D-D PCIS評(píng)分與肺炎支原體肺炎患兒生化指標(biāo)的相關(guān)性及其在病情評(píng)估中的價(jià)值

胡 霖 付白娣

肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是指由肺炎支原體(mycoplasma pneumonia，MP)引起的急性呼吸道感染性肺炎，發(fā)病率占社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%[1]。MPP臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、刺激性咳嗽、咽痛等為主，除肺部受累外，患兒常伴有肺內(nèi)、肺外多系統(tǒng)損傷[2]。大環(huán)內(nèi)酯類藥物是治療MPP的主要方案，雖有助于抑制病情進(jìn)展，但由于耐大環(huán)內(nèi)酯類MP的出現(xiàn)，常導(dǎo)致重癥MPP病例不斷增多。重癥MPP患兒肺內(nèi)病變進(jìn)展快，可發(fā)展為閉塞性細(xì)支氣管炎、肺不張、壞死性肺炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)多臟器、多系統(tǒng)受損，甚至并發(fā)噬血細(xì)胞綜合征、腎小球腎炎、心肌炎等病癥，影響預(yù)后[3-4]。因此，及時(shí)盡早評(píng)估MPP患兒病情、早期診斷、早期治療是減少M(fèi)PP肺外并發(fā)癥、呼吸系統(tǒng)不良結(jié)局的關(guān)鍵。D-二聚體(D-Dimer,D-D)是纖維蛋白的降解產(chǎn)物，可解釋為凝血及纖維蛋白溶解能力，研究[5]表明D-D與肺炎支原體患兒病情密切相關(guān)。小兒危重病例評(píng)分法(pediatric critical illness score，PCIS)是參考國(guó)外及符合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況制定的評(píng)分系統(tǒng)[6]，是評(píng)估患兒病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。目前，國(guó)內(nèi)將D-D聯(lián)合PCIS評(píng)估此類患兒的應(yīng)用研究較少?；诖?，本研究探討D-D聯(lián)合PCIS對(duì)MPP患兒病情程度的評(píng)估價(jià)值，旨在為臨床預(yù)防肺炎支原體肺炎患兒病情的加重提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月至2021年9月南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的200例MPP患兒臨床資料，按照《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)》[7]中關(guān)于重癥MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)將患兒分為普通組(n=149)、重癥組(n=51)。重癥MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①低氧血癥；②伴或不伴有呼吸困難或紫紺，伴有明顯氣促或心動(dòng)過(guò)速；③一般情況差，有脫水征或拒食，有意識(shí)障礙；④超高熱，且持續(xù)時(shí)間>5 d；⑤胸片或胸部CT顯示2/3一側(cè)肺浸潤(rùn)、胸腔積液、多葉肺浸潤(rùn)、肺不張、氣胸、肺膿腫、肺壞死；⑥接受正規(guī)大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療>7d，但肺部影像、臨床癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)甚至進(jìn)展，成為難治性MPP；⑦伴有急性腎衰竭、急性心力衰竭、嚴(yán)重皮膚黏膜損傷、溶血性貧血、急性胰腺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等肺外并發(fā)癥。符合以上任一一條即為重癥MPP。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)》中MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡1～12歲；③病程早期無(wú)其他病原感染證據(jù)；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)PP恢復(fù)期時(shí)入院；②近期接受抗凝藥物、抗血小板藥物、抑制劑、糖皮質(zhì)激素與免疫調(diào)節(jié)劑治療；③既往患有慢性肺部疾病、反復(fù)呼吸道感染、支氣管哮喘；④伴有川崎病、外周血管性疾病、彌散性血管內(nèi)凝血；⑤合并先天性凝血因子異常、結(jié)締組織疾病、肝病等；⑥自身免疫性疾病、先天性免疫功能異常、惡性腫瘤等。

1.2 方法 比較兩組一般資料(性別與年齡)、D-D、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、PCIS評(píng)分水平差異；采用Pearson相關(guān)性分析MPP患兒D-D、PCIS評(píng)分與PCT、hs-CRP、AST、ALT的相關(guān)性；分別以D-D、PCIS評(píng)分單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)為檢驗(yàn)變量，以患兒是否發(fā)生重癥MPP為狀態(tài)變量繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，對(duì)比二者單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)MPP患兒病情嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值。

