湖州市南潯區(qū)推進醫(yī)保服務(wù)下沉的實踐與思考

馮 云 李 梅 陸 鑫

（南潯區(qū)醫(yī)療保障局 南潯 313009）

1 實施背景

醫(yī)療保障工作關(guān)系民生、連著民心，是社會建設(shè)的兜底性、基礎(chǔ)性民生工作。但長期以來，醫(yī)保工作中普遍存在報銷申請手續(xù)繁雜，辦事要跑遠路、跑多次等情況，存在著最需要醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的基層往往最缺乏服務(wù)的現(xiàn)象，基層群眾逐漸增長的經(jīng)辦服務(wù)需求和服務(wù)供給保障不足的矛盾日益突出。推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)就近辦理，打通服務(wù)群眾的“最后一公里”勢在必行。

新時代賦予新使命，新要求強化新?lián)?dāng)。湖州市南潯區(qū)以先人一步謀發(fā)展、快人一步抓落實的效率意識，錨定打造“醫(yī)保15分鐘服務(wù)圈”的目標(biāo)，持續(xù)深化醫(yī)保服務(wù)事項“最多跑一次”改革，借力數(shù)字化轉(zhuǎn)型，升級基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，落實三級經(jīng)辦服務(wù)保障，構(gòu)建醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）新格局。

2 醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉的主要做法及成效

2.1 橫到邊、縱到底，實現(xiàn)三級經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)全覆蓋

2.1.1 醫(yī)保服務(wù)不出村

在省、市、縣三級經(jīng)辦的基礎(chǔ)上，打通服務(wù)“最后一公里”。2019年1月，南潯區(qū)以全區(qū)261個村（社區(qū)）為基本單元，建立區(qū)——鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）——村（社區(qū)）三級經(jīng)辦平臺，通過辦事事項、信息系統(tǒng)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)“三下沉”，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保民生事項全部下延到鎮(zhèn)、村（社區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦平臺，開創(chuàng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保業(yè)務(wù)“不出村”經(jīng)辦服務(wù)新模式。以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保為例，以往需中途參保的群眾必須前往區(qū)級經(jīng)辦平臺辦理業(yè)務(wù)，實施“三下沉”之后，可就近選擇所在村（社區(qū)）經(jīng)辦平臺辦理，相關(guān)材料由村（社區(qū)）基層經(jīng)辦平臺受理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）經(jīng)辦平臺初審，區(qū)級醫(yī)保中心復(fù)審。自三級經(jīng)辦體系建立以來，基層平臺累計辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)事項達4.24萬件。

2.1.2 經(jīng)辦觸角再延伸

精準(zhǔn)匹配群眾需求，縮小服務(wù)半徑，不斷將醫(yī)保事項向公共領(lǐng)域延伸，打通醫(yī)保服務(wù)群眾“最后一公里”。一是加強保銀合作，充分利用商業(yè)銀行網(wǎng)點多、分布廣、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備資源充足和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化等優(yōu)勢，將涉及群眾辦理的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的所有民生事項全部延伸至合作銀行（南潯銀行）的47家網(wǎng)點。二是借力市區(qū)二級以上醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，將門診慢特病病種認(rèn)定、新生兒參保等與就醫(yī)過程緊密相關(guān)的事項和特殊慢病備案等備案類事項下放辦理，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)院端可辦、就近能辦、一窗多辦，減少群眾在醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)來回跑的情況。三是在旅游景區(qū)南潯古鎮(zhèn)設(shè)立景區(qū)醫(yī)保業(yè)務(wù)專窗，為廣大古鎮(zhèn)居民提供就近可辦的醫(yī)保服務(wù)，并借助長三角政務(wù)服務(wù)一網(wǎng)通辦系統(tǒng)，為納入長三角地區(qū)26+X個城市的游客提供醫(yī)保跨省異地就醫(yī)登記備案相關(guān)手續(xù)，確保異地參保人員可在南潯區(qū)人民醫(yī)院、南潯區(qū)中醫(yī)院直接刷卡就診，減少墊資看病的后顧之憂。

