保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)在早產(chǎn)雙胎妊娠中的應(yīng)用評價

羅 恒, 梅玥婧, 劉夕瓏, 張立英, 盧 丹

(1. 揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚州, 225001; 2. 揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 產(chǎn)科, 江蘇 揚州, 225001)

孕婦存在妊娠并發(fā)癥時，往往需要提前終止妊娠以緩解癥狀或避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。保留胎膜囊剖宮產(chǎn)是指在常規(guī)子宮下段剖宮產(chǎn)過程中，僅切開子宮肌層，避免損傷胎膜，并采用手對胎膜囊與子宮內(nèi)壁進(jìn)行鈍性分離，保留完整胎膜，而后按壓宮底，將胎兒連同完整胎膜一并娩出。由于胎膜內(nèi)羊水的保留，早產(chǎn)兒在娩出過程中得到了有效的保護(hù)。本研究回顧性分析20例行保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)孕婦的臨床資料，并與同期采用常規(guī)新式子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的30例孕婦進(jìn)行比較，探討保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)特點及妊娠結(jié)局，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019—2021年就診于蘇北人民醫(yī)院的早產(chǎn)雙胎行保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的孕婦20例為觀察組，年齡26～34歲，孕周32+2～36+5周; 11例為試管雙胎, 2例為促排受孕雙胎, 7例為自然受孕雙胎; 20例孕婦均為雙絨雙羊，其中10例行單獨一胎保留胎膜囊而另一胎未保留胎膜囊的剖宮產(chǎn)術(shù)，其他10例均行雙胎保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)。另選取2019—2021年早產(chǎn)雙胎行常規(guī)新式子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的孕婦30例為對照組，年齡23～36歲，孕周33+3～36+6周; 22例為試管雙胎, 1例為促排受孕雙胎, 7例為自然受孕雙胎。

觀察組20例孕婦平均年齡(29.21±2.10)歲，平均分娩孕周(35.42±1.12)周，其中合并妊娠期糖尿病5例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥3例，胎兒生長受限3例，亞臨床甲狀腺功能減退癥3例，子癇前期1例，血小板減少1例，甲狀腺功能減退1例，慢性腎炎1例，宮頸環(huán)扎術(shù)后1例。對照組30例孕婦平均年齡為(30.17±3.09)歲，平均分娩孕周為(35.73±7.14)周，其中合并妊娠期糖尿病9例，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥3例，亞臨床甲狀腺功能減退癥4例，子癇前期1例，血小板減少1例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠的孕婦; ② 終止妊娠時孕周為28～<37周者; ③ 手術(shù)方式為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者; ④ 雙胎妊娠者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者; ② 合并胎盤異常者，例如胎盤植入、胎盤早剝、前置胎盤等; ③ 術(shù)中同時實施其他手術(shù)操作者，例如輸卵管結(jié)扎術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、卵巢囊腫剝離術(shù)等。

1.2 術(shù)前處理

所有孕婦在入院后1周內(nèi)復(fù)查B超，評估胎兒大小，了解羊水量、臍血流情況以及胎盤位置。重度子癇前期患者術(shù)前給予鎮(zhèn)靜、口服拉貝洛爾降壓及硫酸鎂靜脈滴注預(yù)防子癇治療，全身水腫時予以呋塞米治療，嚴(yán)重低白蛋白血癥時予以白蛋白靜脈滴注、靜脈高營養(yǎng)治療。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者予以口服優(yōu)思弗降膽酸治療，嚴(yán)重者聯(lián)合思美泰靜脈滴注防止肝內(nèi)膽汁淤積及護(hù)肝治療(至術(shù)后第1天)。妊娠期糖尿病飲食控制不佳者需皮下注射胰島素控制血糖。胎兒生長受限者需積極尋找病因，對癥處理并定期復(fù)查胎兒B超。合并亞臨床甲狀腺功能減退癥者需監(jiān)測甲狀腺功能，但未予特殊處理; 合并甲狀腺功能減退者需在孕期口服優(yōu)甲樂或雷替斯，并定期監(jiān)測甲狀腺功能。合并慢性腎小球腎炎者的孕期腎功能良好，未給予特殊處理。合并血小板減少者，因其血小板計數(shù)高于70×109/L，故未予特殊處理。對于有宮縮者，可予以硫酸鎂和(或)阿托西班抑制宮縮的保胎治療，條件允許時盡量延長孕周。所有早產(chǎn)孕婦均在終止妊娠前完成促胎肺成熟治療(地塞米松6 mg, 每12 h給藥1次，肌注4次，或給予倍他米松12 mg, 1次/d, 肌注2次)以及對癥支持治療，同時積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方法

