創(chuàng)新醫(yī)用耗材集中采購機制

文/葉巧 趙書劍 陳豪

浙江通過開辟增量市場、優(yōu)化存量市場以及引導(dǎo)醫(yī)用耗材市場有序競爭對醫(yī)用耗材集中采購機制的動態(tài)調(diào)整進行改革，形成了醫(yī)用耗材集中采購的實踐經(jīng)驗

浙江是醫(yī)用耗材集中采購的大省。全省共有1800余家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、70余家三甲醫(yī)院，2020年耗材采購規(guī)模達224億元。浙江省藥械采購中心作為浙江省公立醫(yī)院藥品、醫(yī)用耗材的采購平臺，持續(xù)推進數(shù)字化改革，實現(xiàn)信息流、商流、資金流“三流合一”。目前，醫(yī)用耗材企業(yè)需掛網(wǎng)才能銷售，浙江省公立醫(yī)院需在采購中心線上平臺完成醫(yī)用耗材的采購與結(jié)算。浙江作為共同富裕示范區(qū)，解決人民群眾“看病貴”難題，為人民群眾減負更是題中之義。完善醫(yī)用耗材價格形成機制，使醫(yī)用耗材價格回歸合理區(qū)間，是解決“看病貴”難題的重要環(huán)節(jié)。浙江通過開辟增量市場、優(yōu)化存量市場以及引導(dǎo)醫(yī)用耗材市場有序競爭三種方式對醫(yī)用耗材集中采購機制的動態(tài)調(diào)整進行改革，形成了醫(yī)用耗材集中采購的實踐經(jīng)驗。

完善二級目錄，開辟增量市場

浙江公立醫(yī)院醫(yī)用耗材95%的采購額度需要在采購平臺上完成。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步，原有的醫(yī)用耗材的細分目錄逐漸無法滿足醫(yī)院的診療需求，平臺二級目錄的擴充勢在必行。一方面，醫(yī)用耗材產(chǎn)品本身具有復(fù)雜性，功能性、適用范圍以及結(jié)構(gòu)性需要進行充分的論證；另一方面，全新的二級目錄意味著開辟了一定規(guī)模的醫(yī)用耗材增量市場，需要充分考慮企業(yè)間競爭的合理性。

浙江省藥械采購中心在制定完善二級目錄的規(guī)則時采用了“三步走”策略。第一步，省三級醫(yī)院可以根據(jù)自身臨床需求提出全新二級目錄的申請；第二步，專家組對申請的全新二級目錄進行評定，專家組評定又分為兩個階段：首先完成全新二級目錄梳理規(guī)則的論證，然后再根據(jù)此規(guī)則完成對全新二級目錄的論證；第三步，采購中心公示全新二級目錄并受理投訴，并再次請專家組對投訴進行論證，形成最終全新的二級目錄供企業(yè)申報。

根據(jù)浙江省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，第一批動態(tài)調(diào)整主要涉及心臟(冠狀動脈)介入類、周圍血管介入類、心臟起搏器類、電生理類醫(yī)用耗材。在這一范圍內(nèi)，采購中心接收281份全新二級目錄的申請材料，經(jīng)專家組反復(fù)論證以及投訴處理，最終產(chǎn)生17個全新二級目錄。

嚴(yán)苛的標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)政府擔(dān)當(dāng)。為了讓廣大人民群眾最大程度地享受改革成果，浙江省醫(yī)保局的動態(tài)調(diào)整方案要求企業(yè)申報的產(chǎn)品不僅要有質(zhì)量優(yōu)勢還要有價格優(yōu)勢。方案要求：“在以省為單位集中采購掛網(wǎng)（中標(biāo)）省份達10個及以上的，不高于其全國最低價；不足10個的，在不高于其全國最低價的前提下，經(jīng)與浙江省至少5家三級醫(yī)院談判后，不高于談判的最低價?！奔幢闳绱耍杂?8家企業(yè)申報了1200余條產(chǎn)品，最終公示的全新二級目錄產(chǎn)品共計488條。全新二級目錄下質(zhì)高價廉的產(chǎn)品既豐富了采購平臺醫(yī)用耗材的類型，又開辟了省醫(yī)用耗材的市場增量，還實實在在地增強了人民群眾的獲得感。

產(chǎn)品換代增補，優(yōu)化存量市場

做好產(chǎn)品的更新?lián)Q代與補充，在保持當(dāng)前采購價格的前提下實現(xiàn)存量市場的優(yōu)化，是保持浙江醫(yī)用耗材市場活力的重要命題。

破解優(yōu)化存量市場難題的關(guān)鍵在于既要提高產(chǎn)品質(zhì)量，又要保持價格平穩(wěn)。對此，浙江省醫(yī)保局的改革方案在制度設(shè)計上做了精巧安排。一方面，對產(chǎn)品質(zhì)量提出了更高要求，更新?lián)Q代的產(chǎn)品需在功能等方面與現(xiàn)在線交易產(chǎn)品保持一致或優(yōu)于現(xiàn)在線交易產(chǎn)品，且掛網(wǎng)后現(xiàn)有相關(guān)在線交易產(chǎn)品停止交易。補齊規(guī)格型號產(chǎn)品需與現(xiàn)在線交易產(chǎn)品為同一注冊證，且在功能、適用范圍、結(jié)構(gòu)性能組成上保持一致。另一方面，維持價格至少不漲的原則，以浙江省藥械采購平臺現(xiàn)有交易數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，這兩種產(chǎn)品需以不高于現(xiàn)在線交易產(chǎn)品價格、且不高于全國最低價的原則掛網(wǎng)。同時，這兩類醫(yī)用耗材的產(chǎn)品申報秉持著自愿的原則，企業(yè)只有在有利可圖的情況下才會申請掛網(wǎng)產(chǎn)品迭代或補齊規(guī)格型號。

