健全穩(wěn)健可持續(xù)醫(yī)療保障籌資運(yùn)行機(jī)制的幾點(diǎn)思考

譚中和

（中國(guó)勞動(dòng)學(xué)會(huì) 北京 100029）

籌資運(yùn)行機(jī)制是醫(yī)療保險(xiǎn)的基本問(wèn)題，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心政策內(nèi)容之一?！吨泄仓醒?國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確要求“建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)政策，合理確定費(fèi)率，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費(fèi)責(zé)任，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，研究應(yīng)對(duì)老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策”。在我國(guó)新的發(fā)展階段，建立健全穩(wěn)健可持續(xù)的醫(yī)?；I資機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)?；I資收入再分配功能，對(duì)于推動(dòng)和促進(jìn)共同富裕具有重要意義。

1 當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保籌資運(yùn)行機(jī)制面臨的困難和矛盾

我國(guó)醫(yī)保繳費(fèi)分擔(dān)機(jī)制初步確立，職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)及個(gè)人繳費(fèi)，居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)加政府補(bǔ)貼，共同構(gòu)成了醫(yī)療保障制度的資金基礎(chǔ)。在籌資標(biāo)準(zhǔn)和水平方面，政策規(guī)定用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6%左右，在職職工繳費(fèi)率為本人繳費(fèi)工資的2%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保繳費(fèi)2020年政府財(cái)政實(shí)際補(bǔ)貼達(dá)到559元。從整體運(yùn)行情況看，到2020年底，全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)存15327.5億元（其中個(gè)人賬戶(hù)累計(jì)結(jié)存10096億元，占總結(jié)存的65.87%）。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)存6076.5億元。在保障參保人醫(yī)療保障權(quán)益基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保基金的收支平衡、略有結(jié)存。但從我國(guó)醫(yī)?；I資的內(nèi)在邏輯和運(yùn)行情況看，還存在著不容忽視的矛盾和困難。