2.1.3 異地辦理同體驗

積極響應(yīng)政務(wù)服務(wù)“嘉湖一體化”通辦圈建設(shè)，南潯區(qū)與嘉興桐鄉(xiāng)市試行兩地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員同城同待遇，并在桐鄉(xiāng)烏鎮(zhèn)和南潯練市鎮(zhèn)開設(shè)“嘉湖一體化”服務(wù)專窗，兩地基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案、醫(yī)療費用零星報銷等9個高頻事項可以“跨城通辦”，實現(xiàn)兩地事項互辦、結(jié)果互認(rèn)、數(shù)據(jù)互通。

2.2 優(yōu)業(yè)務(wù)、定標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建精簡高效政務(wù)新生態(tài)

2.2.1 梳理材料清單

一是簡化證明材料，通過信息共享、多次復(fù)用、承諾等方式替代證明，取消職工醫(yī)保中斷證明、學(xué)籍證明、疾病診斷證明、轉(zhuǎn)院證明、重病臥床診斷證明等5項證明材料，實現(xiàn)取消證明事項100%。二是根據(jù)湖州市醫(yī)保局統(tǒng)一要求，取消職工醫(yī)保經(jīng)辦事項相關(guān)證明材料，實現(xiàn)“無證明是常態(tài)，有證明是例外”。三是實現(xiàn)“一證通辦”，按照“減事項、減次數(shù)、減材料、減時間”的要求，全面取消《湖州市醫(yī)保經(jīng)辦事項“領(lǐng)跑者”標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定外的其他申請材料，通過數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)醫(yī)保民生事項群眾憑“有效身份證明”可以辦理。

2.2.2 再造業(yè)務(wù)流程

在業(yè)務(wù)要件再精簡的基礎(chǔ)上，進一步壓縮流程環(huán)節(jié)，對6項政務(wù)服務(wù)2.0事項進一步優(yōu)化流程、簡化辦事程序、縮短辦事時限，實現(xiàn)了申辦材料精簡60%、辦事環(huán)節(jié)減少50%、辦理時限壓縮75%，一證通辦率達100%。如整合多部門業(yè)務(wù)流程，協(xié)同衛(wèi)健、公安、人社等部門推行新生兒“一件事”，在區(qū)內(nèi)二級以上醫(yī)院出生的嬰兒，不出醫(yī)院就可以辦理出生醫(yī)學(xué)證明、戶口本、預(yù)防接種證、母子健康手冊、醫(yī)保參保登記等業(yè)務(wù)，實現(xiàn)“五證聯(lián)辦”。

2.2.3 制定經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)

針對村級平臺業(yè)務(wù)經(jīng)辦無標(biāo)準(zhǔn)可依的問題，在全省率先研究制定指向明確、簡明扼要、操作性強的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2020年正式出臺實施“村級醫(yī)保服務(wù)規(guī)范”，對城鄉(xiāng)居民參保登記、城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記、基本醫(yī)療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇備案等7項高頻業(yè)務(wù)進行全面梳理，在服務(wù)事項、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)要求、評價改進等方面作出明確規(guī)定，助推基層平臺經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。

2.3 智引領(lǐng)、惠民生，深挖數(shù)字醫(yī)保服務(wù)潛能力

2.3.1 經(jīng)辦方式多元化

南潯區(qū)多措并舉，通過多元經(jīng)辦方式推進便民醫(yī)保服務(wù)。一是將人臉識別與數(shù)據(jù)共享有機融合，實現(xiàn)“刷臉辦”，在“零證明”的基礎(chǔ)上實現(xiàn)“無證辦”。二是新冠肺炎疫情期間開放“預(yù)約辦”“電話辦”，減少群眾現(xiàn)場辦理。三是加快推動“零上門”“自助辦”服務(wù)，健全配套服務(wù)，設(shè)置“自助辦”專人引導(dǎo)。四是全部醫(yī)保服務(wù)事項實現(xiàn)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。截至2 0 2 1年年末，全區(qū)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”辦結(jié)率達98.85%，讓群眾享受“不出家中門，數(shù)據(jù)送上門”的服務(wù)。對高頻事項的辦理流程進行全面梳理，印制要素齊全的事項辦理指南和操作步驟，讓辦事群眾一目了然，并通過慰問走訪、宣傳活動、微信公眾號推廣等形式，進行廣泛宣傳。