1.2.1 指標(biāo)檢測(cè) 采集患兒就診時(shí)或入院后24 h內(nèi)空腹靜脈血，分離血清，通過(guò)全自動(dòng)凝血分析儀(型號(hào)：STA-R Evolution Experts series，廠家：法國(guó)Stago公司)測(cè)定D-D水平，全自動(dòng)生化分析儀(型號(hào)：Selectra E，廠家：上海玉研科學(xué)儀器有限公司)測(cè)定WBC、PCT、hs-CRP、LDH、AST、ALT水平。

1.2.2 PCIS評(píng)分 患兒入院后24 h內(nèi)，采用PCIS評(píng)分法對(duì)其動(dòng)脈血氧分壓、呼吸、心率、血鉀、血壓、pH值、血鈉、肌酐、尿素氮、血紅蛋白、胃腸系統(tǒng)11個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估：①心率(次/分)：<60或>160為4分，60～80或140～160為6分，其余為10分；②血壓(mmHg)(1 mmHg≈0.133 kPa)：<65或>150為4分，65～75或130～150為6分，其余為10分；③呼吸(次/分)：<15或>60或明顯節(jié)律不齊為4分，15～20或35～60為4分，其余為10分；④動(dòng)脈血氧分壓(mmHg)：<50為4分，50～70為6分，其余為10分；⑤pH值：<7.25或>7.55為4分，7.25～7.30或7.50～7.55為6分，其余為10分；⑥血鈉(mmol/L)：<120或>160為4分，120～130或150～160為6分，其余為10分；⑦血鉀(mmol/L)：<3.0或>6.5為4分，3.0～3.5或5.5～6.5為6分，其余為10分；⑧肌酐(μmol/L)：>159為4分，106～159為6分，其余為10分；⑨血尿素氮(mmol/L)：>14.3為4分，7.1～14.3為6分，其余為10分；⑩血紅蛋白(g/L)：<60為4分，60～90為6分，其余為10分；胃腸系統(tǒng)：出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍或腸麻痹為4分，應(yīng)激性潰瘍出血為6分，其余為10分。PCIS總分110分，分值越高，提示病情越輕。

2 結(jié)果

2.1 一般資料與生化指標(biāo) 兩組性別、年齡、WBC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；重癥組D-D、PCT、hs-CRP、AST、ALT、LDH均高于普通組，PCIS評(píng)分低于普通組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 重癥MPP患兒D-D、PCIS評(píng)分與生化指標(biāo)的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，重癥MPP患兒PCT、hs-CRP、AST、ALT水平與D-D水平呈正相關(guān)(r=0.331、0.345、0.238、0.143，P<0.05)，與PCIS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.614、-0.405、-0.377、-0.350，P<0.05)；LDH水平與D-D水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.209，P<0.05)，與PCIS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.132，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 重癥MPP患兒生化指標(biāo)與D-D、PCIS評(píng)分的相關(guān)性[r(P)]

2.3 D-D、PCIS評(píng)分對(duì)MPP患兒病情嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值 將患兒是否發(fā)生重癥MPP作為狀態(tài)變量(0為未發(fā)生，1為發(fā)生)，將D-D、PCIS評(píng)分作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，D-D聯(lián)合PCIS評(píng)分評(píng)估重癥MPP發(fā)生的AUC優(yōu)于單獨(dú)D-D、PCIS評(píng)分評(píng)估價(jià)值，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3、圖1。