觀察組行保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前先行超聲檢查確定胎盤位置。① 第1個胎兒未保留而第2個胎兒保留胎膜囊者: 連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下，取下腹正中橫切口約12 cm, 逐層進(jìn)腹。于膀胱腹膜反折上2 cm處在子宮上取1個小的橫切口，破開第1個胎膜，吸凈羊水，手托胎頭或胎臀，助手按壓宮底，娩出第1個胎兒，斷臍后交予臺下處理。再用雙手食指向兩側(cè)橫行鈍性分離胎膜囊與子宮壁，避開胎盤位置后完整剝離胎膜囊，助手按壓子宮底，撐開子宮切口并協(xié)助完整娩出胎膜囊后，將胎膜囊取1個小切口，吸去羊水，取出胎兒斷臍交予臺下處理。胎膜囊完整娩出后繼續(xù)按摩宮底，促進(jìn)子宮收縮，同時待胎盤自然娩出，此后按常規(guī)剖宮產(chǎn)程序清理宮腔、縫合子宮及關(guān)腹。② 雙胎完全保留胎膜囊者: 連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下，取下腹正中橫切口約12 cm, 逐層進(jìn)腹。于膀胱腹膜反折上2 cm處在子宮上取1個小的橫切口，避開胎盤位置，用雙手食指由切口處分向兩側(cè)，橫行鈍性分離胎膜囊與子宮壁，避開胎盤位置后完整剝離胎膜囊，助手按壓子宮底，撐開子宮切口協(xié)助完整娩出第1個胎膜囊后，將胎膜囊取1個小切口，吸去羊水，取出胎兒常規(guī)斷臍交予臺下處理。采取同樣方法娩出第2個胎兒。胎膜囊完整娩出后繼續(xù)按摩宮底，促進(jìn)子宮收縮，同時等待胎盤自然娩出。此后按常規(guī)剖宮產(chǎn)程序清理宮腔、縫合子宮及關(guān)腹。對于宮頸環(huán)扎術(shù)后患者，剖宮產(chǎn)結(jié)束后取膀胱截石位，暴露宮頸并消毒，拆除線結(jié)及長硅膠管，統(tǒng)計手術(shù)時間時勿將此過程時間計算在內(nèi)。

對照組采用新式子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，于膀胱腹膜反折下2 cm處在子宮上取1個小的橫切口，破膜，吸凈羊水，手托胎頭或胎臀，按壓宮底，娩出第1個胎兒，清理呼吸道，斷臍后交予臺下處理; 而后破膜娩出第2個胎兒，按摩宮底，待胎盤自然娩出后，清理宮腔、縫合子宮及關(guān)腹。

術(shù)中胎兒娩出后，在500 mL晶體液中加入10 U縮宮素靜脈滴注，宮底肌肉注射10 U縮宮素，若子宮收縮仍欠佳，予以米索前列醇400 μg嚼服、200 μg塞肛，或加用欣母沛250 μg肌肉注射。術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素2 d以預(yù)防感染; 口服復(fù)方益母膠囊、肌注縮宮素及鼻黏膜應(yīng)用縮宮素鼻噴霧劑以促進(jìn)子宮復(fù)舊; 術(shù)后鼓勵孕婦多翻身，多活動下肢，拔除尿管后鼓勵孕婦盡早下床活動以減少術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 觀察指標(biāo)

比較觀察組與對照組的手術(shù)時間、羊水量、術(shù)中出血量、新生兒Apgar評分、新生兒出生體質(zhì)量、新生兒窒息情況、新生兒動脈血氣分析結(jié)果、心肌酶譜等，比較保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)與常規(guī)的新式子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的術(shù)中情況及妊娠結(jié)局。手術(shù)時間是從麻醉開始至手術(shù)結(jié)束的時間，拆除宮頸環(huán)扎線的時間不計算在內(nèi)。手術(shù)過程中使用吸引器計算羊水量及術(shù)中出血量，陰道內(nèi)出血同樣進(jìn)行評估，并計入術(shù)中出血量內(nèi)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 觀察組10例采取保留與未保留胎膜囊孕婦所娩新生兒的相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組中，有9例為第1胎未保留胎膜囊，第2胎保留胎膜囊娩出; 另有1例為第1胎保留胎膜囊，第2胎未保留胎膜囊，可認(rèn)為此例為第2胎保留胎膜囊失敗，而受限于空間位置，第2胎保留胎膜囊更為容易。這10例孕婦所娩胎兒中, 10例胎兒保留了胎膜囊(單一保留組), 10例胎兒未保留胎膜囊(未保留組), 2組胎兒娩出時體質(zhì)量、羊水量、新生兒結(jié)局指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 觀察組10例采取保留與未保留胎膜囊孕婦所娩新生兒的相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 觀察組保留胎膜囊所娩新生兒與對照組新生兒的相關(guān)指標(biāo)比較

