老年透析患者行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和透析導(dǎo)管對(duì)透析充分性及微炎癥反應(yīng)對(duì)比研究

秦玉萍，路利娟，季帥燕

（南通大學(xué)附屬瑞慈醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南通 226010）

維持性血液透析作為當(dāng)前臨床工作中用于治療終末期腎病的一種可靠方法，在治療期間需要建立起能夠長(zhǎng)時(shí)間使用的血管通路，以達(dá)到治療目的，但不同的血管通路在應(yīng)用期間可產(chǎn)生不同的效果，并面臨不同類(lèi)型的并發(fā)癥[1]。據(jù)研究資料顯示，頸靜脈半永久導(dǎo)管血液透析治療的應(yīng)用一方面容易導(dǎo)致血管狹窄/纖維蛋白鞘的形成，對(duì)血液透析的充分性帶來(lái)不良影響，也會(huì)導(dǎo)致血液透析不充分以及導(dǎo)管失功情況的出現(xiàn)；另一方面也會(huì)在一定程度上增加導(dǎo)管口感染、隧道感染及敗血癥等風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[2]。而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺實(shí)施血液透析治療作為目前一種常用的管通路方式，在應(yīng)用期間不僅避免誘發(fā)較大的微炎癥反應(yīng)，也降低了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用性及可行性均較高[3]。不過(guò)在當(dāng)前臨床工作中關(guān)于二者的臨床效果及安全性仍然需要進(jìn)一步的探討，旨在更好地促進(jìn)患者預(yù)后，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2021年8月南通大學(xué)附屬瑞慈醫(yī)院收治的老年維持性血液透析患者112例作為研究對(duì)象，按照不同的透析血管通路分為內(nèi)瘺組與導(dǎo)管組，每組各56例，兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬瑞慈醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所納入患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知曉并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在南通大學(xué)附屬瑞慈醫(yī)院確診，符合《2007年美國(guó)腎臟病基金會(huì)（KDOQI）腎功能分期標(biāo)準(zhǔn)》[4]中CKD5期患者，且符合維持性血液透析治療標(biāo)準(zhǔn)；②在進(jìn)入研究前的2周內(nèi)未出現(xiàn)急性感染史者；③未出現(xiàn)骨髓造血功能異常者；④年齡在65歲以上者；⑤接受規(guī)律透析時(shí)間在3個(gè)月上，每周血液透析治療3次以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)了出血或者輸血的情況；②在1個(gè)月內(nèi)存在腫瘤復(fù)發(fā)或者新發(fā)腫瘤者；③在1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)自身免疫性疾病或者活動(dòng)性風(fēng)濕性疾病者；④1個(gè)月內(nèi)有創(chuàng)傷或者手術(shù)治療史者；⑤合并其他臟器損傷或者功能障礙者；⑥臨床資料缺失者。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比[ 例(%)]/( ±s)

表1 兩組患者一般資料對(duì)比[ 例(%)]/( ±s)

注：原發(fā)疾病包括原發(fā)性腎小球腎病、繼發(fā)性腎病。

組別 例數(shù) 性別(男/女)年齡(歲)慢性腎衰竭病程(年) 原發(fā)疾病導(dǎo)管組56 35/21 68.25±2.14 3.56±1.21 41/15內(nèi)瘺組56 30/26 68.10±2.09 3.59±1.09 43/13 t/χ2值 0.917 0.375 0.138 0.190 P值 0.338 0.782 0.891 0.663

