贛州市建設(shè)醫(yī)?；鸨O(jiān)管信用體系的探索

楊 健 朱 靚

（贛州市醫(yī)療保障局 贛州 341000）

為防控醫(yī)保領(lǐng)域失信行為，贛州市于2019年起積極探索防范醫(yī)療保障領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)路徑，全面推行醫(yī)?；鸨O(jiān)管“373”（聚焦3類主體信用體系建設(shè)、構(gòu)建7大工作機(jī)制、促進(jìn)3項(xiàng)試點(diǎn)示范融合）精品工程，在建立健全醫(yī)療保障信用管理制度上，積累了一定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

1 主要做法

贛州市借鑒國(guó)內(nèi)社會(huì)信用管理的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)，探索定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三大主體的信用體系建設(shè)，完成制度制定、指標(biāo)構(gòu)建、信用評(píng)價(jià)、信用監(jiān)管等應(yīng)用閉環(huán)，對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管產(chǎn)生積極效果。

1.1 全面建成“4+7+X”制度體系，支撐信用建設(shè)有“法”可依

贛州市全面建成“4+7+X”制度體系，支撐信用建設(shè)。2020年3月至2021年6月，贛州市通過出臺(tái)《贛州市醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》《贛州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)定與管理暫行辦法》《贛州市醫(yī)療保障醫(yī)師信用評(píng)定與管理暫行辦法》和《贛州市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信用評(píng)定與管理暫行辦法》4個(gè)基本文件，對(duì)醫(yī)保信用主體的信用承諾、信用信息采集、信用等級(jí)評(píng)定、信用分類監(jiān)管等方面進(jìn)行規(guī)范。同時(shí)，配套制定完善信用數(shù)據(jù)采集、信用評(píng)價(jià)、信用異議與修復(fù)、信用公示、信用抽查、分級(jí)分類管理、聯(lián)合獎(jiǎng)懲等7大機(jī)制，并將信用試點(diǎn)運(yùn)用到基金撥付、定點(diǎn)管理等若干項(xiàng)業(yè)務(wù)中，使信用監(jiān)管有據(jù)可依。

1.2 堅(jiān)持“專業(yè)性”，確保評(píng)價(jià)結(jié)果客觀公正

贛州市借鑒科研模式，由贛州市醫(yī)療保障研究院、聯(lián)席會(huì)議單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等組成項(xiàng)目組，對(duì)三類主體的信用評(píng)價(jià)指標(biāo)的設(shè)定、權(quán)重、取值、周期等進(jìn)行了21次論證、試評(píng)分、修訂和合法性審查，最終針對(duì)三類主體細(xì)化出臺(tái)信用指標(biāo)體系。

以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系為例，采用綜合評(píng)分制的方式，以國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)的50個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)A類指標(biāo)為基礎(chǔ)，另增13個(gè)本地化指標(biāo)，如對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加“醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力”等5個(gè)指標(biāo)，配套設(shè)置7個(gè)醫(yī)保醫(yī)師信用指標(biāo)與之掛鉤，倒逼醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)控管理。在評(píng)分時(shí)，采用同級(jí)同類對(duì)比的方式，確保公平。以其中的“住院次均費(fèi)用”指標(biāo)為例，取全市同等級(jí)、同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均值為標(biāo)桿值，被評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的該指標(biāo)每偏離標(biāo)桿值5%扣10分，不足5%的按實(shí)際每偏離標(biāo)桿值1%扣2分計(jì)算，扣完為止。

1.3 立足“激勵(lì)性”，信用試點(diǎn)主體廣覆蓋

贛州市立足信用“激勵(lì)性”作用，根據(jù)三類主體，做細(xì)相應(yīng)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，對(duì)信用良好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以提高周轉(zhuǎn)金額度、授予慢性病定點(diǎn)、授予特藥處方權(quán)、評(píng)先評(píng)優(yōu)等政策激勵(lì)。同時(shí)，結(jié)合贛州市民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比高達(dá)61%的特點(diǎn)，做好民營(yíng)醫(yī)院信用建設(shè)，由“嚴(yán)管”轉(zhuǎn)變?yōu)椤蔼?jiǎng)懲結(jié)合”。設(shè)計(jì)“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)”等5項(xiàng)專用指標(biāo)，激勵(lì)247家民營(yíng)醫(yī)院“跳起來摘桃子”。截至2021年底，全市119家信用良好的民營(yíng)醫(yī)院分別獲得帶量招采、異地定點(diǎn)、基金預(yù)撥等政策傾斜。信用激勵(lì)充分發(fā)揮了信用在醫(yī)保管理中的基礎(chǔ)性作用，極大提高了信用主體守信經(jīng)營(yíng)的內(nèi)生動(dòng)力。

