法

3.2.1 傳統(tǒng)的治療方式 鼻出血傳統(tǒng)的治療方式為前、后鼻孔填塞。有資料[7]顯示，相當(dāng)一部分患者因一時出血部位不明，接受了鼻腔填塞，雖有一定的效果，但存在治療不徹底和需反復(fù)填塞等缺點(diǎn)，而且填塞會給患者帶來極大的痛苦，前鼻孔填塞存在疼痛、黏膜損傷、鼻中隔穿孔、感染和鼻翼損傷甚至壞死等風(fēng)險[8]。位于鼻腔后端的鼻出血，多需后鼻孔填塞，存在更多并發(fā)癥，如：分泌性中耳炎、軟腭損傷及填塞物脫位誤吸等[9]。本研究采用鼻內(nèi)鏡下電凝止血，避免了鼻腔填塞帶來的痛苦和并發(fā)癥，成功率也更高。

3.2.2 鼻內(nèi)鏡下蝶腭動脈電凝 有學(xué)者[10]提出，鼻內(nèi)鏡下直接行蝶腭動脈電凝，可有效控制難治性鼻出血，其優(yōu)點(diǎn)在于：對蝶腭動脈及其分支導(dǎo)致的鼻出血有確切療效，但對于篩前動脈和篩后動脈分支的出血不能控制，且會不可避免地?fù)p傷蝶腭神經(jīng)節(jié)及蝶腭動脈正常分支，導(dǎo)致鼻干損傷和麻木感較強(qiáng)等副作用。而本研究采用鼻腔負(fù)壓誘發(fā)鼻出血，有利于準(zhǔn)確定位出血部位，從而減少上述并發(fā)癥。

3.2.3 血管內(nèi)栓塞 近年來，有研究[11]證明，血管內(nèi)栓塞可以用于治療鼻出血，主要適用于較大的動脈性出血，如：假性動脈瘤出血等經(jīng)常規(guī)方法不能止血的少數(shù)患者。但其具有鼻出血復(fù)發(fā)率高、成本高和創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)，且一過性中風(fēng)、復(fù)視、面部皮膚壞死和腹膜下出血等發(fā)生率高達(dá)7.4%，存在爭議，不推薦常規(guī)使用[12]。有研究[8]證實，鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后端鼻出血優(yōu)于后鼻孔填塞和血管栓塞治療，考慮原因為：鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有疼痛輕、成本低、風(fēng)險小和出血控制率高等優(yōu)點(diǎn)。本研究在鼻內(nèi)鏡電凝止血的基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)優(yōu)化，避免高成本和高風(fēng)險的同時，進(jìn)一步提高了治愈率。

3.2.4 鼻內(nèi)鏡下電凝止血 鼻內(nèi)鏡下電凝止血治愈率高且痛苦較小，在臨床上較為常用。但李海洲等[13]報道，鼻出血患者鼻內(nèi)鏡下檢查，一次性治療的治愈率為81.3%。說明：仍有較多鼻出血患者需要多次填塞及鼻內(nèi)鏡下手術(shù)探查止血，反復(fù)操作會導(dǎo)致鼻腔黏膜受損風(fēng)險增大，并發(fā)癥增多。因此，準(zhǔn)確定位出血部位非常重要。部分鼻出血患者術(shù)前已經(jīng)過多次鼻內(nèi)鏡手術(shù)或填塞，造成鼻腔黏膜多處滲血，容易出現(xiàn)錯判。且很多患者出血部位隱蔽，尤其是腎上腺素收縮之后，出血部位更難準(zhǔn)確定位。本研究利用負(fù)壓誘發(fā)鼻出血，可以準(zhǔn)確定位出血部位，避免了遺漏和錯判，減少了術(shù)中反復(fù)探查出血部位導(dǎo)致的損傷，提高了手術(shù)成功率。也有學(xué)者[14]報道，通過全身麻醉手術(shù)升高目標(biāo)血壓，再用鼻內(nèi)鏡下定位難治性鼻出血部位的技術(shù)手段治療鼻出血，取得了良好的療效，但是該研究并未對手術(shù)風(fēng)險作出評估，升高血壓顯然會增加中老年人發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險。而本研究在局部麻醉下操作，避免了全身麻醉的風(fēng)險，應(yīng)用負(fù)壓裝置誘發(fā)出血，又避免了升高血壓帶來的風(fēng)險。

3.2.5 負(fù)壓裝置定位 本研究使用的負(fù)壓裝置為鼻負(fù)壓置換儀，操作簡單且成本低。依據(jù)負(fù)壓置換儀設(shè)置的安全壓力，手術(shù)中將負(fù)壓設(shè)置為安全壓力的上限，即40 kPa。本研究中，觀察組無分泌性中耳炎和非出血部位鼻腔黏膜損傷出現(xiàn)，表明：40 kPa的負(fù)壓是安全的。術(shù)中使用帶吸引的電極進(jìn)行電凝止血[15]，術(shù)野清晰，操作快。本研究采用負(fù)壓裝置聯(lián)合鼻內(nèi)鏡精準(zhǔn)定位隱匿性鼻出血部位后，再電凝止血，較傳統(tǒng)的鼻腔填塞、鼻內(nèi)鏡下選擇性填塞及鼻內(nèi)鏡下反復(fù)探查手術(shù)效果更佳。術(shù)中準(zhǔn)確定位出血部位后電凝，止血徹底，復(fù)發(fā)率低。本研究采用有效避免了出血部位遺漏及錯判帶來的術(shù)中反復(fù)探查和多次骨折移動鼻甲等結(jié)構(gòu)，從而減少了鼻腔黏膜損傷，術(shù)中痛苦輕，術(shù)后恢復(fù)快，鼻腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率更低，并且能幫助術(shù)者快速定位出血部位，有效縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險。

綜上所述，負(fù)壓裝置協(xié)助鼻內(nèi)鏡定位鼻腔隱匿性出血部位，是臨床上治療鼻出血安全且有效的技術(shù)方法，值得臨床推廣。擬進(jìn)一步研究探討負(fù)壓裝置的壓力選擇安全范圍，以期在臨床上推廣應(yīng)用。