社區(qū)老年人群營(yíng)養(yǎng)管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建與實(shí)施流程

高 艷,王中濤

(1.湖北理工學(xué)院 第一臨床學(xué)院，湖北 黃石 435003;2.鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院 (湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院) 臨床營(yíng)養(yǎng)科，湖北 黃石 435000)

我國(guó)是世界上老年人(指65歲及以上人群)最多的國(guó)家。2020年第7次全國(guó)人口普查時(shí)發(fā)現(xiàn)，我國(guó)的老年人口數(shù)約為1.91億，占總?cè)丝诘?3.5%?！吨袊?guó)老年人群營(yíng)養(yǎng)與健康報(bào)告》指出：我國(guó)老年人群營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)整體較高，48.4%老年人營(yíng)養(yǎng)狀況不佳。國(guó)外的相關(guān)研究顯示，社區(qū)老年人群營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為 20%～83%[1]。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的老年患者的感染發(fā)生率、病死率及醫(yī)療費(fèi)用均比營(yíng)養(yǎng)狀況正常的患者高[2-4]，給社會(huì)保障和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。

社區(qū)老年人群營(yíng)養(yǎng)管理具有重要意義，也是國(guó)家政策支持并鼓勵(lì)的發(fā)展方向。國(guó)務(wù)院《健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要》及國(guó)家衛(wèi)生健康委《健康中國(guó)行動(dòng)(2019—2030年)》明確提出：推進(jìn)老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭。《國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃(2017—2030年)》提出老年人群營(yíng)養(yǎng)改善行動(dòng)。社區(qū)(衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))營(yíng)養(yǎng)管理的一個(gè)重要內(nèi)容是讓政府、居民及患者理解營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重要性和益處，理解營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的有效舉措[5]，糾正其營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是浪費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的錯(cuò)誤觀念。

開(kāi)展社區(qū)老年人群營(yíng)養(yǎng)管理，可以提高社區(qū)老年人群的營(yíng)養(yǎng)水平，提高其對(duì)飲食干預(yù)的依從性，預(yù)防和/或糾正與慢病相關(guān)的臨床癥狀及并發(fā)癥，改善與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的慢性病指標(biāo)，保持其最佳的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低其再入院率和死亡率。當(dāng)然，這一過(guò)程的實(shí)施需要醫(yī)療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、藥學(xué)、康復(fù)、心理等多學(xué)科和多部門(mén)的合作互動(dòng)。通過(guò)評(píng)估老年人群的營(yíng)養(yǎng)狀況、心理和社會(huì)狀況，制訂個(gè)性化的飲食和營(yíng)養(yǎng)管理計(jì)劃，并通過(guò)教育、行為控制，增加患者參與營(yíng)養(yǎng)治療和管理的主觀能動(dòng)性[6]。因此，探索與構(gòu)建社區(qū)老年人群營(yíng)養(yǎng)管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)十分必要。通過(guò)團(tuán)隊(duì)成員的主動(dòng)式、整合性介入，為社區(qū)老年人群提供具有實(shí)證醫(yī)學(xué)的、高品質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)照護(hù)，提高其對(duì)營(yíng)養(yǎng)與疾病的認(rèn)識(shí)，消除或減少促進(jìn)慢性病進(jìn)展的膳食營(yíng)養(yǎng)因素，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。

1 構(gòu)建社區(qū)老年人群營(yíng)養(yǎng)管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