將觀察組中選擇雙胎完全保留胎膜囊的10例孕婦所娩的20例新生兒設(shè)為完全保留組，將選擇單獨一胎保留胎膜囊的10例孕婦所娩的10例新生兒與完全保留組合并設(shè)為所有保留組。結(jié)果顯示，完全保留組新生兒血肌酸激酶水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 說明完全保留組新生兒發(fā)生的心肌損傷較對照組更輕。3組新生兒其他指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 觀察組與對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及新生兒Apgar評分比較

觀察組手術(shù)時間為(37.63±10.85) min, 短于對照組的(50.00±10.50) min, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 觀察組術(shù)中出血量為(384.21±229.16) mL, 多于對照組的(373.33±163.86) mL, 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組40例新生兒出生后1、5 min的Apgar評分均為10分; 對照組60例新生兒中，有1例新生兒出生后1、5 min的Apgar評分分別為9、10分，其他新生兒的Apgar評分均為10分。

表2 完全保留組、所有保留組及對照組新生兒相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 新生兒窒息發(fā)生情況

新生兒窒息的早期會因缺氧引起心、肝、腦、腎等臟器損傷，而心肌細(xì)胞對缺氧更為敏感，因而新生兒窒息中以心肌損傷最為常見，窒息程度與心肌損傷程度呈正相關(guān)，而在本院出生的早產(chǎn)兒常規(guī)會被建議轉(zhuǎn)去新生兒科接受進(jìn)一步的檢查和治療。本研究中，觀察組20例孕婦中，有1例完全保留胎膜囊的孕婦(娩出2例新生兒)及家屬拒絕轉(zhuǎn)科, 2例一胎保留胎膜囊的孕婦(共計娩出4例新生兒)及家屬拒絕轉(zhuǎn)科, 1例一胎保留而另一胎未保留胎膜囊的孕婦拒絕將所娩的1例未保留胎膜囊新生兒轉(zhuǎn)科，故未收集到上述新生兒血氣及心肌酶譜數(shù)據(jù)。

在呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率方面，雙胎完全保留胎膜囊娩出的新生兒發(fā)生率為11.11%, 觀察組中所有保留胎膜囊的新生兒發(fā)生率為7.69%, 對照組為6.67%; 在缺氧性心肌損傷的發(fā)生率方面，雙胎完全保留胎膜囊娩出的新生兒發(fā)生率為61.11%, 觀察組中所有保留胎膜囊的新生兒發(fā)生率為69.23%, 對照組為75.00%; 保留胎膜囊娩出的新生兒與常規(guī)破膜娩出的新生兒在呼吸窘迫綜合征及缺氧性心肌損傷的發(fā)生率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著中國新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)救治能力及新生兒專業(yè)護(hù)理水平的快速提高，中國早產(chǎn)兒的病死率大幅下降，對早產(chǎn)兒的關(guān)注重點也由生存率向生存質(zhì)量轉(zhuǎn)變[1]。臨床上對于早產(chǎn)的處理原則是在胎膜完整情況下盡量保胎至34周，但對于存在其他合并癥如無法抑制的宮縮、宮內(nèi)感染、不斷加重的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，則需要提前終止妊娠，以減少對母胎的危害。當(dāng)合并胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤早剝等嚴(yán)重危及胎兒生命的并發(fā)癥時，則要盡快終止妊娠。盡管多數(shù)早產(chǎn)兒能經(jīng)陰道分娩，但剖宮產(chǎn)新生兒的整體預(yù)后通常優(yōu)于陰道分娩新生兒[2]。

早產(chǎn)兒因機(jī)體各器官發(fā)育不成熟而較為脆弱，在分娩過程中容易受到子宮壁或術(shù)者的壓迫傷害，早產(chǎn)兒的出生體質(zhì)量低，血容量少，分娩過程中過量失血會加重其腦損傷[3]。此外，在早產(chǎn)孕婦中，尤其是極早產(chǎn)時，子宮壁相對較厚，當(dāng)胎膜破裂時，羊水中活性物質(zhì)的直接刺激可引起子宮壁強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致胎兒娩出困難。采用保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)可以在很大程度上減少分娩過程中胎兒受到的應(yīng)激和創(chuàng)傷。1975年, HEGGARTY H等[4]報道了首例出生時胎膜未破的胎兒分娩案例。1990年, PEARSON J F[5]首次提出了保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)，即刻意保留完整的胎膜以避免分娩過程中對早產(chǎn)兒的損傷。在日本，保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)已成為低出生體質(zhì)量兒尤其是極低出生體質(zhì)量兒剖宮產(chǎn)的普遍做法[6]。胎膜由羊膜和絨毛膜構(gòu)成，主要含有膠原蛋白和彈性纖維等結(jié)締組織，具有一定的強(qiáng)度和彈性。在妊娠晚期，胎膜部分變薄，在炎癥因子、氧化應(yīng)激等因素的作用下，胎膜會發(fā)生自然破裂。在妊娠未足月時，胎膜條件仍不成熟，發(fā)生自然破裂的概率相對較低，因而孕周越小，完整胎膜得以保留的成功率就越高。國外有研究[7]報道1例極早產(chǎn)兒(孕23周)在陰道分娩過程中完整保留胎膜囊成功分娩的案例，但因呼吸窘迫和側(cè)腦室出血，新生兒于出生后第5天死亡。