1.4 注重“精準(zhǔn)性”，實(shí)現(xiàn)信用評(píng)分程序全流程運(yùn)轉(zhuǎn)

1.4.1 全量提取各類信用數(shù)據(jù)

贛州市依托醫(yī)療保障信用信息平臺(tái)，對(duì)內(nèi)打通醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)對(duì)接通道，對(duì)外與“市公共信用信息平臺(tái)”對(duì)接。2021年，全量獲取年度信用主體基本信息、行政處罰、行政獎(jiǎng)勵(lì)等各類信用數(shù)據(jù)近2億條，委托贛州市醫(yī)療保障研究院開展?jié)M意度調(diào)查，獲取信用主體滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)15000多條，贛州市2021年度醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)性、醫(yī)保報(bào)銷比例、就診方便程度、健康教育宣傳等醫(yī)保政策執(zhí)行指標(biāo)的群眾調(diào)查滿意度分別達(dá)到80%、89.1%、88.4%、80%，較2020年同比均提高2—5個(gè)百分點(diǎn)。

1.4.2 科學(xué)開展評(píng)分

建立“季度調(diào)整、年終報(bào)告”評(píng)價(jià)機(jī)制和“線上評(píng)分、線下抽查”動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。以全市583個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)為例，經(jīng)季度線上動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，結(jié)合實(shí)地抽查信用評(píng)價(jià)資料復(fù)核，對(duì)2021年度105家因受到處罰或上傳虛假信息的醫(yī)院下調(diào)評(píng)分。同時(shí)，發(fā)揮信用修復(fù)的導(dǎo)向性作用。2021年4月，贛州市人民政府辦公室印發(fā)《贛州市醫(yī)療保障信用修復(fù)管理辦法》。有失信行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過提供社會(huì)公益服務(wù)等形式修復(fù)信用并提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保部門審核后，在醫(yī)療保障信用信息平臺(tái)內(nèi)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行信用修復(fù)，評(píng)分相應(yīng)上調(diào)。2021年7月，累計(jì)進(jìn)行信用修復(fù)12條。

2021年底贛州市醫(yī)療保障信用聯(lián)席會(huì)議辦公室出具的信用報(bào)告中，信用評(píng)級(jí)A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)、D級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為32家、437家、103家、11家。評(píng)價(jià)結(jié)果符合社會(huì)信用“菱形結(jié)構(gòu)”預(yù)判，信用評(píng)價(jià)結(jié)果也通過醫(yī)療保障信用信息平臺(tái)、醫(yī)保電子憑證等渠道予以公示。除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)之外，2021年7月，贛州市對(duì)15064位醫(yī)保醫(yī)師、20個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也完成了信用評(píng)價(jià)。

1.5 秉承“實(shí)效性”，讓信用監(jiān)管真正長(zhǎng)出“利齒”

1.5.1 做強(qiáng)內(nèi)部應(yīng)用

將信用等級(jí)評(píng)定結(jié)果與兩定考核、慢性病定點(diǎn)認(rèn)定、異地定點(diǎn)認(rèn)定、藥品集中帶量采購(gòu)、DIP試點(diǎn)等醫(yī)療保障領(lǐng)域內(nèi)業(yè)務(wù)掛鉤，全面實(shí)行分級(jí)分類管理。如對(duì)信用評(píng)級(jí)為B級(jí)及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在年度考評(píng)中，全額返還考評(píng)金，并優(yōu)先將其納入慢性病和異地就醫(yī)定點(diǎn)；結(jié)合醫(yī)?；餌IP支付試點(diǎn)，32家A級(jí)和103家C級(jí)醫(yī)院基金DIP預(yù)算總額分別被增加3%和下調(diào)5%。

