從“三焦氣化說”淺談“新型冠狀病毒肺炎”中醫(yī)藥防治策略*

高 煥，馬戰(zhàn)平，2，李 猛，2，薛敬東，劉莉君，2，趙 倩△

1 陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003；2 馬戰(zhàn)平名中醫(yī)工作室

新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)是由新型冠狀病毒(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2)引起的一種新發(fā)、突發(fā)的呼吸道傳染病，其傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，分為輕型、普通型、重型及危重型，其中80%以上病例為輕型和普通型［1］，重型和危重型病例較少，但救治難度大，病死率高［2］。COVID-19對公眾的生命健康構(gòu)成威脅，疫情防控迫在眉睫，也加重了公眾緊張與焦慮的情緒。

1 病因多集中于以濕邪為主

北京中醫(yī)醫(yī)院的劉清泉院長以及仝小林院士均建議治療COVID-19 要針對濕邪，可應(yīng)用芳香化濕之法［3］。隨著對本疫情的深入認(rèn)識，目前中醫(yī)專家辨證治療COVID-19多聚焦在“濕邪”方面。

吳鞠通說“內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕”。只有內(nèi)外合邪，才能引起本病的發(fā)生。該疫情爆發(fā)于己亥年與庚子年交界，按五運(yùn)推斷，己亥為水火，歲運(yùn)少宮，土運(yùn)不及，是為易釀成濕熱纏結(jié)之年，進(jìn)入庚子年，歲運(yùn)太商，金運(yùn)太過，則肝木更受肺金所抑，肝氣不能輸布，則濕熱越重，水濕偏盛，加重對脾土運(yùn)化的影響，為疫病的爆發(fā)創(chuàng)造了條件［4］。

2 三焦氣化說

《難經(jīng)·六十六難》中曰：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑。”三焦通行原氣之功能關(guān)系到整體氣機(jī)的升降出入和氣化的進(jìn)行，故三焦有主持諸氣、司全身之氣機(jī)和氣化之說。其中，脾胃運(yùn)化的水谷精微可化生衛(wèi)氣及營氣。衛(wèi)氣行于脈外，外循皮膚腠理，內(nèi)走胸腹臟腑，布散全身，具有防御、溫養(yǎng)及調(diào)節(jié)作用。內(nèi)濕猶在，若衛(wèi)氣不足，溫煦之力減弱，易致風(fēng)、寒、濕等邪乘虛侵襲人體肌表，致肌表不固，防御能力下降，則易感受外邪而發(fā)病。

此次COVID-19 患者大多表現(xiàn)為發(fā)熱或不發(fā)熱、咳嗽無痰或白痰（痰液黏膩難咯）、乏力、不欲飲食、腹脹、頭暈等癥狀。病情發(fā)展迅速，重癥患者多伴有呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者可迅速進(jìn)展至急性呼吸窘迫綜合征、膿毒血癥、難治性代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等［5］。

3 典型病例

案 李某，男，57 歲，武漢居民，因“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5 天”入院，現(xiàn)病史：2 月2 日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.7 ℃，咳嗽，咳少量白色黏液痰，咯痰欠利，乏力，偶有心慌、氣短、口干、惡寒、腹脹、大便不爽，無胸痛、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐等不適，2 月7 日于武漢某醫(yī)院查胸部CT 提示雙肺散在多發(fā)斑片狀感染灶。經(jīng)門診抗感染及抗病毒治療后上述癥狀無明顯緩解，舌淡紅，苔白厚膩，脈浮。既往史：既往體虛易感，高血壓病史5 年。入院體格檢查顯示體溫：38.1 ℃，呼吸：24 次/min，脈搏：89 次/min，血壓：140/85 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），血氧飽和度：95%。咽腔充血，聽診兩肺呼吸音粗，兩肺可聞及散在濕性啰音，余查體陰性。2 月10 日入院后完善相關(guān)檢查CRP：20.3 mg/L，血尿糞常規(guī)、肝腎功能等均無明顯異常，SARS-CoV-2 核酸檢測陽性。中醫(yī)診斷：濕溫病-表虛濕盛證，西醫(yī)診斷：COVID-19。入院后口服鹽酸莫西沙星片，咳嗽、咳痰等癥狀改善不明顯，中醫(yī)治以益氣固表，解毒化濕為法，應(yīng)用銀翹散合玉屏風(fēng)散加減治療，藥物組成：金銀花15 g，連翹15 g，蘆根30 g，生黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，防風(fēng)10 g，炙百合30 g，石斛10 g，桔梗15 g，生甘草6 g。免煎顆粒3 劑，每日1 劑，200 mL 開水沖服，早晚分服。3 天后患者體溫36.7 ℃，咳嗽、咳痰、心慌、氣短等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，乏力改善，口干、大便偏稀、食欲好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔白厚，脈細(xì)。辨證屬肺脾氣虛兼濕濁，治以六君子湯加減，藥物組成：黨參15 g，茯苓15 g，生白術(shù)10 g，炙甘草6 g，桔梗15 g，枳殼12 g，陳皮15 g，半夏9 g，免煎顆粒3 劑，每日1 劑，200 mL 開水沖服，早晚分服。服藥后自覺上述癥狀緩解。從入院第1 日開始聯(lián)合八段錦、穴位貼敷、艾灸、耳穴以及全療程佩戴中藥香囊。分別于2 月22 日、2 月26 日復(fù)查SARS-CoV-2 核酸檢測均為陰性，2 月24 日復(fù)查胸部CT 顯示兩肺多發(fā)斑片狀感染灶較前明顯吸收。2 月27 日出院，出院后繼續(xù)隔離觀察，總住院16天。

