社區(qū)高血壓病中醫(yī)藥防治進展*

胡潤萍 張振宇 普勇斌 許曉娟

(云南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，云南 昆明 650500)

高血壓病是一種臨床常見的慢性疾病，主要病變在于體循環(huán)動脈壓力增高，大部分起病較緩，臨床表現(xiàn)缺少特殊性。通常在就診時由于并發(fā)癥或僅在測量血壓時發(fā)現(xiàn)。臨床上，主要癥狀是頭暈、頭痛，也會有頸項僵硬板直、耳鳴、疲勞、心悸等。高血壓是心腦血管病最顯著的危險因素。隨著我國老齡化的加重和人們因生活水平改善所帶來的飲食結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，患高血壓病患者越來越多。我國關(guān)于高血壓病防治方面的研究頗多，但高血壓病的總體控制不理想。因大部分高血壓病患者分散在基層社區(qū)，國家將高血壓病的防治納入了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。社區(qū)全科醫(yī)師等負責后續(xù)隨訪管理，已逐漸形成“發(fā)現(xiàn)、建檔、宣教、隨訪”的管理模式，取得了一定成效。

在古代中醫(yī)書籍中并沒有高血壓病相應(yīng)的中醫(yī)名稱，一般將其歸于“眩暈”“頭痛”“中風”“耳鳴”等病證范疇辨證治療。古籍中早有該病的病因病機記載，如《素問·至真要大論》記載：“諸風掉眩，皆屬于肝”“腎虛則頭重高搖，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”[1]，認為肝腎和高血壓病所出現(xiàn)的眩暈癥狀密切相關(guān)。《金匱翼》曰：“肝厥頭痛，肝火厥逆，上亢頭腦也[2]”，認為肝火上逆是頭痛之因。《景岳全書·眩運》云：“無虛不?！?。《丹溪心法》提到痰與火是引發(fā)本病的重要原因，“無痰不眩，無火不暈”。本文就近些年來中醫(yī)藥對社區(qū)高血壓病的防治進展進行綜述。

1 高血壓病的臨床診斷標準

依據(jù)《高血壓基層診療指南2019年》[3]中制定的原發(fā)性高血壓病的診斷標準，同時滿足以下條件，可診斷為高血壓病。(1)未服用降壓藥物；(2)非同日3次測量診室血壓；(3)且測量的血壓收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg，收縮壓≥140 mm Hg和舒張壓<90 mm Hg為單純性收縮期高血壓病。

2 中醫(yī)病因病機認識進展

就高血壓病的病因而論，有虛有實，大多歸納為本虛標實。常見病理因素為痰、風、瘀、虛、火。臨床上各家對高血壓病的病因病機認識不同。李京等[4]用回顧性分析方法對200例高血壓病患者的診斷資料進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高血壓病中醫(yī)辨證分型按出現(xiàn)頻次多少排序，依次為痰濕壅盛型、痰瘀互結(jié)型、肝陽上亢型、痰熱內(nèi)阻型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型。從高血壓病的中醫(yī)辨證分型中可知，其病因中與痰瘀相關(guān)者最多，肝陽上亢次之，然后依次是氣陰兩虛、陰陽兩虛。

2.1 情志內(nèi)傷 顧玉寶等[5]從中醫(yī)五運六氣學說方面闡述了高血壓病的病機，認為機體維持血壓正常是一種人類本能，是人體自身正氣功能的作用。若人體長期情志不暢，導致肝郁氣結(jié)、肝失其生發(fā)疏泄功能，久郁成火致使陰傷，風陽上擾又致肝陰暗耗，肝腎本同源，肝陰損耗后會引發(fā)肝腎陰虛、氣血逆亂，從而導致血壓升高。可見高血壓病形成的根本內(nèi)在因素是情志內(nèi)傷。

2.2 痰瘀阻滯 張軍鵬等[6]對飲食習慣與高血壓病發(fā)病率的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生高血壓病的主要病因是痰瘀，《證治匯補》記載“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。嗜酒肥甘、飲食不節(jié)等不良生活習慣會損傷脾胃。脾性升，脾升則肝腎亦升，乙木不郁；胃主降，胃降則心肺亦降，金火不滯。若脾胃受損則會導致人體氣機滯而不行，導致氣血上逆，從而引發(fā)血壓驟升。