在進(jìn)行保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)時，由于保留了胎膜囊的完整性，胎兒周圍羊水沒有流失，這恰好分散了胎兒在娩出過程中子宮壁及術(shù)者對胎兒的壓力，降低了胎兒產(chǎn)時損傷的發(fā)生率，同時降低了胎兒娩出過程中臍帶受壓的風(fēng)險，規(guī)避了臍帶脫垂的發(fā)生。此外，羊水的完整離體也避免了羊水對子宮的直接刺激，減少了子宮發(fā)生過強(qiáng)收縮的可能性。因為胎膜未破，分娩過程中很好地維持了胎兒在宮內(nèi)的情況，降低了胎兒受到的刺激。如果產(chǎn)時出現(xiàn)產(chǎn)婦出血過多，胎膜的完整保留可避免血液受到羊水的污染，進(jìn)行自體血液回輸?shù)母怕蚀蟠笤黾?，也極大地避免了羊水栓塞的發(fā)生[8]。術(shù)中因完整娩出胎膜囊后再進(jìn)行破膜，也就避免了常規(guī)破膜時血管鉗對新生兒先露部損傷的風(fēng)險。就新生兒結(jié)局而言，保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)不會增加早產(chǎn)兒出生后窒息的風(fēng)險。

本研究中，觀察組與對照組在終止妊娠時的孕周、新生兒出生體質(zhì)量及每胎羊水量方面無顯著差異，說明在早產(chǎn)雙胎中實施保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)無需對孕周、羊水量及胎兒大小等進(jìn)行嚴(yán)格限制，早產(chǎn)雙胎的孕婦均可考慮行保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)。在手術(shù)時間方面，本研究中保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)時間短于常規(guī)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)中徒手剝離完整胎膜囊并不會增加手術(shù)時間，相反的是，由于胎膜囊完整娩出，吸盡羊水更為方便，再加上免去了手托胎先露牽引胎兒的步驟，保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)時間會更短。在術(shù)中出血量方面，2組中各有1例發(fā)生了產(chǎn)后出血，保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)不會增加產(chǎn)時及產(chǎn)后出血的風(fēng)險。早產(chǎn)兒因肺泡表面活性物質(zhì)分泌不足，出生后容易發(fā)生呼吸困難或器官損害，且胎齡越小，預(yù)后越差[9]。本研究中，觀察組新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率與對照組相近，但在新生兒心肌損傷的發(fā)生率方面，保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)更低，即保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)后早產(chǎn)兒心肌損傷的發(fā)生率低于常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)后的早產(chǎn)兒，這說明En Caul手術(shù)可能對減少早產(chǎn)兒的心肌損傷有促進(jìn)作用，這與金鎮(zhèn)等[10]研究結(jié)果相同。

在行保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)時，胎盤分離過程中存在胎兒血管破裂的可能性，故胎兒失血是保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)的潛在風(fēng)險。同樣，如果存在帆狀胎盤，在行保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)時，胎盤表面的羊膜可能被剝離，這將會導(dǎo)致連接臍帶和胎盤間膜表面的血管撕裂，引起嚴(yán)重的新生兒失血[11]。因此建議在胎兒胎膜完整娩出后立即破膜并夾斷臍帶，以降低新生兒失血的發(fā)生率。ABOUZEID H等[12]對24例早產(chǎn)孕婦進(jìn)行了保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)，結(jié)果顯示，在24例新生兒中，有3例出現(xiàn)了嚴(yán)重的貧血，共有11例新生兒需要進(jìn)行輸血治療，并指出保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術(shù)造成胎兒失血的危險性是確實存在的。本研究中，2組產(chǎn)時及產(chǎn)后出血量無顯著差異，這與張繼紅等[13]研究結(jié)論不同，鑒于本研究樣本量較少，相關(guān)研究結(jié)論的準(zhǔn)確性有待后續(xù)大樣本統(tǒng)計來驗證; 同時，本研究產(chǎn)婦術(shù)中出血量及羊水量均為術(shù)者估計所得，數(shù)據(jù)客觀性及準(zhǔn)確性有待驗證。