深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革 促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

毛宗福

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格關(guān)乎廣大人民群眾的“錢袋子”，也與公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展密切相關(guān)。2021年5月，中央全面深化改革委員會(huì)第十九次會(huì)議審議通過(guò)了《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》（以下簡(jiǎn)稱《試點(diǎn)方案》），意味著通過(guò)頂層系統(tǒng)設(shè)計(jì)、高位推動(dòng)，長(zhǎng)期滯后的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革將全面提速，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展將迎來(lái)重大機(jī)遇。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也成為公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其對(duì)公立醫(yī)院服務(wù)收入及服務(wù)行為的影響，在不同時(shí)期有著不同的表現(xiàn)特征。

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，公立醫(yī)院不是獨(dú)立法人經(jīng)濟(jì)體，“管辦”一體化，政府統(tǒng)一制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（收費(fèi)），群眾以較低的價(jià)格獲取醫(yī)療福利，收支差額部分通過(guò)“藥品加成”政策和財(cái)政補(bǔ)助項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)償，醫(yī)務(wù)人員薪酬與“收支結(jié)余”不掛鉤。雖然醫(yī)療服務(wù)價(jià)格（收費(fèi)）項(xiàng)目水平偏低、項(xiàng)目編制粗糙、“技耗”不分現(xiàn)象普遍存在，但并不影響醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)和醫(yī)務(wù)人員的薪酬收入。這一時(shí)期，“大鍋飯”問(wèn)題嚴(yán)重，醫(yī)務(wù)人員“臉難看”、醫(yī)院“床難求”現(xiàn)象普遍。

改革開(kāi)放前期，在全社會(huì)“開(kāi)放搞活”、打破“大鍋飯”的背景下，要求公立醫(yī)院在堅(jiān)持公益性的同時(shí)，更加強(qiáng)調(diào)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)核算，財(cái)政補(bǔ)助由差額改為定額，原來(lái)的“完全計(jì)劃”變?yōu)椤安糠指慊睢薄Ｒ环矫?，為了彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)政策性虧損，大幅增加與臨床操作過(guò)程、操作方法捆綁的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目；另一方面，擴(kuò)大醫(yī)院自主經(jīng)營(yíng)權(quán)，將職工月度績(jī)效、年終獎(jiǎng)金與診療收入掛鉤，“高價(jià)藥品”“高值耗材”以及“大處方”“大檢查”成為醫(yī)院變相“增收提效”的工具。這一時(shí)期，過(guò)度醫(yī)療、“看病貴”成為突出的社會(huì)性問(wèn)題。

進(jìn)入新時(shí)代以來(lái)，為了破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”引發(fā)的亂象，2017年，全國(guó)所有公立醫(yī)院取消藥品加成，實(shí)施“零差率”政策。醫(yī)療服務(wù)收入成為補(bǔ)償醫(yī)療支出、維護(hù)醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的主要來(lái)源。因此，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制和管理體系決定了公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入及其結(jié)構(gòu)變化，對(duì)公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展具有決定性作用。

但是由于歷史原因，我國(guó)尚未建立科學(xué)合理、動(dòng)態(tài)調(diào)整、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，突出問(wèn)題主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：一是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目編制不規(guī)范，設(shè)置顆粒度過(guò)細(xì)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療活動(dòng)改良創(chuàng)新的兼容度低，不適應(yīng)臨床診療和價(jià)格管理需要；二是技術(shù)服務(wù)定價(jià)側(cè)重與物耗成本捆綁，物耗與勞務(wù)價(jià)值關(guān)系以及不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目間的比價(jià)關(guān)系不合理，沒(méi)有形成充分凸顯技術(shù)勞務(wù)價(jià)值及其差異的價(jià)格體系；三是創(chuàng)新技術(shù)準(zhǔn)入不及時(shí)，報(bào)批程序復(fù)雜、周期長(zhǎng)，明顯延誤具有臨床價(jià)值的創(chuàng)新技術(shù)的“更迭升級(jí)”。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面積累的矛盾，對(duì)公立醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療、醫(yī)療質(zhì)量安全已產(chǎn)生負(fù)面影響。以中部某市三甲醫(yī)院為例，其普通門診診察費(fèi)為3.0元，掛號(hào)費(fèi)為1.5元，即每接診一名患者，醫(yī)療服務(wù)和管理成本收入合計(jì)4.5元。按照每個(gè)工作日8小時(shí)、每月22個(gè)工作日、15分鐘接診一名患者的方式計(jì)算，每位門診醫(yī)師每月為醫(yī)院創(chuàng)造的醫(yī)療服務(wù)收入僅為3168元。因此，“堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)”成為心照不宣的“變通措施”，這也導(dǎo)致衛(wèi)生總費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，浪費(fèi)醫(yī)保“救命錢”，加重患者負(fù)擔(dān)。

面對(duì)這些問(wèn)題，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的呼聲由來(lái)已久，歷經(jīng)十年醫(yī)改探索，目前時(shí)機(jī)也已趨成熟。新冠肺炎疫情的發(fā)生進(jìn)一步證實(shí)，公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員不僅是健康中國(guó)建設(shè)的主力軍，也是守護(hù)國(guó)家安全、人民生命的重要戰(zhàn)略資源。要調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性、保障人民群眾健康、維護(hù)和促進(jìn)公立醫(yī)院的公益性及高質(zhì)量發(fā)展，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的緊迫性陡增、意義重大。

