基于DRG支付的國(guó)際監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)

李喬晟 周吳平 簡(jiǎn)偉研

（北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191）

1 背景

DRG（Diagnosis-Related Groups）的內(nèi)涵是對(duì)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素進(jìn)行綜合考慮，將患者分入若干診斷相關(guān)病組[1,2]，并據(jù)此制定醫(yī)保的支付標(biāo)準(zhǔn)，支付醫(yī)療費(fèi)用[3]。DRG的理念最早起源于20世紀(jì)20年代的“病例組合”（Case-Mix），即將臨床過程詳盡、資源消耗相近的病例進(jìn)行同組化的理念，有利于科學(xué)合理地評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[4]，早在20世紀(jì)70年代開始，美國(guó)就率先引入了“病組”的概念，并據(jù)此來支付費(fèi)用，旨在控制按項(xiàng)目付費(fèi)造成的醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)[5,6]。1983年，美國(guó)Medicare開始實(shí)施DRG支付方式后，住院總費(fèi)用增速放緩、平均住院天數(shù)減少[7]；1998年，澳大利亞為評(píng)價(jià)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況和內(nèi)部管理從美國(guó)引入病組付費(fèi)模式，杜絕了不合理檢查及用藥等不良行為。雖然該支付方式能夠很好地激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)行為提供者，促使他們主動(dòng)規(guī)范診療流程、控制診療費(fèi)用，但也會(huì)帶來一些負(fù)面影響，如醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的下降[8]、高編碼、分解住院、推諉病人、轉(zhuǎn)移成本等[9]。一個(gè)有效的支付系統(tǒng)必須使經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)與最佳醫(yī)療做法相一致，否則醫(yī)療服務(wù)提供者可能會(huì)有利用信息不對(duì)稱來增加利潤(rùn)的不良動(dòng)機(jī)，因此，對(duì)于DRG支付方式的監(jiān)管就應(yīng)運(yùn)而生[10]。

本文以“疾病診斷相關(guān)組（DRG）”“支付方式”“審核”和“監(jiān)管”為中文關(guān)鍵詞，以“Diagnosis-Relat e d G roups”“DRG-ba se d payment”“supervision”和“audit”為英文關(guān)鍵詞，在各中英文數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)文獻(xiàn)，系統(tǒng)梳理文獻(xiàn)中各個(gè)國(guó)家基于DRG支付體系的監(jiān)管審核經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況提出建立DRG支付方式監(jiān)管審核的啟示與建議，以期為DRG支付方式改革在我國(guó)的順利落地實(shí)施提供參考[11,12]。

2 監(jiān)管動(dòng)因與主體

2.1 動(dòng)因

盡管基于DRG的支付方式在運(yùn)行過程中取得了一定的收效，但是也帶來了一些負(fù)面的影響。對(duì)美國(guó)來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量和門診收入雙雙提高，向高標(biāo)準(zhǔn)分組轉(zhuǎn)移（簡(jiǎn)稱高編碼）和應(yīng)有的診療服務(wù)項(xiàng)目減少的問題難以避免[13]。澳大利亞的DRG支付制度運(yùn)行后導(dǎo)致了醫(yī)療質(zhì)量損害，平均住院日縮短加重了家庭病床和護(hù)理服務(wù)負(fù)擔(dān)[13]。德國(guó)于2000年立法推出本土版G-D R G系統(tǒng)，2004年全面推行基于該系統(tǒng)的支付方式，并每年更新，但在運(yùn)行中也存在醫(yī)院拒收重癥患者（每千人口急重癥床位數(shù)減少約0.7張）等問題[13]。

綜上所述，任何一種醫(yī)保支付制度都存在其固有的缺陷，DRG支付方式也不例外。其在實(shí)施后帶來了一些好的效果，如短期內(nèi)次均費(fèi)用的下降、費(fèi)用結(jié)構(gòu)的合理化等[14]，但也存在一些共性問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床醫(yī)生為了控制成本、減少費(fèi)用，產(chǎn)生行為上的策略性改變以應(yīng)對(duì)這種要求，如高編碼、推諉重癥患者、分解住院、醫(yī)療服務(wù)向門診轉(zhuǎn)移等。為了使基于DRG的支付方式能夠持續(xù)向好運(yùn)行，以達(dá)到預(yù)期效果，規(guī)避可能產(chǎn)生的不良影響，對(duì)其的監(jiān)管就顯得至關(guān)重要。