社區(qū)老年人群營(yíng)養(yǎng)管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)基于老年?duì)I養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)(NST)[6]，更加側(cè)重于營(yíng)養(yǎng)管理，以社區(qū)醫(yī)生或全科醫(yī)生為依托，以老年人群為中心，以營(yíng)養(yǎng)師為主導(dǎo)，臨床醫(yī)師、護(hù)士、個(gè)案管理師、臨床藥師、康復(fù)醫(yī)師、心理治療師、健康教育師等共同參與營(yíng)養(yǎng)管理。營(yíng)養(yǎng)師與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員合作，依據(jù)國(guó)內(nèi)外最新診療指南制訂營(yíng)養(yǎng)照護(hù)計(jì)劃，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，按照“評(píng)估、計(jì)劃、目標(biāo)、實(shí)施、核查、評(píng)價(jià)、改進(jìn)”的程序?qū)嵤?biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)管理。營(yíng)養(yǎng)管理分階段進(jìn)行，針對(duì)不同階段疾病營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)及老年人自身特點(diǎn)，推行全面、個(gè)體化、科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法，確保營(yíng)養(yǎng)治療的連續(xù)性。支持老年人自我管理，重視家屬的參與。

1.1 組織架構(gòu)

社區(qū)老年人群營(yíng)養(yǎng)管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)由具有營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理、康復(fù)、藥學(xué)、心理等學(xué)科背景人員組成，需醫(yī)院、社區(qū)行政管理部門(mén)支持，信息部門(mén)參與，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.2 團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)與角色

根據(jù)組織構(gòu)架，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況確定團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)。

1)組長(zhǎng)職責(zé)。組長(zhǎng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任擔(dān)任，負(fù)責(zé)項(xiàng)目設(shè)計(jì)及流程擬定、項(xiàng)目宣傳、診療規(guī)范及管理制度制訂與實(shí)施、協(xié)調(diào)各部門(mén)和科室間工作、營(yíng)養(yǎng)管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)人員確定和培訓(xùn)考核、主持并參與團(tuán)隊(duì)討論等。

2)社區(qū)醫(yī)師職責(zé)。對(duì)團(tuán)隊(duì)醫(yī)務(wù)人員及社區(qū)相關(guān)人員(志愿者、廚師以及工作人員)進(jìn)行理論知識(shí)和慢病平臺(tái)操作培訓(xùn)，指導(dǎo)社區(qū)開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)健康課堂或營(yíng)養(yǎng)知識(shí)講座等，負(fù)責(zé)收案老年人群的健康體檢，并針對(duì)體格檢查、化驗(yàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果擬定醫(yī)療方案，進(jìn)行初步營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，協(xié)同營(yíng)養(yǎng)師制訂并實(shí)施飲食營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃。

3)社區(qū)護(hù)士職責(zé)。主要負(fù)責(zé)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、飲食營(yíng)養(yǎng)宣教，患者飲食營(yíng)養(yǎng)治療依從性評(píng)估與反饋，服藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、健康生活方式指導(dǎo)宣教等。

4)個(gè)案管理師職責(zé)。負(fù)責(zé)社區(qū)老年人群的建檔、飲食及運(yùn)動(dòng)評(píng)估、隨訪管理等工作，包括收案、建立營(yíng)養(yǎng)健康信息檔案、追蹤隨訪、結(jié)案及數(shù)據(jù)收集，多學(xué)科綜合老年醫(yī)學(xué)評(píng)估(根據(jù)初始評(píng)估結(jié)果轉(zhuǎn)介各團(tuán)隊(duì)成員，安排團(tuán)隊(duì)成員的介入時(shí)間和地點(diǎn))，擔(dān)任老年人群與團(tuán)隊(duì)成員溝通的橋梁，協(xié)助營(yíng)養(yǎng)師針對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的老年人實(shí)施個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)管理。

5)營(yíng)養(yǎng)師職責(zé)。為照護(hù)團(tuán)隊(duì)提供營(yíng)養(yǎng)知識(shí)教育，協(xié)同社區(qū)護(hù)士對(duì)入組案例進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)教育、營(yíng)養(yǎng)治療與監(jiān)測(cè)治療效果，與臨床醫(yī)師合作制訂個(gè)性化飲食營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃和生活方式干預(yù)措施，對(duì)慢性病患者實(shí)施最安全、最有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