一是優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。在我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)總收入中，藥品和耗材占比過(guò)高。以福建省三明市為例，2012年至2021年，三明市先后9次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格共8421項(xiàng)（次），其中調(diào)高6966項(xiàng)（次），調(diào)低1455項(xiàng)（次）。輔以藥品和耗材集中帶量采購(gòu)、促進(jìn)合理用藥等措施，三明市22家縣級(jí)以上公立醫(yī)院的藥品與耗材占比由2011年的60%降至2020年的30%左右，醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)總收入由2011年的16.9億元上升至2020年的31.5億元。通過(guò)價(jià)格調(diào)整，三明市醫(yī)療服務(wù)收入累計(jì)增加60億元，在崗職工平均薪酬收入由2011年的4.2萬(wàn)元提高到2020年的13.4萬(wàn)元。同期，三明市衛(wèi)生系統(tǒng)衛(wèi)生技術(shù)人員調(diào)離215人，解聘1109人，招聘引進(jìn)4906人。通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、人力資源薪酬改革，三明市走出“巧婦難為無(wú)米之炊”的困境，充分調(diào)動(dòng)了廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，節(jié)約了醫(yī)?；穑瑴p輕了患者個(gè)人負(fù)擔(dān)，為公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

二是完善價(jià)格項(xiàng)目編制規(guī)范，引導(dǎo)價(jià)格合理回歸。在藥品“零差率”政策的背景下，“大檢查”很快成為“以檢養(yǎng)醫(yī)”的突出現(xiàn)象。究其原因，是由于我國(guó)臨床檢查、檢驗(yàn)、化驗(yàn)類服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目“技耗”不分，項(xiàng)目邊界內(nèi)涵不清晰，甚至物耗占比及價(jià)格影響更大，技術(shù)服務(wù)價(jià)值被“湮沒(méi)”，一些技術(shù)性強(qiáng)、專業(yè)度高、勞動(dòng)量大的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)值難以體現(xiàn)。

完善價(jià)格項(xiàng)目編制規(guī)范，有利于引導(dǎo)價(jià)格合理回歸，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)良性競(jìng)爭(zhēng)發(fā)展。以新冠病毒核酸檢測(cè)服務(wù)項(xiàng)目為例，2020年3月，在開(kāi)展新冠病毒核酸檢測(cè)之初，參照臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目傳統(tǒng)定價(jià)模式，全國(guó)多數(shù)地區(qū)收費(fèi)價(jià)格高達(dá)每人次260元左右，該價(jià)格既包括核酸檢測(cè)試劑盒的成本，也包括醫(yī)療勞務(wù)成本。但因當(dāng)時(shí)湖北省疫情形勢(shì)嚴(yán)峻，為保障“應(yīng)檢盡檢”政策落地，醫(yī)保部門采取以資源消耗為基礎(chǔ)、“技耗”分離定價(jià)策略，一次性將新冠病毒核酸檢測(cè)總費(fèi)用降至每人次180元以下，為武漢市的“全員檢測(cè)”和疫情防控作出了貢獻(xiàn)。

三是合理確定價(jià)格增長(zhǎng)總量，促進(jìn)公立醫(yī)院發(fā)展可持續(xù)。強(qiáng)化基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益屬性，提高醫(yī)療衛(wèi)生為人民服務(wù)的質(zhì)量和水平，必須加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的宏觀管理，平衡醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的需要與各方的承受能力，在總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降，確保群眾負(fù)擔(dān)總體穩(wěn)定、醫(yī)?；鹂沙惺?、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展可持續(xù)，否則，無(wú)異于“殺雞取卵”。

《試點(diǎn)方案》提出，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整總量規(guī)則。將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格總量及其衍生出的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、醫(yī)務(wù)人員薪酬統(tǒng)籌納入國(guó)家宏觀調(diào)控，是國(guó)家治理現(xiàn)代化的需要，也為公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展提供了可靠保障。事實(shí)上，多數(shù)OECD國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也并不是通過(guò)市場(chǎng)供求調(diào)節(jié)自發(fā)形成的，而是根據(jù)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)平均工資水平和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力等因素，通過(guò)行業(yè)協(xié)會(huì)或相關(guān)組織談判確定其總體水平，再確立相關(guān)價(jià)格項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或“分值點(diǎn)數(shù)”，并按照項(xiàng)目?jī)r(jià)格或“分值點(diǎn)數(shù)”收費(fèi)計(jì)酬。

“千里之行始于足下”。當(dāng)務(wù)之急，要認(rèn)真學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)《試點(diǎn)方案》的精髓，站在新時(shí)代高質(zhì)量發(fā)展和共同富裕的高度，跳出“價(jià)格”看“價(jià)格”，堅(jiān)定《試點(diǎn)方案》不走樣，穩(wěn)妥試點(diǎn)改革，凝聚各方力量，健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目進(jìn)退機(jī)制，完善定調(diào)價(jià)規(guī)則，發(fā)揮價(jià)格合理補(bǔ)償功能，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格治理的社會(huì)化、標(biāo)準(zhǔn)化和智能化水平?！?/p>