2.2 主體

為確保醫(yī)療服務(wù)以一種合理、必要且具有成本效果比的最優(yōu)方式提供[15]，各個(gè)國(guó)家都成立了相應(yīng)的專家團(tuán)隊(duì)，來全面負(fù)責(zé)DRG的監(jiān)管與審核。美國(guó)成立了專門的同行審查組織（PROs），由各領(lǐng)域的臨床專家所組成，該組織和衛(wèi)生與人力資源服務(wù)部（HHS）共同監(jiān)管 DRG付費(fèi)制度的實(shí)施。德國(guó)的DRG支付審核由區(qū)域醫(yī)療審查委員會(huì)（MDK）定期進(jìn)行[16]，MDK成員由全國(guó)實(shí)施DRG醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)組成。澳大利亞由各州衛(wèi)生和老齡部門聯(lián)合負(fù)責(zé)實(shí)施監(jiān)管，同時(shí)加強(qiáng)編碼基準(zhǔn)審查和衛(wèi)生審計(jì)，以防止高編碼行為。波蘭由國(guó)家健康基金（NFZ）的地區(qū)分支機(jī)構(gòu)對(duì)上報(bào)DRG數(shù)據(jù)進(jìn)行審核[17]。

3 監(jiān)管內(nèi)容和方法

DRG支付最早起源于美國(guó)，隨后被德國(guó)、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家引入，因此檢索到的文獻(xiàn)大多是關(guān)于這三個(gè)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)做法。同時(shí)，荷蘭、波蘭兩國(guó)的做法在少量的文獻(xiàn)中有提及。因此，下文主要針對(duì)美國(guó)、德國(guó)、澳大利亞、荷蘭、波蘭五個(gè)國(guó)家DRG支付的具體監(jiān)管內(nèi)容和方法進(jìn)行介紹和分析。

3.1 美國(guó)

美國(guó)開發(fā)了針對(duì)DRG分組的嵌入式檢查軟件，該軟件使用歷史的病例分組數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)機(jī)器進(jìn)行智能學(xué)習(xí)，通過logistic回歸和多參數(shù)（包括診斷代碼、住院時(shí)間、操作名稱、嚴(yán)重并發(fā)癥等）分析的方法構(gòu)建出DRG編碼的標(biāo)準(zhǔn)化模型[1]，將新上傳的病案數(shù)據(jù)根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)化模型進(jìn)行比對(duì)，預(yù)測(cè)置信度，來標(biāo)記可能錯(cuò)誤分類的案例，然后由同行審查組織進(jìn)行人工審查。美國(guó)同行審查組織的審查職能包括：（1）醫(yī)院提供的診斷信息的有效性；（2）醫(yī)療服務(wù)提供的完整性、適當(dāng)性和質(zhì)量；（3）入院與出院的合理性；（4）額外支付的線外病例的合理性。同行審查組織針對(duì)在審查過程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院不合理行為有權(quán)拒絕向醫(yī)院支付報(bào)銷費(fèi)用，并向衛(wèi)生與人力資源服務(wù)部報(bào)告要求采取進(jìn)一步的強(qiáng)制措施[9]。

同時(shí)，美國(guó)還使用了醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)代碼，代碼審計(jì)是最可靠、最準(zhǔn)確的監(jiān)管方法[18]。代碼由美國(guó)衛(wèi)生信息管理協(xié)會(huì)（AHIMA）開發(fā)，可以看作是DRG編碼的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施原則。代碼由AHIMA和衛(wèi)生服務(wù)提供者使用，違反代碼將接受同行審查[19]。醫(yī)療服務(wù)提供人員必須簽署責(zé)任書，確保不違反標(biāo)準(zhǔn)代碼。