因此，政府通過有效的制度設(shè)計實現(xiàn)了浙江省醫(yī)用耗材市場的帕累托改進。醫(yī)院、患者以及企業(yè)三大主體交易價格沒有變高的前提下，企業(yè)主動選擇更新?lián)Q代或補齊規(guī)格型號，則說明企業(yè)的利潤空間至少沒有受到壓縮，而患者能享受到更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)用耗材服務(wù)，醫(yī)院在原購買價格水平上獲得了更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)用耗材產(chǎn)品。經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，屬于補齊規(guī)格型號469條，屬于更新?lián)Q代956條。

破除市場壁壘，引導(dǎo)有序競爭

以適當(dāng)?shù)姆绞揭敫偁帣C制，破除市場壁壘也是醫(yī)用耗材產(chǎn)品動態(tài)調(diào)整改革的重要一環(huán)。在實際操作方面，醫(yī)用耗材產(chǎn)品類型眾多，以采購平臺的人力難以完全了解各類產(chǎn)品的市場均衡價格，且醫(yī)用耗材上下游行情瞬息萬變難以把握。這就要求政府需借用廠商公開競價原理，在保證質(zhì)量的前提下使醫(yī)用耗材價格趨于競爭市場水平。于是，此次動態(tài)調(diào)整改革允許尚未掛網(wǎng)的同類產(chǎn)品降價掛網(wǎng)，一方面可以拉低相關(guān)產(chǎn)品的平均價格，增加消費者福利；另一方面對原有掛網(wǎng)產(chǎn)品形成價格壓力，迫使高價掛網(wǎng)產(chǎn)品降價以保持其產(chǎn)品在浙江市場的競爭力。

破除市場壁壘，勢必引入具備價格競爭優(yōu)勢的同質(zhì)產(chǎn)品。因此，引入的產(chǎn)品總體上需遵循掛網(wǎng)報價為二級目錄產(chǎn)品最低價，且不高于全國最低價原則。在此基礎(chǔ)上，當(dāng)二級目錄中既包含國產(chǎn)產(chǎn)品又包括進口產(chǎn)品時，新掛網(wǎng)產(chǎn)品還需滿足不高于同二級目錄產(chǎn)品上年度加權(quán)平均價的70%的條件；當(dāng)二級目錄中僅有進口產(chǎn)品時，國產(chǎn)產(chǎn)品還需滿足不高于同二級目錄進口產(chǎn)品上年度加權(quán)平均價的56%的條件；當(dāng)二級目錄中僅有國產(chǎn)產(chǎn)品時，進口產(chǎn)品不高于同二級目錄國產(chǎn)產(chǎn)品上年度加權(quán)平均價的88%。這一掛網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn)看似嚴(yán)苛，但僅報名第一批動態(tài)調(diào)整的競價產(chǎn)品就多達2400余條，最終經(jīng)審核通過2000余條。

堅持政治引領(lǐng)，完善體系建設(shè)

醫(yī)保部門首先是政治部門，其次是業(yè)務(wù)部門。在推動醫(yī)用耗材集中采購動態(tài)調(diào)整改革時，作為全體參保群眾的利益代表首先要堅持人民至上，以產(chǎn)品質(zhì)量作為基石，同時需發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用。從已完成的第一批醫(yī)用耗材集中采購動態(tài)調(diào)整來看，審核通過的產(chǎn)品多達5300條，為人民群眾帶來了實惠。但是，在操作過程中也暴露了一些問題，如“高品低投”等。因此，完善動態(tài)調(diào)整制度、打造常態(tài)化機制以及數(shù)字化平臺建設(shè)等工作將成為下一階段的重點。

完善動態(tài)調(diào)整制度。在第一批產(chǎn)品掛網(wǎng)的申請中，因較低性能二級目錄為無在線交易產(chǎn)品二級目錄，對掛網(wǎng)價格要求較低，起搏器類產(chǎn)品存在“高品低投”現(xiàn)象；同一注冊證產(chǎn)品申報多種準(zhǔn)入流程，涉及這種情況的產(chǎn)品1100余條。經(jīng)與浙江省醫(yī)保局商定，臨時禁止上述兩種行為。下一次動態(tài)調(diào)整時應(yīng)繼續(xù)加強相關(guān)制度建設(shè)，完善相應(yīng)制度條款。

打造常態(tài)化機制。打造常態(tài)化機制可以使企業(yè)更好地應(yīng)對市場的波動變化。目前的動態(tài)調(diào)整需要多部門聯(lián)動，經(jīng)專家組多次商議完成，每次動態(tài)調(diào)整的周期較長。應(yīng)在前幾次的動態(tài)調(diào)整過程中總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗，完善相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，增強數(shù)字化建設(shè)，優(yōu)化人員審批流程。

加強數(shù)字化平臺建設(shè)。產(chǎn)品數(shù)量的增長對平臺的運載能力提出了更高的要求，動態(tài)調(diào)整過程對平臺的智慧性提出了更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。應(yīng)充分發(fā)揮浙江省在數(shù)字技術(shù)領(lǐng)域的優(yōu)勢，踐行“頂層設(shè)計、增量開發(fā)、迭代升級”的建設(shè)思路，從運載能力、智慧建設(shè)、算法優(yōu)化等方面著手，打造更先進的數(shù)字化平臺。