1.1 職工基本醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的含義模糊，確定困難

按照社會(huì)保險(xiǎn)法和《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，單位的繳費(fèi)基數(shù)是按照單位的工資總額確定，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)是按照個(gè)人工資確定。隨著企業(yè)工資薪酬制度改革的深入，“工資”“工資總額”“繳費(fèi)工資”等與醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)相關(guān)聯(lián)的工資概念和內(nèi)涵發(fā)生了很大變化。一方面，政府有關(guān)部門(mén)（主要是統(tǒng)計(jì)部門(mén)①工資總額是指各單位在一定時(shí)期內(nèi)直接支付給本單位全部職工的勞動(dòng)報(bào)酬總額 （來(lái)源：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局1990年《關(guān)于工資總額組成的規(guī)定》 （國(guó)家統(tǒng)計(jì)局1號(hào)令））。、人力資源社會(huì)保障部門(mén)②工資是指用人單位依據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定或勞動(dòng)合同的約定，以貨幣形式直接支付給本單位勞動(dòng)者的勞動(dòng)報(bào)酬 （來(lái)源：勞動(dòng)部1995年，《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法〉若干問(wèn)題的意見(jiàn)》（勞部發(fā)〔1995〕309號(hào)））。和稅務(wù)部門(mén)③工資、薪金是指企業(yè)每一納稅年度支付給在本企業(yè)任職或者受雇的員工的所有現(xiàn)金形式或者非現(xiàn)金形式的勞動(dòng)報(bào)酬 （來(lái)源：國(guó)務(wù)院2007年 《中華人民共和國(guó)企業(yè)所得稅法實(shí)施條例》 （國(guó)務(wù)院令第512號(hào)））。）對(duì)工資概念的界定略有不同。企業(yè)的“工資總額”和個(gè)人的“工資收入”計(jì)算的具體內(nèi)容、方式和項(xiàng)目存在的差異，導(dǎo)致醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)核定困難，各地征繳部門(mén)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和尺度不一。另一方面，一些地區(qū)的工資統(tǒng)計(jì)口徑不切實(shí)際，統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的在崗職工平均工資口徑不含城鎮(zhèn)私營(yíng)單位和個(gè)體從業(yè)人員（2008年至2012年，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工平均工資從2436元/月提高到3966元/月，而同期私營(yíng)企業(yè)就業(yè)人員平均工資僅從1423元提高到2396元/月），使在崗職工平均收入遠(yuǎn)高于私營(yíng)企業(yè)、個(gè)體工商戶(hù)和靈活就業(yè)人員的實(shí)際收入水平。但在征繳時(shí)，對(duì)私營(yíng)企業(yè)就業(yè)人員也按城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員工資收入繳費(fèi)。由此，私營(yíng)企業(yè)、個(gè)體工商戶(hù)和靈活就業(yè)人員普遍反映繳費(fèi)負(fù)擔(dān)重，難以承擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年—2020年，以個(gè)人身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)人數(shù)占參保職工總?cè)藬?shù)的比例不斷下降。盡管有關(guān)部門(mén)將城鎮(zhèn)非私營(yíng)企業(yè)在崗職工平均工資改為全口徑（包含城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)在崗職工平均工資）在崗職工平均工資，但由于統(tǒng)計(jì)部門(mén)對(duì)城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)在崗職工平均工資的統(tǒng)計(jì)調(diào)查受樣本限制，我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)存在社平工資偏態(tài)分布狀況并未改變，統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的社平工資水平之下的勞動(dòng)者較多，甚至多數(shù)參保人員實(shí)際工資收入水平低于社平工資的60%。導(dǎo)致實(shí)際工資水平越低，個(gè)人實(shí)際繳費(fèi)水平越高。這是導(dǎo)致許多中小微企業(yè)和靈活就業(yè)人員經(jīng)營(yíng)成本沉重、企業(yè)成本居高不下，從而選擇中斷繳費(fèi)或本該參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，轉(zhuǎn)而參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要原因。

1.2 基本醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)以工資為標(biāo)的已不符合收入分配實(shí)際

從醫(yī)保繳費(fèi)計(jì)征的標(biāo)的看，繳費(fèi)基數(shù)緊盯職工工資，存在很大不合理、不公平性。隨著我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的進(jìn)一步完善，城鎮(zhèn)居民的收入構(gòu)成發(fā)生了很大變化。2000年，城鎮(zhèn)居民收入中的工資性收入占71.2%，其他收入（轉(zhuǎn)移性收入、經(jīng)營(yíng)性收入和財(cái)產(chǎn)性收入）占28.8%，而2013年居民收入中工資性收入只占64%，其他收入占56%。因此，僅僅按工資作為基數(shù)計(jì)算醫(yī)保費(fèi)，已經(jīng)不符合工資改革的現(xiàn)實(shí)，也存在明顯不公。醫(yī)保制度改革當(dāng)初，我國(guó)的收入分配主要是按勞分配為主，而今是按勞分配和按要素分配相結(jié)合，勞動(dòng)、資本、技術(shù)、管理、知識(shí)和數(shù)據(jù)等都參與了分配。如今，職工和居民的收入更加多元化、多樣化。企業(yè)各種中長(zhǎng)期激勵(lì)（如股票、期權(quán)、分紅、超額利潤(rùn)分享等）及當(dāng)期的勞動(dòng)報(bào)酬之外的物質(zhì)激勵(lì)（主要是現(xiàn)金激勵(lì)），占據(jù)了企業(yè)員工收入的很大部分?？萍既藛T的兼職收入、居民的財(cái)產(chǎn)性收入及經(jīng)營(yíng)性收入等日益豐富。在此情況下，醫(yī)保費(fèi)的征繳緊盯工資性收入顯然脫離了分配現(xiàn)實(shí)，并存在很大的不公平和不合理。