3.2 德國(guó)

德國(guó)的MDK制定了詳細(xì)的DRG審查內(nèi)容，將其分為三個(gè)階段：超短專家意見、短專家意見和長(zhǎng)專家意見，逐級(jí)加強(qiáng)對(duì)病例準(zhǔn)確性的審查。第一級(jí)審查又稱超短專家意見，是由疾病基金協(xié)會(huì)隨機(jī)篩選病例，再結(jié)合該病例上報(bào)的出入院資料，經(jīng)由MDK醫(yī)師決定是否需要專業(yè)審查。該級(jí)審查在疾病基金協(xié)會(huì)下屬的辦公室進(jìn)行。當(dāng)審查結(jié)果無異議時(shí)，整個(gè)審查程序完成，無需其他額外審查步驟。第二級(jí)審查又稱短專家意見，利用病例的出院數(shù)據(jù)、出院報(bào)告作為審查數(shù)據(jù)，在疾病基金協(xié)會(huì)辦公室進(jìn)行，由MDK的人員負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行審查。如果有需要，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)需要對(duì)疾病基金協(xié)會(huì)的人員提供說明。第三級(jí)審查又稱長(zhǎng)專家意見，是利用所有可以獲得的資料，包括出院報(bào)告、完整病歷，在MDK的辦公室或醫(yī)院實(shí)地進(jìn)行審查，該級(jí)審查會(huì)查閱病例的全部資料，涵蓋全部審查重點(diǎn)[20]。

M DK對(duì)DRG審查資料主要包括：患者基本資料（姓名、入出院日、住院日數(shù)、入院狀況、出院狀況、診斷編碼及處置編碼等）；DRG數(shù)據(jù)（DRG編碼、MDC、CC/MCC、基準(zhǔn)費(fèi)率及申報(bào)金額）、出院病歷摘要、出院報(bào)告、完整病歷。審查重點(diǎn)主要包括：（1）住院日數(shù)是否在住院日上下限內(nèi)；（2）CC/MCC；（3）主次診斷；（4）診斷編碼、處置編碼的正確性；（5）呼吸器使用時(shí)間；（6）DRG 編碼的正確性；（7）附加的給付事項(xiàng)。他們會(huì)派遣團(tuán)隊(duì)到隨機(jī)選擇的醫(yī)院，檢查從醫(yī)務(wù)科隨機(jī)抽取的病例及其各自的服務(wù)利用情況[21]。在發(fā)現(xiàn)意外高編碼的情況下，醫(yī)院必須將通過編碼上調(diào)獲得的相應(yīng)收入償還給醫(yī)保[22,23]。如有證據(jù)表明，醫(yī)院故意過度上調(diào)編碼以增加利潤(rùn)，醫(yī)院除了償還費(fèi)用，還需要支付與其報(bào)銷費(fèi)用總額相等的罰款[21,24,25]。

3.3 澳大利亞

在澳大利亞的公立和私立醫(yī)院中，對(duì)病例進(jìn)行編碼是強(qiáng)制性的[26]。澳大利亞在DRG成組軟件、醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)代碼、編碼人員專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等方面出臺(tái)了一系列措施，用于加強(qiáng)編碼基準(zhǔn)審查和衛(wèi)生審計(jì)，預(yù)防高編碼行為。編碼基準(zhǔn)審查是DRG編碼的臨床同行審查，能使醫(yī)院在編碼方面與其他醫(yī)院主動(dòng)形成相似的基準(zhǔn)[27]。具體規(guī)則包括：（1）審計(jì)某DRG組具有的不明確診斷特征，例如胸痛、發(fā)熱；（2）檢查各家醫(yī)院CC患者的比例，并與同行進(jìn)行對(duì)比；（3）審核各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間參數(shù)，如住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間等，審核是否遠(yuǎn)遠(yuǎn)偏離該疾病診斷下的一般水平。與此同時(shí)，州政府衛(wèi)生部門把審計(jì)作為一種措施以保證病案數(shù)據(jù)的完整性，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行定期的編碼審計(jì)[19]。如果專家和醫(yī)院之間就編碼問題存在分歧，該病人的病案數(shù)據(jù)將會(huì)重新編碼。整個(gè)過程是匿名的，專家的意見被稱之為“金標(biāo)準(zhǔn)”。醫(yī)院會(huì)因?yàn)楦呔幋a的比例過高受到處罰，減少基于DRG的支付金額或者暫停支付。