6)康復(fù)醫(yī)師職責(zé)。在飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的基礎(chǔ)上，對(duì)收案老年人進(jìn)行康復(fù)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，包括患者體力活動(dòng)方案的制訂與實(shí)施、規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方、老年人群康復(fù)治療咨詢(xún)等，并指導(dǎo)社區(qū)健康運(yùn)動(dòng)海報(bào)的制作和宣傳，普及運(yùn)動(dòng)知識(shí)。

7)臨床藥師職責(zé)。為照護(hù)團(tuán)隊(duì)提供藥物知識(shí)教育、老年人群合理用藥審查、建議及用藥后追蹤，協(xié)同醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師擬定食物與藥物相互作用，與營(yíng)養(yǎng)師共同參與合并血脂異?；颊叩娘嬍碃I(yíng)養(yǎng)治療管理，幫助患者解決依從性問(wèn)題。

8)心理治療師職責(zé)。為照護(hù)團(tuán)隊(duì)提供心理知識(shí)教育，負(fù)責(zé)老年人群心理評(píng)估與處理、老年人群及家屬心理咨詢(xún)及教育指導(dǎo)，以提高飲食營(yíng)養(yǎng)教育與干預(yù)的依從性。

9)信息科人員職責(zé)。進(jìn)行社區(qū)信息系統(tǒng)的改造，部署慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)測(cè)系統(tǒng)、生活方式處方模塊，并向慢性病管理信息平臺(tái)開(kāi)放接入端口，便于團(tuán)隊(duì)成員利用慢性病管理平臺(tái)微信公眾號(hào)開(kāi)展對(duì)患者的隨訪管理。

1.3 制訂教育與訓(xùn)練計(jì)劃

團(tuán)隊(duì)成員需熟悉社區(qū)老年人群營(yíng)養(yǎng)管理流程，參加營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評(píng)估、干預(yù)等方面知識(shí)的學(xué)習(xí)與技能培訓(xùn)，掌握慢性病相關(guān)診治指南、藥物、心理、康復(fù)等內(nèi)容，確保多學(xué)科團(tuán)隊(duì)治療的科學(xué)性、一致性和協(xié)調(diào)性。

2 社區(qū)老年人群營(yíng)養(yǎng)管理流程

社區(qū)老年人群營(yíng)養(yǎng)管理流程包括社區(qū)老年人群收案、營(yíng)養(yǎng)健康檔案建立、團(tuán)隊(duì)成員介入、營(yíng)養(yǎng)管理的實(shí)施、追蹤隨訪、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及慢病指標(biāo)監(jiān)測(cè)等，即建立以營(yíng)養(yǎng)篩查—評(píng)價(jià)—診斷—治療為基礎(chǔ)的社區(qū)老年人群規(guī)范化臨床營(yíng)養(yǎng)管理路徑。

1)制訂參與社區(qū)老年人群營(yíng)養(yǎng)管理的條件：包括收案條件、排除條件、結(jié)案條件等。

2)收案與營(yíng)養(yǎng)健康檔案建立，確定團(tuán)隊(duì)成員介入時(shí)機(jī)。

①醫(yī)師審核入組條件：對(duì)社區(qū)65歲及以上人群，簽署知情同意書(shū)后，納入軟件信息系統(tǒng)。

②信息推送：個(gè)案管理師主動(dòng)介入，在信息系統(tǒng)中建立老年人群信息檔案。通過(guò)短信推送入組案例信息至各團(tuán)隊(duì)成員。建立微信群，便于團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)獲取信息、討論與交流。