1.3 單位費(fèi)率虛高

從調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，目前，職工基本醫(yī)保的單位費(fèi)率大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)突破政策規(guī)定的6%，一些地區(qū)甚至超過(guò)10%，表面上看費(fèi)率大幅提升，但實(shí)際情況是費(fèi)率存在虛高現(xiàn)象。主要原因是繳費(fèi)基數(shù)不實(shí)，核定的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資總額小于統(tǒng)計(jì)工資總額，更小于實(shí)際工資總額。以某統(tǒng)籌地區(qū)為例，2019年企業(yè)口徑職工醫(yī)保月人均繳費(fèi)工資為3550元，而該地區(qū)上年度含私營(yíng)單位的在崗職工平均工資為5213元，繳費(fèi)基數(shù)低于職工平均工資1663元。若按統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算，該統(tǒng)籌地區(qū)的職工醫(yī)保費(fèi)率為8.5%，實(shí)際只相當(dāng)于5.79%左右。在費(fèi)基不實(shí)的情況下，費(fèi)率實(shí)際上處于虛高狀態(tài)。據(jù)調(diào)查，有些地區(qū)不僅繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)重不實(shí)，有的還按當(dāng)?shù)刈畹凸べY作為醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)，甚至有些地區(qū)允許一些企業(yè)按繳費(fèi)工資的40%繳費(fèi)。再以某省為例，從2010年到2019年，若按照醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算費(fèi)率，10年間的年平均費(fèi)率是7.9%，但按該省統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的在崗職工平均工資計(jì)算的費(fèi)率則從2010年的7.58%下降到2019年的6.04%，下降了1.54個(gè)百分點(diǎn)，這一方面說(shuō)明在醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)與崗平工資差距不斷加大的情況下，名義上的費(fèi)率在逐年提高，但實(shí)際上醫(yī)保的費(fèi)率是在逐年降低；另一方面也說(shuō)明一些地區(qū)實(shí)際上是在用降低醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的辦法來(lái)變相降低費(fèi)率。從全國(guó)情況分析，2015年到2019年，全國(guó)城鎮(zhèn)就業(yè)人員人均工資收入年均增長(zhǎng)10%（由2015年的人均62029元，2019年增長(zhǎng)到90501元），而同期城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均繳費(fèi)年均增長(zhǎng)只有3%（由2015年的人均繳費(fèi)（包含單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)）3143.8元，2019年增長(zhǎng)到4592.2元）。

1.4 醫(yī)療保障籌資來(lái)源單一，職工醫(yī)保中斷繳費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重，參?！袄先恕焙汀爸腥恕钡尼t(yī)療保障歷史欠賬沒(méi)有著落

目前，職工醫(yī)保費(fèi)主要來(lái)源于單位和個(gè)人繳費(fèi)。繳費(fèi)渠道來(lái)源單一。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保除了個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助外，也無(wú)其他資金來(lái)源，多渠道籌措醫(yī)療保障基金一直未得到落實(shí)。2008年金融危機(jī)以來(lái)，一些企業(yè)尤其是制造業(yè)企業(yè)、出口依賴(lài)度高的企業(yè)、旅游餐飲酒店等服務(wù)業(yè)及多數(shù)中小微企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益不好，企業(yè)和職工中斷繳費(fèi)或拖欠醫(yī)保費(fèi)問(wèn)題突出。甚至在有些省份參保人數(shù)逐年增加，但實(shí)際繳納醫(yī)保費(fèi)的人數(shù)卻連年下降。另外，從目前職工醫(yī)保的參保人群結(jié)構(gòu)看，2020年在參保的3.45億人中，在職人員2.54億人、退休人員9000多萬(wàn)人。根據(jù)國(guó)家第七次人口普查數(shù)據(jù)推算④?chē)?guó)家統(tǒng)計(jì)局，第七次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)情況：60歲及以上人口為26402萬(wàn)人，占18.70%（其中，65歲及以上人口為19064萬(wàn)人，占13.50%）。，在9000多萬(wàn)參保退休人員中，65歲及以上人口達(dá)到4700多萬(wàn)人。這些退休人員多為“老人”（1998國(guó)發(fā)44號(hào)文件發(fā)布實(shí)施前就已經(jīng)退休）或“中人”（有醫(yī)保視同繳費(fèi)年限），他們既沒(méi)有個(gè)人賬戶(hù)積累，原所在單位也沒(méi)有對(duì)統(tǒng)籌基金的相應(yīng)貢獻(xiàn)。國(guó)家對(duì)于職工醫(yī)保的老人和中人，沒(méi)有相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)補(bǔ)償。國(guó)家和各地沒(méi)有明確職工醫(yī)保歷史欠賬的政策規(guī)定。甚至有的地區(qū)把退休人員的醫(yī)療費(fèi)列為沉重負(fù)擔(dān)。