2.3.2 經(jīng)辦網(wǎng)格信息化

健全區(qū)、鎮(zhèn)、村同步同頻、實時傳輸?shù)娜壗?jīng)辦平臺。2021年3月，南潯區(qū)醫(yī)保局正式下放權(quán)限，依托區(qū)——鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）——村（社區(qū)）三級經(jīng)辦平臺，將政務(wù)服務(wù)網(wǎng)全面鋪開，村級平臺高拍儀配備全面覆蓋，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）便民服務(wù)中心可直接通過政務(wù)2.0系統(tǒng)受理相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)。通過“業(yè)務(wù)影像一體化”，輔以村（社區(qū)）便民服務(wù)中心醫(yī)保經(jīng)辦人員和政務(wù)服務(wù)事項代辦員，建成村（社區(qū)）受理——鄉(xiāng)鎮(zhèn)初審——區(qū)醫(yī)保中心復(fù)核的三級醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)村級窗口即辦事項10分鐘內(nèi)審核辦結(jié)，群眾辦事提速100%。

以城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療費用零星報銷這一高頻業(yè)務(wù)為例，以往報銷材料需經(jīng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）收取受理后統(tǒng)一送至區(qū)醫(yī)保中心進行審核，耗時較長。如今，鎮(zhèn)、村二級基層平臺在收到材料后可直接通過影像傳輸，先由區(qū)醫(yī)保中心后臺審核，所需發(fā)票、清單、住院小結(jié)等紙質(zhì)材料，由鎮(zhèn)、村（社區(qū)）基層平臺通過郵寄送達，無特殊情況的醫(yī)療費用最多5個工作日內(nèi)撥付到位，報銷時限縮短75%。同時，推行零星報銷短信通知服務(wù)。參保人員申請醫(yī)療費用手工報銷結(jié)算后，通過一條短信可快速知曉報銷金額。在此基礎(chǔ)上，為進一步提高醫(yī)療費用手工零星報銷效率，提升醫(yī)保經(jīng)辦審核精準(zhǔn)度，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心試點零星報銷智能審核系統(tǒng)，普通住院報銷材料可通過掃描上傳直接完成報銷計算，有效縮短了經(jīng)辦審核周期，緩解患者醫(yī)療費用墊付壓力，逐步推動醫(yī)保費用零星報銷“零跑腿”。

2.3.3 醫(yī)保結(jié)算便捷化

一是推行“一站式”及時結(jié)算，充分發(fā)揮基本醫(yī)保與商業(yè)保險互補和融合的作用，將困難人員補充保險納入“3+N”一站式結(jié)算，并開通湖州市商業(yè)補充醫(yī)療保險一站式結(jié)算理賠通道，破解傳統(tǒng)商業(yè)保險理賠難的問題。二是打通信息壁壘，實現(xiàn)特殊病種省內(nèi)異地門診直接刷卡結(jié)算，實現(xiàn)長三角地區(qū)全域異地就醫(yī)直接刷卡結(jié)算。三是深化嘉湖一體化先行區(qū)醫(yī)保領(lǐng)域合作，實現(xiàn)南潯、桐鄉(xiāng)兩地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保同城同待遇，推動桐鄉(xiāng)、南潯兩地聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算全覆蓋，切實滿足兩地參保人員異地就醫(yī)需要。四是精細高效推進醫(yī)保電子憑證激活應(yīng)用推廣工作，扎實提高醫(yī)保電子憑證激活應(yīng)用使用率，全面完成全區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保電子憑證接口改造，實現(xiàn)無卡就醫(yī)購藥，提升參保群眾就醫(yī)便捷性。

2.4 建隊伍、立規(guī)矩，推進醫(yī)保服務(wù)群眾零距離

2.4.1 夯實經(jīng)辦隊伍基礎(chǔ)