表3 D-D、PCIS評(píng)分檢測(cè)對(duì)MPP患兒病情嚴(yán)重程度的評(píng)估價(jià)值

圖1 D-D、PCIS評(píng)分評(píng)估MPP患兒病情嚴(yán)重程度的ROC曲線

3 討論

目前，臨床對(duì)MPP的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多認(rèn)為與MP直接侵入學(xué)說(shuō)、呼吸道上皮細(xì)胞吸附、免疫功能紊亂、機(jī)體高凝狀態(tài)等有關(guān)[8]。MPP發(fā)病急，且癥狀缺乏特異性，病情進(jìn)展至重癥MPP后可增加急性腎衰竭、急性心力衰竭等肺外并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患兒生命。因此，如何早期識(shí)別重癥MPP、改善患兒預(yù)后是目前臨床亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

正常情況下，纖溶系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，而外界病原菌感染尤其是MP感染會(huì)激活凝血機(jī)制，引起局部血管炎與血栓形成。D-D是纖維蛋白降解的最終產(chǎn)物，與纖溶系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)有關(guān)。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)凝血時(shí)，凝血酶作用于纖維蛋白原，促使其向交聯(lián)纖維蛋白轉(zhuǎn)變；而纖溶系統(tǒng)被激活后，纖維多聚體可形成D-D等多種活性碎片，加重血小板黏附、聚集、釋放，堵塞微血管，損傷血管內(nèi)皮功能，從而誘發(fā)微血栓形成[9]。本研究中，重癥組D-D水平比普通組高，其與PCT、hs-CRP、AST、ALT水平呈正相關(guān)，與LDH水平呈負(fù)相關(guān)，表明D-D水平可有效盡早識(shí)別重癥MPP。Huang等[10]研究報(bào)道，重癥MPP患兒血清D-D水平上升，且血清D-D水平與過(guò)度炎癥反應(yīng)有關(guān)。Zheng等[11]研究發(fā)現(xiàn)，血清D-D水平與MPP患兒病情程度、肝功能密切相關(guān)，均與本研究結(jié)論相似，再次證實(shí)D-D水平與MPP的病情程度密切相關(guān)，其可能機(jī)制：①重癥MPP可引起巨噬細(xì)胞活化，刺激分泌白介素-1(interleukin-1，IL-1)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)等炎癥因子，造成病原體黏附、血管內(nèi)皮功能受損，導(dǎo)致機(jī)體呈高濃縮、高凝聚現(xiàn)象，易并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血與微血栓，進(jìn)一步引起D-D水平上升[12]；②血管內(nèi)皮損傷后可促進(jìn)血管活性因子釋放，破壞凝血纖溶系統(tǒng)平衡與血栓調(diào)節(jié)蛋白功能，誘發(fā)病理性血栓及纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，最終導(dǎo)致D-D水平升高[13]。

PCIS評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)獲取患兒血肌酐、心率等11項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分狀況，可快速高效判斷機(jī)體臟器損傷程度。彭亮等[14]研究報(bào)道，PCIS評(píng)分是重癥MPP患兒預(yù)后的獨(dú)立影響因素(OR=0.758)，且可有效預(yù)測(cè)患兒膿毒血癥發(fā)生。張美等[15]研究發(fā)現(xiàn)，PCIS評(píng)分與兒科重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)和≡簳r(shí)間、多器官功能衰竭與并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)。本研究中，不同病情嚴(yán)重程度的MPP患兒D-D、PCT、hs-CRP、AST、ALT、LDH及PCIS評(píng)分存在明顯差異。為全面評(píng)估重癥MPP患兒病情，本研究ROC曲線結(jié)果顯示，D-D、PCIS評(píng)分單獨(dú)及二者聯(lián)合評(píng)估MPP患兒病情嚴(yán)重程度的AUC分別為0.832、0.920、0.933，可見(jiàn)D-D水平聯(lián)合PCIS評(píng)分的評(píng)估價(jià)值更高，故臨床應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)MPP患兒血清D-D水平、PCIS評(píng)分變化，高度警惕血清D-D水平上升、PCIS評(píng)分降低的患兒，以有效防治重癥MPP。

綜上所述，D-D水平、PCIS評(píng)分與MPP患兒炎癥反應(yīng)、肝功能指標(biāo)密切相關(guān)，二者聯(lián)合檢測(cè)可有效評(píng)估MPP患兒病情嚴(yán)重程度，預(yù)防重癥MPP的發(fā)生。