1.5 醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)在地區(qū)之間、行業(yè)之間和不同人群之間失衡

根據(jù)課題組調(diào)查，目前我國(guó)企業(yè)和個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)總費(fèi)率單位平均在6%—11%之間，個(gè)人平均2.6%。不僅單位費(fèi)率偏高（如前所述，一些地區(qū)費(fèi)率虛高），而且費(fèi)率結(jié)構(gòu)和地區(qū)之間不均衡。具體表現(xiàn)在：?jiǎn)挝焕U費(fèi)率在不同地區(qū)之間差異很大，有的地區(qū)為6%，有的地區(qū)達(dá)到11%。從行業(yè)看，由于醫(yī)保費(fèi)按參保“人頭”計(jì)征，勞動(dòng)密集型的生產(chǎn)企業(yè)、建筑型施工企業(yè)和一些能吸納大量就業(yè)人員的服務(wù)行業(yè)，與資本、技術(shù)及管理密集型企業(yè)之間繳費(fèi)負(fù)擔(dān)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重不均，參保單位之間的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)不平衡。從地區(qū)情況看，調(diào)查發(fā)現(xiàn)多數(shù)中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)的單位費(fèi)率水平高于東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。如云南省部分地市州的醫(yī)保單位費(fèi)率超過(guò)10%（云南省臨滄市永德縣2019年單位費(fèi)率達(dá)到11.1%、云縣為11.3%）、寧夏回族自治區(qū)的部分地區(qū)單位費(fèi)率達(dá)到10.8%。

1.6 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資個(gè)人繳費(fèi)多少與家庭財(cái)務(wù)能力和水平無(wú)關(guān)

財(cái)政補(bǔ)助額度也與統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和一般財(cái)政收入情況脫鉤，政府在居民醫(yī)?；I資上，承擔(dān)著越來(lái)越重的出資責(zé)任。如2013年—2017年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助年均增長(zhǎng)率為37.33%，人均個(gè)人繳費(fèi)年均增長(zhǎng)率11.21%，財(cái)政補(bǔ)貼占人均籌資額的比重持續(xù)上升，由2013年的62.27%增加到2017年的79.39%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資中，個(gè)人繳費(fèi)環(huán)比增長(zhǎng)幅度分別為-19.05%、5.88%、14.81%、9.68%和14.71%，而同期財(cái)政補(bǔ)助環(huán)比增長(zhǎng)的幅度分別為2.60%、39.24%、67.27%、36.21%和15.16%。說(shuō)明個(gè)人繳費(fèi)增長(zhǎng)和財(cái)政補(bǔ)貼增長(zhǎng)不同步。

另外，不同層級(jí)間政府的籌資責(zé)任不規(guī)范?，F(xiàn)行籌資政策雖然明確了中央政府對(duì)西部地區(qū)轉(zhuǎn)移支付和地方政府的籌資責(zé)任，但并沒(méi)有明確省、市、縣三級(jí)政府的責(zé)任分?jǐn)倷C(jī)制。