一是加強基層醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，構(gòu)建更好服務(wù)群眾、簡約精干的基層組織架構(gòu)，根據(jù)年輕化、知識化的標(biāo)準(zhǔn)擇優(yōu)配備相對穩(wěn)定的業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員261名，定崗定人定責(zé)。同時建立醫(yī)保工作聯(lián)絡(luò)群，安排專人負(fù)責(zé)解答經(jīng)辦問題，實時審核經(jīng)辦業(yè)務(wù)，對未通過審核的業(yè)務(wù)實時在線反饋處理，確保問題“不過夜”，即辦事項“當(dāng)日結(jié)”。二是常態(tài)化組織基層平臺經(jīng)辦人員開展醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)操練、線上辦事等系統(tǒng)性培訓(xùn)，強化“提供線下服務(wù)，推廣線上辦理”的理念，2019年1月以來，累計培訓(xùn)3728人次，全面提升了基層經(jīng)辦能力，打造“家門口”的優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)。

2.4.2 強化監(jiān)督管理機制

一是完善日?？己吮O(jiān)督機制，制定基層平臺醫(yī)保經(jīng)辦工作考核細則，細化醫(yī)保業(yè)務(wù)服務(wù)質(zhì)量、辦理時限、業(yè)務(wù)差錯等考核指標(biāo)，以全市醫(yī)保系統(tǒng)“最美窗口”標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)、鼓勵村級平臺創(chuàng)新醫(yī)保服務(wù)。二是實行領(lǐng)導(dǎo)窗口坐班制，安排班子成員輪流下沉政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保綜合窗口辦理業(yè)務(wù)，通過現(xiàn)場體驗走流程、找差距、促提升，助推“一次辦好”走深走實。三是落實電話回訪制度，通過打電話的方式收集享受待遇人員對政策的理解程度，對報銷比例、基金支付、服務(wù)態(tài)度等事項是否滿意進行回訪，收集參保群眾對醫(yī)保工作的意見和建議，為進一步提高醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理滿意度奠定良好的工作基礎(chǔ)。

2.4.3 點亮服務(wù)品牌特色

一是提出“五心服務(wù)，讓醫(yī)保更有溫度”黨建品牌，打造人民滿意的暖心醫(yī)保，踐行工作態(tài)度熱心、辦事過程細心、解答問題耐心、履行承諾誠心、業(yè)務(wù)辦理省心等“五心”服務(wù)承諾。二是推行“綜合柜員制”，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“無差別一窗受理”。提倡對不懂普通話的服務(wù)對象使用方言，實行一次性告知和容缺受理，推行中午無休制、延時服務(wù)制，主動配合群眾辦事時間。三是實行“上門辦”窗口服務(wù)舉措，對偏遠地區(qū)、病患殘疾、行動不便，無法到窗口辦理業(yè)務(wù)的參保人，通過醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員上門或指導(dǎo)親友家屬代辦幫辦的形式為參保人員提供暖心上門服務(wù)。四是加強部門聯(lián)動，將屬于醫(yī)保、人社兩個部門的高頻業(yè)務(wù)整合成“一件事”聯(lián)辦窗口，實現(xiàn)“叫一次號，辦兩件事”，2021年累計辦理業(yè)務(wù)8500余件。2021年4月起，增設(shè)醫(yī)?！俺毕翱凇狈至鬓k事群眾，截至2021年12月已辦件2800件，減少高峰期辦事群眾50%的等待時間。

3 存在問題

3.1 醫(yī)保服務(wù)供給能力與改革發(fā)展要求有差距

現(xiàn)如今，群眾對醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)效的要求越來越高，但服務(wù)窗口普遍存在人員流動頻繁、醫(yī)保專業(yè)力量下沉不足等問題，制約了醫(yī)保服務(wù)能力進一步提升，尤其基層經(jīng)辦平臺在2021年度受村（社區(qū)）換屆、政策更新等影響，業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員調(diào)整較頻繁，由于對醫(yī)保政策掌握度不高、對業(yè)務(wù)不熟悉，容易導(dǎo)致咨詢解答錯誤或事項不能及時辦理，亟須對經(jīng)辦人員加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