1.5.2 拓展外部應(yīng)用

2020年12月，贛州市醫(yī)保局出臺(tái)《贛州市醫(yī)療保障基金監(jiān)管聯(lián)合獎(jiǎng)懲備忘錄》，規(guī)定了涉及公安、衛(wèi)健等贛州市醫(yī)療保障信用聯(lián)席會(huì)議12家成員單位的23條聯(lián)合獎(jiǎng)懲措施。信用聯(lián)席會(huì)議將2021年度信用報(bào)告推送到聯(lián)席會(huì)議成員單位加以考量運(yùn)用。2021年，32家A級(jí)醫(yī)院享受行政審批“綠色通道”和“容缺受理”等激勵(lì)措施；1家?？漆t(yī)院因失信被人社部門取消“困難企業(yè)”幫扶資格；2家涉嫌犯罪的醫(yī)療機(jī)構(gòu)被列入社會(huì)信用異常名錄。

2 體制機(jī)制改革保障

贛州市推動(dòng)信用試點(diǎn)最大的保障就是醫(yī)療保障體制機(jī)制改革，系統(tǒng)集成的改革為信用建設(shè)夯實(shí)了基礎(chǔ)。醫(yī)療保障隊(duì)伍市縣垂直管理是體制保障，人員力量和經(jīng)費(fèi)保障成為信用建設(shè)“雙優(yōu)勢(shì)”，更有力地推動(dòng)了試點(diǎn)建設(shè)；“1+3”的監(jiān)管架構(gòu)是組織保障，“執(zhí)法+稽核”雙線橫到底、縱到邊讓基金監(jiān)管“無盲區(qū)”，信用氛圍更加良好；加上社會(huì)信用等支撐，試點(diǎn)得以全域聯(lián)動(dòng)形成贛州信用特色。

2.1 以垂管強(qiáng)體制，推動(dòng)信用試點(diǎn)落地見效

贛州市在2020年啟動(dòng)了醫(yī)療保障部門市縣垂直管理改革。在市級(jí)層面形成“1+2”（1個(gè)行政單位：贛州市醫(yī)療保障局，2個(gè)下屬單位：贛州市醫(yī)療保障基金管理中心和贛州市醫(yī)療保障基金監(jiān)測(cè)中心）、縣級(jí)“18+20”（18個(gè)贛州市醫(yī)療保障局縣級(jí)分局，20個(gè)贛州市醫(yī)療保障基金管理中心縣級(jí)分中心）的組織架構(gòu)。在此基礎(chǔ)上，贛州市進(jìn)一步完善了市、縣兩級(jí)的機(jī)構(gòu)管理、權(quán)責(zé)設(shè)置、人員管理、考核評(píng)價(jià)、后勤保障等相關(guān)制度，加快推進(jìn)了全市一體的人才隊(duì)伍建設(shè)和文化建設(shè)。

2.2 為監(jiān)管健機(jī)制，增強(qiáng)“1+3”基金監(jiān)管效能

贛州市在全省率先構(gòu)建了垂直管理體制下以醫(yī)保基金監(jiān)管為1個(gè)總引擎，行政執(zhí)法、醫(yī)?；鸨O(jiān)測(cè)、稽核管理3塊業(yè)務(wù)融合發(fā)力的“1+3”基金監(jiān)管運(yùn)行機(jī)制，推動(dòng)監(jiān)測(cè)為支撐、稽核全覆蓋、執(zhí)法規(guī)范化監(jiān)管格局全面形成。自2019年1月1日至2021年12月，累計(jì)處理違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)5905家、參保人員84人，追回醫(yī)?；?.22億元，初步形成了不想騙、不能騙、不敢騙的社會(huì)氛圍。

2.3 為試點(diǎn)凝合力，推動(dòng)社會(huì)信用對(duì)接聯(lián)動(dòng)

贛州市將醫(yī)保信用列為市社會(huì)信用重點(diǎn)項(xiàng)目主推，形成政府主導(dǎo)、部門共建、行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督的工作格局。市領(lǐng)導(dǎo)直接掛帥聯(lián)席會(huì)議，12個(gè)成員單位一體化推進(jìn)，共開展專題研究調(diào)度20余次，共享信用數(shù)據(jù)2萬余條。同時(shí)，通過多樣化的宣傳方式，開展8期誠(chéng)信大講堂，讓興國(guó)山歌等信用作品唱響贛南大地，逐漸形成“不想騙”的社會(huì)氛圍。