2 健全穩(wěn)健可持續(xù)醫(yī)療保障籌資運(yùn)行機(jī)制的建議

醫(yī)?；I資機(jī)制要根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新形勢(shì)、新階段，尤其是醫(yī)療保障改革的新要求，不斷調(diào)整和完善。

2.1 以共同富裕為目標(biāo)，改革完善醫(yī)?；I資運(yùn)行機(jī)制

我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入新的發(fā)展階段，在新的歷史時(shí)期，醫(yī)療保障應(yīng)更好發(fā)揮收入再分配功能，推動(dòng)共同富裕目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。在2021年8月17日中央財(cái)經(jīng)委員會(huì)第十次會(huì)議上,習(xí)近平總書(shū)記指出：要“堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，在高質(zhì)量發(fā)展中促進(jìn)共同富裕，正確處理效率和公平的關(guān)系，構(gòu)建初次分配、再分配、三次分配協(xié)調(diào)配套的基礎(chǔ)性制度安排，加大稅收、社保、轉(zhuǎn)移支付等調(diào)節(jié)力度并提高精準(zhǔn)性”。貫徹落實(shí)黨中央和習(xí)近平總書(shū)記的要求，就是要通過(guò)醫(yī)保政策設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)初次分配、縮小收入差距、促進(jìn)和推動(dòng)實(shí)現(xiàn)共同富裕的目標(biāo)。醫(yī)療保障制度對(duì)收入分配的調(diào)節(jié)一般通過(guò)三方面的途徑實(shí)現(xiàn)，即繳費(fèi)環(huán)節(jié)、待遇享受政策和醫(yī)保公共服務(wù)，并且在繳費(fèi)環(huán)節(jié)體現(xiàn)得更加直接和關(guān)鍵。醫(yī)保繳費(fèi)類(lèi)似于個(gè)人所得稅，具有一定的累進(jìn)性。

2.1.1 應(yīng)統(tǒng)籌推進(jìn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資。有條件的地區(qū)可探索將目前職工醫(yī)保按工資性收入核定繳費(fèi)基數(shù)和居民按絕對(duì)額繳費(fèi)辦法，統(tǒng)一改為以自然人為單位，累計(jì)計(jì)算個(gè)人的工資性收入、財(cái)產(chǎn)性收入、經(jīng)營(yíng)性收入、轉(zhuǎn)移性收入，以及資本收入（如股票、股權(quán)、期權(quán)、債券等）和兼職收入等全口徑收入合并計(jì)算，綜合計(jì)征醫(yī)保費(fèi)。體現(xiàn)和適應(yīng)按勞分配和按要素（勞動(dòng)、技術(shù)、管理、知識(shí)和信息）分配相結(jié)合的分配制度。打破按就業(yè)和非就業(yè)（居民）劃分參加醫(yī)療保障制度的辦法，有利于建立全民統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，實(shí)現(xiàn)制度的一體化、基本醫(yī)保公共服務(wù)的均等化。對(duì)于職工醫(yī)保單位繳費(fèi)，仍然按照單位工資總額計(jì)算，但要進(jìn)一步明確單位工資總額的含義和內(nèi)容，統(tǒng)一不同類(lèi)型單位的計(jì)征標(biāo)準(zhǔn)。低收入人群的參保繳費(fèi)則通過(guò)減免繳費(fèi)方式。