2.3 先天稟賦不足 姬翔等[7]基于血脈理論探討高血壓病辨治時發(fā)現(xiàn)，高血壓病的進展與腎具有密切聯(lián)系。腎有主水之功，可調(diào)節(jié)水液和藏精，久病勞倦之人會因為腎精不充、氣血雙虛而不能生髓。腦為髓海，當髓海不足時，會導致上下俱虛，即西醫(yī)通常所說的腦部供血不足，導致腦髓缺血缺氧。因顱內(nèi)壓是固定的，當腦部供血不足時，腦內(nèi)灌注壓會隨之降低，因而血壓會驟升?，F(xiàn)代醫(yī)學證實了高血壓病具有遺傳性，在中醫(yī)學中將高血壓的這種遺傳性劃為“先天稟賦不足”范疇。此外，先天稟賦不足的患者因體質(zhì)虛弱、正氣不足，當肝氣不足時會導致筋不能束骨、機關(guān)不通利；脾氣不足時會導致肌肉不生、手足如削；腎氣不足時會導致骨節(jié)軟弱、久不能行。無論是哪種稟賦不足，最終均會導致體內(nèi)陰陽不調(diào)，氣血功能發(fā)生紊亂[8]。

3 高血壓病中醫(yī)辨證分型論治進展

臨床上大多認為高血壓病病位在五臟之心肝脾腎，為虛實夾雜之證，證候包括陰虛、痰濕、瘀血等[9]。中醫(yī)用其特有的整體觀念、辨證論治高血壓病，因證施方，以方用藥。中醫(yī)藥對高血壓病的醫(yī)治有著顯著特點和效果。

3.1 痰濕壅盛型 H型高血壓病屬于原發(fā)性高血壓病同時伴有高同型半胱氨(Hcy)血癥。馬世超[10]認為，H型高血壓病的發(fā)病機制為脾失健運、痰濁內(nèi)生，因水谷精微輸布失常而導致機體中營養(yǎng)缺乏和Hcy水平升高，臨床治療以健脾、燥濕、化痰為主。他選取了84例H型高血壓病患者進行研究，對照組給予常規(guī)降壓藥馬來酸依那普利片，初始劑量5 mg/d口服，后服藥劑量依據(jù)患者血壓情況調(diào)整；半夏白術(shù)天麻湯加減治療觀察組。治療4個療程(28d)后發(fā)現(xiàn)，觀察組收縮壓、舒張壓、Hcy水平均比用對照組理想，且不良反應(yīng)發(fā)生情況少。李蘭心等[11]把120例中青年高血壓病患者隨機分為對照組和觀察組，2組都給予馬酸比索洛爾片口服，劑量5～10 mg，每日1次；對照組口服半夏天麻丸6 g，每日2次；觀察組給予溫膽湯合血壓平方加減內(nèi)服，每日1劑。療程均為12 周。對照組總有效率為80.70%，低于觀察組的94.97%。這說明內(nèi)服溫膽湯合血壓平方加減治療中青年高血壓病痰濕壅盛證患者，不僅可以提高血壓的達標率，還可減輕痰濕壅盛證癥狀，改善代謝情況和血壓變異性。

3.2 痰瘀互結(jié)型 黃志輝[12]收集80例門診高血壓病(痰瘀互結(jié)型)患者，隨機分為對照組和治療組，對照組給予氨氯地平片，治療組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)用祛痰活血湯，1個月為1個療程，1個療程后，結(jié)果示治療組總有效率為92.5%，高于對照組的65.00%(P<0.01)。曹守沛等[13]對120例痰瘀互結(jié)型高血壓病患者進行研究，對照組單用苯磺酸氨氯地平片和(或) 培哚普利片，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)用健脾通絡(luò)方，每日1劑，1個療程28 d。2組患者治療后24 h動態(tài)血壓、中醫(yī)證候積分均得到改善，且治療組優(yōu)于對照組，說明健脾通絡(luò)方治療痰瘀互結(jié)型高血壓病，有良好的降壓作用。

3.3 血瘀氣虛型 辛琳[14]將對90例高血壓性腦出血患者隨機分為對照組和研究組，對照組給予常規(guī)治療，研究組在對照組基礎(chǔ)上使用通竅活血湯加減治療，結(jié)果顯示研究組治療總有效率為95.56%，優(yōu)于對照組，說明通竅活血湯對高血壓的并發(fā)癥腦出血有較好的療效。吳東南等[15]用隨機數(shù)字表法將90例短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)伴H 型高血壓腦卒中患者分為2組，對照組給予常規(guī)治療(抗血小板、降血壓、降同型半胱氨酸等)，治療組在對照組基礎(chǔ)上予加味補陽還五湯治療。結(jié)果示2組治療后的Hcy、超敏C反應(yīng)蛋白水平均有所降低，且治療組總有效率為88.37%，高于對照組的73.68%，說明加味補陽還五湯治療TIA 伴H 型高血壓腦卒中，可調(diào)節(jié)患者血壓、Hcy 水平，能有效預防腦卒中。