3 存在的問題

3.1 醫(yī)療保障信用立法尚未完成，信用應(yīng)用受到制約

2020年12月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善失信約束制度構(gòu)建誠(chéng)信建設(shè)長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見》，要求依法依規(guī)、審慎適度，規(guī)范嚴(yán)重失信主體名單認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和程序。因醫(yī)保信用法制建設(shè)正在進(jìn)行中，贛州市信用聯(lián)合獎(jiǎng)懲面臨合法性問題，無法深入開展，不利于進(jìn)一步拓寬聯(lián)合獎(jiǎng)懲適用范圍。

3.2 綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)較寬泛，信用指標(biāo)針對(duì)性不足

目前各地市信用評(píng)價(jià)均采取多維度指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)的方法，容易與醫(yī)保協(xié)議考核、醫(yī)院績(jī)效考核以及醫(yī)院滿意度評(píng)價(jià)等業(yè)務(wù)工作重疊，信用色彩不夠明顯。如贛州市的醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)指標(biāo)里，有部分“基金績(jī)效”“院端管理”等指標(biāo)與協(xié)議考核等類似，信用性質(zhì)的評(píng)價(jià)指標(biāo)如“行政獎(jiǎng)勵(lì)”“社會(huì)紅黑名單”等在整體指標(biāo)體系內(nèi)不夠突出。

3.3 源數(shù)據(jù)采集協(xié)調(diào)難度大，數(shù)據(jù)更新及時(shí)性難以保證

信用評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)來源較廣泛，內(nèi)部包括醫(yī)?；A(chǔ)業(yè)務(wù)中的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、扣款數(shù)據(jù)，醫(yī)保智能監(jiān)管違規(guī)數(shù)據(jù)，日常檢查等形成的案件信息等；外部數(shù)據(jù)包括發(fā)改、衛(wèi)健、市監(jiān)、公安、法院等多部門數(shù)據(jù)。但目前各部門信用數(shù)據(jù)多在國(guó)家和省級(jí)兩級(jí)集中，數(shù)據(jù)回流機(jī)制尚未建立，贛州市作為地級(jí)市，獲取數(shù)據(jù)難度大，數(shù)據(jù)更新及時(shí)性難以保證。

4 發(fā)展建議

4.1 加快推進(jìn)醫(yī)保信用法制建設(shè)，強(qiáng)化信用評(píng)價(jià)頂層設(shè)計(jì)

在國(guó)家層面，需要盡快完成醫(yī)保信用監(jiān)管頂層設(shè)計(jì)，出臺(tái)國(guó)家醫(yī)療保障信用管理指導(dǎo)意見，明確信用主體基礎(chǔ)信息、失信信息的目錄清單、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、信用信息公開范圍渠道、聯(lián)合獎(jiǎng)懲等辦法，逐步將醫(yī)保信用管理納入國(guó)家社會(huì)信用管理法治化范疇。

4.2 精簡(jiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)分類

做到“一把尺子量信用”，國(guó)家層面統(tǒng)一制定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、類別等系數(shù)調(diào)整評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，指標(biāo)數(shù)量以基礎(chǔ)信息、失信信息目錄清單為主，可由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地實(shí)際逐級(jí)報(bào)國(guó)家醫(yī)保局同意后微調(diào)，確保評(píng)價(jià)結(jié)果公平公正。

4.3 加強(qiáng)科技支撐，建立數(shù)據(jù)回流機(jī)制

完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺(tái)，在省級(jí)層面完成數(shù)據(jù)匯集和治理,并將數(shù)據(jù)及時(shí)回流至市級(jí)層面，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量和更新及時(shí)性，為市級(jí)層面依托數(shù)據(jù)開展信用評(píng)價(jià)相關(guān)業(yè)務(wù)提供支撐。拓展醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺(tái)功能，實(shí)現(xiàn)信用信息采集、評(píng)價(jià)、公示、異議、修復(fù)全流程平臺(tái)動(dòng)態(tài)管理。