2.1.2 在上述改革基礎(chǔ)上，擇機(jī)實(shí)施按家庭計(jì)征繳納醫(yī)保費(fèi)政策。家庭是社會(huì)的細(xì)胞，家庭保障是最基本的保障。每個(gè)家庭成員的疾病風(fēng)險(xiǎn)就是家庭的風(fēng)險(xiǎn)，筑牢夯實(shí)家庭在疾病救治、照料和康復(fù)中的第一道防線(xiàn)，對(duì)于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展具有基礎(chǔ)性作用。根據(jù)家庭成員人數(shù)及構(gòu)成情況（年齡、就業(yè)、收入）等計(jì)算繳費(fèi)，按家庭成員的工資性收入、經(jīng)營(yíng)性收入、財(cái)產(chǎn)性收入和轉(zhuǎn)移性等收入合并計(jì)算繳費(fèi)，也可有效避免部分富裕家庭的部分成員在社會(huì)保障參保繳費(fèi)中的“逆向選擇”和道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，進(jìn)一步體現(xiàn)了繳費(fèi)能力和繳費(fèi)水平的公平性。

2.2 建立多渠道醫(yī)保資金籌資機(jī)制

2.2.1 建立財(cái)政稅收支持醫(yī)保資金政策。一方面，解決職工醫(yī)保在2000年建立時(shí)存在的大量“中人”和“老人”問(wèn)題，可考慮政府調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，每年從煙酒稅收、環(huán)保稅收及個(gè)人所得稅提取一定比例，用于建立醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)基金。煙酒消費(fèi)及環(huán)境污染對(duì)人體健康有很多負(fù)面影響，會(huì)增加消費(fèi)者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。因此，用煙酒稅、環(huán)保稅等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資有其合理性。同時(shí)，煙酒稅、環(huán)保稅的增加也能在一定程度上抑制煙酒消費(fèi)，提高國(guó)民健康水平，減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。另一方面，可將經(jīng)營(yíng)性國(guó)有資本及其收益的一部分直接轉(zhuǎn)入醫(yī)保基金,并將國(guó)有企業(yè)利潤(rùn)分紅的一部分劃轉(zhuǎn)醫(yī)保基金，作為醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的重要來(lái)源。

2.2.2 從根本上解決農(nóng)民參保繳費(fèi)問(wèn)題。盡管我國(guó)建立了包括農(nóng)民的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等保障制度，但作為大多數(shù)僅僅依靠土地為生的廣大農(nóng)民，保障他們有持續(xù)的財(cái)力參加繳費(fèi)型的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是確保醫(yī)保制度高質(zhì)量發(fā)展的重要問(wèn)題。特別是被征地的農(nóng)民，失去了賴(lài)以生存的土地，盡管在當(dāng)期獲得一定的土地經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金及其他保障（如對(duì)失地農(nóng)民勞動(dòng)年齡人員安排在城鎮(zhèn)就業(yè)、以土地?fù)Q保障等），但從一些地區(qū)的改革實(shí)踐看，仍難以從根本上保證農(nóng)民有能力持續(xù)參保繳費(fèi)。為此，建議對(duì)被征地農(nóng)民除了當(dāng)期給予國(guó)家規(guī)定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償外，應(yīng)根據(jù)被征地的用途等給予持續(xù)的土地權(quán)益保障。如大多數(shù)被征地是用于國(guó)家的重大工程建設(shè)用地，也有部分是市場(chǎng)化的商業(yè)征地，都可以實(shí)行讓農(nóng)民在喪失土地后，保留土地的增值和收益權(quán)益，保障被征地的農(nóng)民能從喪失的土地每年的收益中取得一定比例的收益（具體可考慮按照征地當(dāng)年價(jià)格為基數(shù)、參考以當(dāng)?shù)啬闓DP和CPI等指標(biāo)確定具體額度）用于繳納醫(yī)保費(fèi)。同時(shí)，要認(rèn)真落實(shí)國(guó)務(wù)院關(guān)于從國(guó)有土地使用權(quán)出讓金中提取專(zhuān)項(xiàng)基金用于社會(huì)保障的政策，醫(yī)療保障部門(mén)要依法參與地方政府征地方案的制定，適當(dāng)提高對(duì)被征地農(nóng)民醫(yī)療保障的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)被征地農(nóng)民醫(yī)保權(quán)益未能依法得到必要保障的征地方案實(shí)行一票否決制。