3.2 老齡化與數(shù)字化之間有鴻溝

近年來，南潯區(qū)老齡化程度日益加深。根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)，全區(qū)65周歲以上老年人已達11.03萬人，占常住人口的20.31%。但隨著經(jīng)辦服務(wù)的數(shù)字化程度不斷提升，沒有或不會使用智能手機的老年人等特殊群眾卻在數(shù)字經(jīng)辦面前逐漸被邊緣化，難以充分享受到“網(wǎng)上辦”“掌上辦”、醫(yī)保電子憑證等數(shù)字技術(shù)帶來的便利。

3.3 推進數(shù)字化轉(zhuǎn)型有要求

數(shù)字化轉(zhuǎn)型的推進，對多部門間數(shù)據(jù)共享提出了更高的要求，但信息孤島現(xiàn)象依舊存在。以救助為例，南潯區(qū)現(xiàn)行困難群眾有關(guān)的救助政策有醫(yī)療救助、臨時救助、慈善急難救助等，各項政策由民政、慈善等多個部門分頭實施，目前僅醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病保險實現(xiàn)一站式結(jié)算，其他臨時性救助都在事后申請，部門間數(shù)據(jù)共享不及時，導(dǎo)致重復(fù)救助現(xiàn)象存在。

4 下一步工作思考

4.1 聚焦民生關(guān)切，打造人民滿意醫(yī)保

聚焦服務(wù)一線的痛點難點堵點，精準(zhǔn)施策，強力推進，將影響醫(yī)保服務(wù)效能的“問題清單”，逐一轉(zhuǎn)化為“滿意清單”。常態(tài)化開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，打造與新時代醫(yī)療保障公共服務(wù)要求相適應(yīng)的專業(yè)服務(wù)隊伍。深化與銀行、保險公司等第三方經(jīng)辦合作，推行定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保代辦服務(wù)，全面做實醫(yī)保經(jīng)辦“15分鐘服務(wù)圈”。

4.2 關(guān)懷特殊群體，傳統(tǒng)服務(wù)與數(shù)字應(yīng)用并行

持續(xù)深化“五心服務(wù)，讓醫(yī)保更有溫度”服務(wù)理念，關(guān)注老年人、殘疾人等特殊群體，從參保繳費、看病報銷、經(jīng)辦服務(wù)等全流程做優(yōu)上門代辦服務(wù)。堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與數(shù)字化應(yīng)用并行，深化醫(yī)保在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、社會大救助等場景應(yīng)用，為提高醫(yī)保治理和服務(wù)現(xiàn)代化提供服務(wù)支撐。

4.3 聚焦共同富裕，推動城鄉(xiāng)服務(wù)同質(zhì)

數(shù)字賦能公共服務(wù)優(yōu)質(zhì)共享，推進醫(yī)療保障領(lǐng)域數(shù)字化改革，建設(shè)更加整體智治的智慧醫(yī)保，切實縮小城鄉(xiāng)差距，夯實“醫(yī)保15分鐘服務(wù)圈”。加強部門聯(lián)動，打通信息共享大動脈，做優(yōu)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”、做實“全域通辦”、推進“部門聯(lián)辦”，積極融入長三角和全國醫(yī)保服務(wù)一體化大局。推進醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，建立涵蓋通用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、管理保障標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督評價標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系。

南潯區(qū)堅持黨對醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，將不斷提高醫(yī)保干部政治領(lǐng)悟力、政治判斷力、政治執(zhí)行力，注重培養(yǎng)醫(yī)保干部專業(yè)能力、專業(yè)精神，打造忠誠干凈擔(dān)當(dāng)?shù)尼t(yī)保鐵軍。以政治建設(shè)為統(tǒng)領(lǐng)，以“清廉醫(yī)?！睘檩d體，深化“清廉醫(yī)?！表椖拷ㄔO(shè)，健全完善醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度，有效防范醫(yī)保經(jīng)辦的漏洞和風(fēng)險點。壓實監(jiān)督管理和服務(wù)責(zé)任，暢通投訴舉報渠道，廣泛收集群眾意見，不斷提升服務(wù)質(zhì)量，切實提高人民群眾安全感、獲得感、滿意度。