③評(píng)估與團(tuán)隊(duì)介入：收案后1周內(nèi)個(gè)案管理師根據(jù)入組老年人群病情，進(jìn)行多學(xué)科綜合老年醫(yī)學(xué)評(píng)估，根據(jù)初始評(píng)估結(jié)果，安排好時(shí)間和地點(diǎn)，電話預(yù)約各團(tuán)隊(duì)成員介入。營(yíng)養(yǎng)師與主管醫(yī)師合作，通過(guò)評(píng)估入組案例的營(yíng)養(yǎng)狀況，制訂個(gè)性化的飲食營(yíng)養(yǎng)治療計(jì)劃，護(hù)士進(jìn)行飲食營(yíng)養(yǎng)宣教，協(xié)助營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃的實(shí)施。若存在康復(fù)、藥學(xué)、心理等方面需求，需轉(zhuǎn)介康復(fù)醫(yī)師、臨床藥師、心理治療師等處理。

3)營(yíng)養(yǎng)管理。

① 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。初步評(píng)估患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，由經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師培訓(xùn)及授權(quán)的社區(qū)護(hù)士進(jìn)行。社區(qū)老年慢病患者是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的重點(diǎn)人群，使用 MNA-SF作為營(yíng)養(yǎng)篩查工具。MNA-SF是MNA的簡(jiǎn)表，包含飲食改變、體質(zhì)量改變、應(yīng)激、神經(jīng)精神因素、運(yùn)動(dòng)能力及 BMI(或小腿肌圍)6個(gè)方面問(wèn)題。

② 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。依據(jù)臨床病史、膳食調(diào)查、人體測(cè)量指標(biāo)、臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及社會(huì)活動(dòng)等多項(xiàng)評(píng)價(jià)方法判定營(yíng)養(yǎng)狀況。

③營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。包括營(yíng)養(yǎng)健康教育、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療。根據(jù)老年人不同的文化層次及合并慢性病情況采取多種形式的營(yíng)養(yǎng)健康教育方式：小組授課、營(yíng)養(yǎng)大課堂、發(fā)放營(yíng)養(yǎng)治療手冊(cè)、播放音源圖像、一對(duì)一講解、制定食譜等。此外，通過(guò)建立微信群、微信公眾平臺(tái)，定期推送飲食營(yíng)養(yǎng)健康教育資料，可提高營(yíng)養(yǎng)教育效果及飲食、行為依從性，使老年人建立良好飲食行為習(xí)慣。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良的老年人，營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)師、護(hù)士共同制訂營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，可酌情給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)治療，以改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

④追蹤隨訪。個(gè)案管理師每3～6個(gè)月對(duì)入組案例進(jìn)行隨訪和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)復(fù)評(píng)估。通過(guò)電話、微信、電子郵件等形式進(jìn)行隨訪預(yù)約，應(yīng)用飲食、營(yíng)養(yǎng)調(diào)查評(píng)價(jià)表進(jìn)行核查，存在營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題如非自主體重丟失、飲食量明顯減少等，及時(shí)反饋給營(yíng)養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)，再次實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。若存在康復(fù)、藥學(xué)、心理等方面需求，視需要通知團(tuán)隊(duì)相關(guān)成員隨訪。

⑤效果評(píng)價(jià)。實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)前后，觀察收案老年人群營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的知曉率、飲食行為及態(tài)度改變情況，監(jiān)測(cè)體重、BMI、腰圍、人體成分分析及血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及血糖、血脂、血壓、尿酸等慢性病相關(guān)指標(biāo)改善情況，以評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果。

⑥反饋。定期召開(kāi)團(tuán)隊(duì)會(huì)議，根據(jù)入組案例存在的問(wèn)題，討論并調(diào)整營(yíng)養(yǎng)照護(hù)計(jì)劃。

3 結(jié)束語(yǔ)

社區(qū)老年人群營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，通過(guò)建立社區(qū)老年人群營(yíng)養(yǎng)管理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，包括社區(qū)醫(yī)師和護(hù)士、個(gè)案管理師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師、臨床藥師、心理治療師等，并采取主動(dòng)式、整合性介入，可提高社區(qū)老年人群的營(yíng)養(yǎng)健康水平，消除或減少促進(jìn)慢性病進(jìn)展的膳食營(yíng)養(yǎng)因素，改善社區(qū)老年人群營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，減緩慢性病發(fā)展。