2.2.3 探索發(fā)行醫(yī)療保障彩票。發(fā)行彩票是一種非常好的籌資方式，它不需要還本付息，具有融資量大、融資迅速、群眾易于接受且免除政府財(cái)政負(fù)擔(dān)的特點(diǎn)。在許多國(guó)家和地區(qū)，彩票發(fā)行規(guī)模非常大，以至于有學(xué)者稱(chēng)其為“第二財(cái)政”，所籌資金主要用于公益事業(yè)?？梢越梃b現(xiàn)行福利彩票、體育彩票發(fā)行的成功經(jīng)驗(yàn)。按照我國(guó)目前福利彩票、體育彩票以及足球彩票的成功發(fā)行程序，增加彩票品種，擴(kuò)大彩票的發(fā)行額度，并通過(guò)一定渠道和形式，將發(fā)行彩票的部分收益轉(zhuǎn)入醫(yī)療保障基金。

2.2.4 探索發(fā)行醫(yī)療保障長(zhǎng)期債券?？梢钥紤]把以往大規(guī)模用于經(jīng)濟(jì)建設(shè)和其他民生保障方面的部分資金，轉(zhuǎn)向投入醫(yī)療保障方面。建議國(guó)家今后在每年的國(guó)債發(fā)行范圍內(nèi)確定適當(dāng)比例，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備資金的固定資金來(lái)源。

2.3 調(diào)整優(yōu)化與醫(yī)保繳費(fèi)籌資機(jī)制有關(guān)的政策

國(guó)家應(yīng)統(tǒng)籌各地醫(yī)保費(fèi)征繳相關(guān)政策，如職工醫(yī)保參保繳費(fèi)年限的規(guī)定、中斷繳費(fèi)后的補(bǔ)繳政策，以及職工醫(yī)保單位和個(gè)人繳費(fèi)分擔(dān)政策。同時(shí)，督促財(cái)政稅務(wù)部門(mén)盡快改革完善醫(yī)保費(fèi)的征繳流程和醫(yī)保費(fèi)征繳信息系統(tǒng)，將征繳的醫(yī)保費(fèi)直接劃入財(cái)政醫(yī)療保障專(zhuān)戶(hù)。

盡快建立基準(zhǔn)費(fèi)率制度?；鶞?zhǔn)費(fèi)率是購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)保的價(jià)格。以職工醫(yī)保為例，由于統(tǒng)籌層次不高，各統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保的費(fèi)率費(fèi)基嚴(yán)重不統(tǒng)一，國(guó)家雖然在44號(hào)文中對(duì)用人單位繳費(fèi)率有6%左右的原則性規(guī)定，但實(shí)際操作大多都高于6%，有些地區(qū)甚至達(dá)到9%；費(fèi)基則更為復(fù)雜，由于口徑不一，即使同一地區(qū)，有時(shí)因?yàn)榻?jīng)辦體制不同，費(fèi)基也存在差異。為實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支的省級(jí)統(tǒng)籌，必須盡快建立國(guó)家法定基準(zhǔn)費(fèi)率制度。再看實(shí)行定額繳費(fèi)的居民醫(yī)保，保費(fèi)金額一年一變，卻并不根據(jù)實(shí)際收入加以區(qū)分，這既對(duì)低收入人群不夠公平，也沒(méi)有充分體現(xiàn)收入再分配功能?！吨泄仓醒?國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確要求“繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤”。筆者認(rèn)為，較為簡(jiǎn)易可行的辦法是按比例、分檔次，并隨收入提高實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。另外，與世界其他國(guó)家的法律不同，《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》沒(méi)有對(duì)醫(yī)保費(fèi)率作出具體規(guī)定，建議修法時(shí)做到“明碼實(shí)價(jià)”，統(tǒng)一透明。

——摘自陳仰東《探索健全合理科學(xué)的籌資機(jī)制》（中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2021年第2期）