1.2 治療方法兩組均給予針對(duì)原發(fā)疾病的基礎(chǔ)治療。內(nèi)瘺組給予動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺實(shí)施血液透析治療，導(dǎo)管組給予頸靜脈半永久導(dǎo)管血液透析治療。兩組均采用血液透析機(jī)（德國(guó)貝朗公司，國(guó)械注進(jìn)20173656788，型號(hào)：Dialog）實(shí)施血液透析治療，選擇歐賽OCI-HD180透析器（河北森茂醫(yī)療器械有限公司，藥械注準(zhǔn)20192251518，型號(hào)：HMB-400），透析液采用碳酸氫鹽透析液（天津天安藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020543，規(guī)格： 1 000 mL）以及反滲透析液（上海長(zhǎng)征富民金山制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022958，規(guī)格：1 000 mL），血流量在200～250 mL/min之間。兩組均連續(xù)治療3個(gè)月，每周治療3次，每次治療4 h[5]。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比兩組患者的透析效能，治療前后微炎癥指標(biāo)、血紅蛋白、血清白蛋白、血清鐵蛋白，同時(shí)對(duì)治療期間并發(fā)癥（導(dǎo)管不暢、感染等）進(jìn)行觀察。分別在治療前、治療后抽取患者的空腹肘部靜脈血3 mL，之后將其放置在離心機(jī)（鹽城市凱特實(shí)驗(yàn)儀器有限公司，型號(hào)：TD4-WS）中做離心處理，離心速度為2 000 r/min， 共離心10 min，提取血清之后，采用免疫投射比濁法對(duì)血紅蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白水平進(jìn)行測(cè)量。①透析效能評(píng)價(jià)指標(biāo)包括了尿素氮清除指數(shù)、尿素氮下降率、血管通路血流量。尿素氮下降率=（1-R）×100%。尿素氮清除率=-In（R-0.008 t） +（4-3.5 R） UF/W。其中R = 透析后尿素氮值/透析前尿素氮值，t為單次透析時(shí)間，UF為透析超濾量，W為透析后干體重。②微炎癥指標(biāo)包括了超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、β2微球蛋白（β2-MG）。分別在治療前后采取同樣方法提取血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)上述指標(biāo)測(cè)量，酶聯(lián)免疫吸附試劑盒廠家為上海初態(tài)生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析效能對(duì)比內(nèi)瘺組與導(dǎo)管組相比尿素氮下降率較高、尿素氮清除指數(shù)較高、血管通路血流量較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者透析效能對(duì)比( ±s)

表2 兩組患者透析效能對(duì)比( ±s)

組別 例數(shù) 尿素氮下降率(%) 尿素氮清除指數(shù) 血管通路血流量(mL/min)導(dǎo)管組 56 63.21±5.98 1.26±0.13 210.36±28.44內(nèi)瘺組 56 66.51±5.14 1.35±0.16 224.12±30.12 t值 3.132 3.267 2.486 P值 0.002 0.002 0.014

2.2 兩組患者治療前后微炎癥指標(biāo)對(duì)比內(nèi)瘺組治療后與導(dǎo)管組治療后相比hs-CRP水平均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后β2-MG相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后微炎癥指標(biāo)對(duì)比( ±s)

表3 兩組患者治療前后微炎癥指標(biāo)對(duì)比( ±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05。hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白；β2-MG：β2微球蛋白。

組別 例數(shù) hs-CRP(mg/L) β2-MG(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后導(dǎo)管組56 9.21±3.12 8.02±3.14* 4.25±0.44 4.58±0.69*內(nèi)瘺組56 9.33±4.25 6.21±3.05* 4.18±0.14 4.51±0.87*t值 0.170 3.094 1.134 0.472 P值 0.865 0.003 0.259 0.638

2.3 兩組患者治療前后血紅蛋白、血清白蛋白、血清鐵蛋白對(duì)比治療后內(nèi)瘺組患者與導(dǎo)管組相比血紅蛋白、血清鐵蛋白水平均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后內(nèi)瘺組患者與導(dǎo)管組相比血清白蛋白水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后血紅蛋白、血清白蛋白、血清鐵蛋白對(duì)比( ±s)

表4 兩組患者治療前后血紅蛋白、血清白蛋白、血清鐵蛋白對(duì)比( ±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 血紅蛋白(g/L) 血清白蛋白(g/L) 血清鐵蛋白(μg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后導(dǎo)管組 56 99.98±40.21 110.13±20.05* 34.36±3.98 35.25±3.56* 115.64±68.54 129.77±23.25*內(nèi)瘺組 56 90.85±40.05 120.21±20.97* 35.11±2.42 36.10±2.64* 114.20±65.20 145.98±31.60*t值 1.204 2.600 1.205 1.435 0.114 3.092 P值 0.231 0.011 0.231 0.154 0.910 0.003

2.4 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比導(dǎo)管組出現(xiàn)了5例導(dǎo)管不暢的患者，所占比例為8.93%（5/56），內(nèi)瘺組未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，導(dǎo)管組與內(nèi)瘺組相比不良反應(yīng)發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