3.4 肝陽上亢型 魏佳華[16]收集高血壓病肝陽上亢型(血壓I、II級)患者72例。對照組患者口服纈沙坦膠囊，每日1粒(早晨服)；試驗組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合夏膝合劑顆粒，4周為1療程。治療后結(jié)果顯示2組血壓均降低，2組降壓效果差異無統(tǒng)計學意義，但在改善中醫(yī)臨床主癥上，與對照組比，試驗組眩暈、頭痛、頭如裹癥狀有明顯改善。徐麗敏[17]對78例高血壓病肝陽上亢型患者進行研究，對照組給予苯磺酸左旋氨氯地平片，每次2.5 mg，每日1次，據(jù)患者病情可適當增加用量，1 d內(nèi)服用劑量不得超5 mg；試驗組在對照組用藥基礎(chǔ)上用天麻鉤藤湯加減治療。研究結(jié)果顯示，試驗組治療總有效率為97.44%，高于對照組的總有效率79.49%。周長錦[18]對70例肝陽上亢型高血壓病患者進行研究得出，天麻鉤藤飲聯(lián)合苯磺酸氨氯地平在降低血壓的同時也改善了患者的中醫(yī)癥狀，且觀察組患者的降壓效果和中醫(yī)證候改善效果明顯優(yōu)于對照組。

3.5 腎氣虧虛型 郭繼臻[19]用隨機分組法把80例原發(fā)性高血壓病患者(腎氣虧虛型)分為對照組和試驗組，對照組給予苯磺酸氨氯地平片，試驗組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合金匱腎氣丸加減治療。治療后顯示，試驗組降壓總有效率為92.3%，比對照組總有效率89.74%高；試驗組中醫(yī)證候療效總有效率為92.3%，較對照組總有效率76.9%高。董巧稚等[20]對60例高血壓病腎氣虧虛型患者進行臨床研究，比較用西藥常規(guī)降壓治療(對照組)和在此基礎(chǔ)上聯(lián)服中藥補腎降壓方(試驗組)2種方法何者較優(yōu)，1個療程為2個月。結(jié)果顯示，試驗組不僅在降壓效果上優(yōu)于對照組，在改善中醫(yī)證候、減少24 h尿微量白蛋白上也明顯優(yōu)于對照組。

3.6 肝腎兩虛型 鄧文雯等[21]觀察滋水清肝飲聯(lián)合貝那普利治療68例肝腎陰虛型高血壓病合并睡眠障礙患者的效果，結(jié)果顯示，中西醫(yī)組的治療總有效率(97.06%)高于西藥組(73.53%)，中西醫(yī)組可有效降低患者血壓，同時有效改善患者的睡眠質(zhì)量，且治療安全性高。先寧霞[22]選取150例肝腎兩虛型高血壓病患者，依據(jù)治療時間分為2組，其中分析組75例采用降壓延壽湯治療，對比組75例采用常規(guī)方法治療。結(jié)果顯示，治療前2組患者血壓水平相差不大(P>0.05)，但治療后，分析組患者的舒張壓與收縮壓同治療前相比變化更大，同時分析組的有效人數(shù)和有效率均比對比組高，說明分析組的治療效果更突出一些。

4 展望

高血壓病是臨床心腦血管疾病的主要危險因素，發(fā)病率及致殘率高，危害大，病程長，治療負擔重。西藥的降壓效果顯著，但是對一些高血壓病帶來的癥候群的療效不明顯。中醫(yī)藥在高血壓病發(fā)展過程中采取分階段辨證治療的方法，降壓效果顯著，高血壓病所伴隨的癥候群改善明顯。在社區(qū)中西醫(yī)結(jié)合防治高血壓病，不僅能減少西藥服用劑量，還能減輕單純西藥治療帶來的不良反應(yīng)?，F(xiàn)階段，高血壓病治療方面工作開展得較多，而在預防方面尚顯不足。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為“健康守門人”，應(yīng)該并且可以在防控高血壓病上發(fā)揮更大作用。中醫(yī)藥在社區(qū)居民中有較好的群眾基礎(chǔ)，其“治未病”思想在高血壓病防治中有優(yōu)勢，可以減少發(fā)病、減輕患者經(jīng)濟負擔，甚至減輕患者終身服藥的痛苦。目前存在的問題是中醫(yī)藥治療高血壓病部分機制尚不清楚，不容易讓人群普遍接受，期待今后進一步的研究。