與美國(guó)的審核監(jiān)管方法類似，澳大利亞也采用了DRG成組軟件，一些內(nèi)置式的邏輯檢查已經(jīng)包括在成組軟件中，事前預(yù)防患者的錯(cuò)誤分組。同時(shí)使用醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)代碼，對(duì)編碼者和臨床醫(yī)生的編碼規(guī)則定義了標(biāo)準(zhǔn)，編碼者依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)來執(zhí)行[16]。

3.4 荷蘭

荷蘭引入了一個(gè)基于診斷—治療組合的病例組合系統(tǒng)（DBCs)[28]，用于醫(yī)院和醫(yī)學(xué)專家提供的醫(yī)療服務(wù)登記和報(bào)銷。荷蘭的病例組合系統(tǒng)更注重從系統(tǒng)內(nèi)部對(duì)可能存在問題的病例進(jìn)行監(jiān)管，從而節(jié)省了外部監(jiān)管的人力和資源消耗。這個(gè)監(jiān)管系統(tǒng)被稱為“病例控制模型”，該模型最核心的部分是驗(yàn)證模塊，數(shù)據(jù)來源是既往醫(yī)院的病例與治療方式形成的組合，由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對(duì)組合的正確性進(jìn)行驗(yàn)證后儲(chǔ)存在模塊中。如果在上傳的病例中同一疾病的治療方式與驗(yàn)證模塊中的治療方式差異較大，系統(tǒng)就會(huì)發(fā)出警告，同時(shí)將該可疑病例返回給醫(yī)師進(jìn)行審核或者調(diào)整DBC編碼。荷蘭使用的“病例控制模型”系統(tǒng)可以從內(nèi)部進(jìn)行核查，從而預(yù)防高編碼的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 波蘭

在波蘭D R G支付方式的監(jiān)管制度中，各個(gè)醫(yī)院將醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)連同病案一起提交給國(guó)家健康基金（NFZ）的地區(qū)分支機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。對(duì)于每一例次的病例，提交材料必須包括人口學(xué)基本特征（年齡和性別）、入院和出院日期和方式、主要和次要診斷代碼以及所執(zhí)行的診療操作代碼[10]。波蘭衛(wèi)生部長(zhǎng)規(guī)定每個(gè)病例最多允許報(bào)告三種合并癥。這些數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在NFZ的數(shù)據(jù)庫(kù)“醫(yī)療服務(wù)登記處”中。NFZ通過對(duì)選定醫(yī)院的編碼信息進(jìn)行合理性檢查和審計(jì)來控制編碼質(zhì)量[17]。

3.6 小結(jié)

整體來看，各國(guó)都以人工審核為基礎(chǔ)，結(jié)合機(jī)器學(xué)習(xí)、內(nèi)置軟件等智能信息化方式對(duì)基于DRG的支付方式進(jìn)行審查，這種審查往往會(huì)定期進(jìn)行，以確保DRG支付系統(tǒng)的長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行。監(jiān)管方式方面，美國(guó)、澳大利亞、荷蘭側(cè)重于從內(nèi)部進(jìn)行審核，主要包括使用嵌入式的檢查軟件系統(tǒng)和被認(rèn)為是DRG編碼技術(shù)規(guī)范的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)代碼來降低病例編碼出現(xiàn)錯(cuò)誤的可能性。德國(guó)、波蘭注重從外部進(jìn)行審查，主要通過專家組織的定期審查，發(fā)現(xiàn)病例編碼中存在的問題。