大量臨床資料顯示，通過(guò)采取可靠的維持性血液透析治療終末期腎病患者可獲得一定的臨床療效，這就需要建立長(zhǎng)期安全有效的血管通路，由此更好地促進(jìn)改善患者的預(yù)后[6-7]。有臨床資料顯示，血液透析血管通路被認(rèn)為是影響透析治療效果的一個(gè)重要因素，且在我國(guó)范圍內(nèi)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用率高達(dá)85%～90%之間，且由于動(dòng)脈靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率也較低，也成為了維持性血液透析治療的首選血管通[8]。不過(guò)在實(shí)際臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分尿毒癥患者因自身基礎(chǔ)條件較差或其他原因，包括內(nèi)膜增生性改變、先天性血管發(fā)育不良、血管纖細(xì)等，導(dǎo)致這些患者無(wú)法采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺治療，只可通過(guò)采用半永久透析導(dǎo)管以實(shí)現(xiàn)血液透析治療的目的[9]。

在本次研究中，就老年透析患者行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和透析導(dǎo)管對(duì)透析充分性及微炎癥反應(yīng)的影響進(jìn)行對(duì)比，顯示實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺實(shí)施血液透析治療可獲得更高的透析充分性，尿素氮下降率、尿素氮清除指數(shù)及血管通路血流量較高，結(jié)果可見(jiàn)透析導(dǎo)管的應(yīng)用盡管可基本滿足透析需求，但與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療相比總體效果不佳，與既往研究報(bào)道基本一致[10]。同時(shí)，在本次研究中增加了對(duì)患者為微炎癥反應(yīng)的觀察，其中微炎癥反應(yīng)作為一種非顯性的持續(xù)性炎癥狀態(tài)，在發(fā)生期間以炎癥細(xì)胞因子、標(biāo)志性蛋白水平呈現(xiàn)出不同升高的趨勢(shì)為主要改變[11]。另外，患者本身可在一系列的微生物、化學(xué)物質(zhì)及補(bǔ)體的刺激下，導(dǎo)致單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被激活，隨后誘發(fā)促炎癥因子的釋放，被釋放的炎癥因子也會(huì)使相關(guān)蛋白得到快速降解[12]。同時(shí)這些炎癥因子也會(huì)對(duì)胃酸的分泌量帶來(lái)不良的影響，并對(duì)患者的食欲帶來(lái)不良的影響，一旦機(jī)體炎癥狀態(tài)持續(xù)的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，也會(huì)開(kāi)始誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良[13]。本次結(jié)果顯示，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺實(shí)施血液透析治療可明顯促進(jìn)減輕透析患者的微炎癥反應(yīng)，hs-CRP水平均較低，證實(shí)了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺實(shí)施血液透析治療可顯著地降低機(jī)體的炎癥因子水平，有效減輕患者的微炎癥狀態(tài)。此外，有研究報(bào)道指出，慢性腎衰竭在進(jìn)展期間多會(huì)合并出現(xiàn)腎性貧血的改變，原因是慢性腎衰竭在疾病進(jìn)展期間不僅可對(duì)促紅細(xì)胞生成素的生成量帶來(lái)不良影響，同時(shí)也會(huì)因毒素的產(chǎn)生對(duì)紅細(xì)胞的生成以及代謝帶來(lái)干擾而導(dǎo)致貧血的出現(xiàn)[14]。本次結(jié)果中，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺實(shí)施血液透析治療后血紅蛋白、血清鐵蛋白水平均較高，證實(shí)了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺實(shí)施血液透析治療可有效地促進(jìn)改善機(jī)體狀態(tài)以及能量代謝狀況，最終提升上述指標(biāo)，積極改善營(yíng)養(yǎng)不良的情況，獲得更好的治療結(jié)局，符合既往研究報(bào)道[15]。不過(guò)在本次研究中，治療前后血清白蛋白并未表現(xiàn)出明顯的差異性，可能與樣本量較少相關(guān)。

綜上所述，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺實(shí)施血液透析治療可獲得更高的透析充分性，可明顯促進(jìn)減輕透析患者的微炎癥反應(yīng)，糾正腎性貧血的發(fā)生，同時(shí)在治療期間避免增加并發(fā)癥，安全性有保障。在接下來(lái)的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，由此更好地探討不同血管通路實(shí)施血液透析治療的臨床優(yōu)勢(shì)性及應(yīng)用價(jià)值。