4 借鑒與啟示

4.1 實(shí)施效果與存在問題

有研究表明，對(duì)D R G支付進(jìn)行監(jiān)管，一方面有助于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生們的臨床診療行為、抑制不合理的收費(fèi)、提高服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)美國(guó)、澳大利亞和荷蘭的控制系統(tǒng)在預(yù)防高編碼風(fēng)險(xiǎn)方面產(chǎn)生了作用，編碼的準(zhǔn)確性、規(guī)范性得到進(jìn)一步提升。如Suleiman,M.等人的研究結(jié)果表明，從2016年到2017年，澳大利亞醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG編碼錯(cuò)誤的比例由48.5%下降到39.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）[19,26]。

但是也產(chǎn)生了一些問題，比如病例審核人員的專業(yè)性略弱于臨床醫(yī)生，導(dǎo)致其在D R G編碼方面比醫(yī)院更容易出錯(cuò)。這源于人員素質(zhì)不高，在雇用專業(yè)人員方面缺乏經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，也說明了DRG編碼的實(shí)施規(guī)范仍需進(jìn)一步完善。再如，對(duì)于DRG支付制度的監(jiān)管審核要求大量的人力資源消耗，消耗的人力資源所需要的成本花費(fèi)與DRG支付方式的審核過程中減少的醫(yī)?；饟p失往往是不對(duì)等的。又如，對(duì)于如荷蘭這樣的內(nèi)部控制系統(tǒng)來說，機(jī)器學(xué)習(xí)的速度往往趕不上DRG分組發(fā)展的速度，審核存在一定的滯后性。

4.2 展望

DRG支付制度本身不只是制度設(shè)計(jì)，還涉及相關(guān)配套監(jiān)管、組織保障、技術(shù)保障等諸多方面，是一個(gè)系統(tǒng)性工程[12,29]，因此在我國(guó)順利落地實(shí)施有一定難度。我們需要不斷借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，結(jié)合我國(guó)醫(yī)保發(fā)展水平和衛(wèi)生資源配置等實(shí)際情況，編制出符合我國(guó)國(guó)情的監(jiān)管方案。完善的監(jiān)管體系與全面的監(jiān)管措施對(duì)于規(guī)范醫(yī)生診療行為、減少消極事件如高編碼（Up-coding）的發(fā)生、保證醫(yī)保資金的合理使用具有重要意義[22]。

首先是組建專業(yè)的監(jiān)管團(tuán)隊(duì)，由主管部門負(fù)責(zé)牽頭組建，同時(shí)聯(lián)合臨床醫(yī)療、醫(yī)務(wù)管理、醫(yī)保基金、病案編碼等多個(gè)領(lǐng)域的權(quán)威專家學(xué)者和一線工作者負(fù)責(zé)提供技術(shù)支持，定期審查區(qū)域內(nèi)上報(bào)的DRG病例情況，發(fā)現(xiàn)存在的問題并提出改進(jìn)建議。充分發(fā)揮“內(nèi)行管理內(nèi)行”的優(yōu)勢(shì)，確保監(jiān)管過程的高效、專業(yè)、科學(xué)。其次要統(tǒng)一編碼和臨床路徑，在國(guó)家層面統(tǒng)一診斷和操作分類與編碼[30]，完善編碼規(guī)則，提高病案書寫質(zhì)量。各地區(qū)也應(yīng)該針對(duì)于常見疾病或者DRG編碼錯(cuò)誤率高的病組，由專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行把關(guān)，建立統(tǒng)一的臨床路徑，并與國(guó)家大數(shù)據(jù)平臺(tái)順利對(duì)接，為DRG的病案信息監(jiān)管構(gòu)筑通暢的渠道。隨著我國(guó)人工智能技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于醫(yī)保數(shù)據(jù)的監(jiān)管不僅僅局限于傳統(tǒng)的審核模式，還可以借助人工智能技術(shù)和“智能編碼”軟件[31]的應(yīng)用，減少病案編碼錯(cuò)誤的發(fā)生，從而提升編碼與病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量[12]。