按《黃帝內(nèi)經(jīng)》中曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干……邪之所湊，其氣必虛”，本案患者為中年男性，體虛易感，衛(wèi)表不固，久居濕邪之地，濕邪粘滯，若邪犯上焦，肺失宣發(fā)速降，氣機(jī)受阻，肺氣被遏，可見咳嗽、痰粘難咯、胸悶、乏力等癥。對COVID-19 患者尸檢發(fā)現(xiàn)，肺臟呈不同程度實(shí)變，肺泡腔內(nèi)見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成；肺內(nèi)支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內(nèi)可見黏液及黏液栓形成［5］，符合濕性黏膩的特點(diǎn)。既往體虛易感，久病耗氣，加之上焦氣機(jī)被濕邪所困，肺氣不能宣化濕邪，治療宜健脾益氣，宣展肺氣，氣行則濕自祛。石芾南《醫(yī)原》中云：“治法總以輕開肺氣為主，肺主一身之氣，氣化則濕自化，即有兼邪，亦與之俱化。”故予玉屏風(fēng)散益氣固表，銀翹散清熱解毒。肺氣主降，吸納受盛，脾氣主升，升清降濁，外邪侵襲，致肺脾氣虛，清氣不升，濁氣不降，則腹脹、大便不爽。COVID-19 診療方案（試行第七版）中提到在患者糞便標(biāo)本中可檢測到SARS-CoV-2 核酸，且對COVID-19 患者的尸檢中發(fā)現(xiàn)，食管、胃和腸管黏膜上皮也出現(xiàn)不同程度的變性、壞死、脫落［5］。吳鞠通《溫病條辨》中說：“治中焦如衡，非平不安?！惫视枇訙訙p健脾益氣，燥濕化痰，亦有“培土生金”之意。本案患者采用中醫(yī)藥治療，阻斷了疾病轉(zhuǎn)歸，治愈出院。

COVID-19 重癥、危重癥患者多見身冷、汗出、下肢水腫、尿少。濕郁過久而陽氣受損，或素體陽氣不足，導(dǎo)致“濕盛陽微”的病機(jī)變化。此時(shí)系濕從寒化，損傷脾腎陽氣，陽氣虛衰，寒從中生，故身冷。陽虛衛(wèi)外不固，故汗出。對COVID-19 患者的尸檢發(fā)現(xiàn)，腎小管囊腔內(nèi)可見蛋白性滲出物，腎小管上皮變性、脫落，可見透明管型，故患者出現(xiàn)少尿、下肢水腫［5］。劉河間《素問·病機(jī)氣宜保命集篇》中提出：“治濕之法，不利小便，非其治也”。治宜以溫腎利水為主，可選附子溫補(bǔ)腎陽，化氣利水；茯苓、白術(shù)健脾滲濕利水；生姜溫散水氣，白芍和里益陰。對于危重型患者呼吸困難，動則氣喘，汗出肢冷者可予蘇和香丸、安宮牛黃丸等回陽救逆。

4 中醫(yī)輔助療法的作用

研究表明［6］八段錦等功法可調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心神，疏通人體經(jīng)絡(luò)，調(diào)整身體氣機(jī)運(yùn)行，順應(yīng)各臟腑氣機(jī)，激發(fā)人體潛能，振奮情緒，進(jìn)而使疾病向愈。穴位貼敷可通過刺激體表穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，有利于人體氣血運(yùn)行，從而調(diào)理臟腑功能，達(dá)到內(nèi)病外治的目的［7］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，耳廓與十二經(jīng)脈聯(lián)系密切，且耳為全身經(jīng)脈匯集之處，腎開竅于耳，為先天之本，耳穴埋豆作用于耳部穴位，可以起到強(qiáng)腎作用，使腎精輸注于其他臟腑，加強(qiáng)臟器功能，發(fā)揮預(yù)防及治療疾病的作用［8］?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》中曰：“香者，氣之正，正氣盛則除邪辟穢也”，說明芳香之氣具有扶正祛邪的作用。在特定穴位進(jìn)行艾灸，灸熱刺激作用于下丘腦前區(qū)，興奮交感和副交感神經(jīng)，再通過神經(jīng)通路影響免疫物質(zhì)的分泌，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能［9］。多種中醫(yī)輔助療法參與到COVID-19 的救治過程，多方面、參與多靶點(diǎn)及人體循環(huán)代謝，對疾病向愈發(fā)揮了作用。

5 小結(jié)

此次疫情是由于內(nèi)外因合邪，致使三焦氣化失常，水液輸布障礙，治療應(yīng)以調(diào)節(jié)上中下三焦氣機(jī)，恢復(fù)三焦正常氣化功能為目標(biāo)。濕性黏膩，易阻遏氣機(jī)，濕阻氣滯，氣滯復(fù)加重濕阻。施治之法，祛濕與宣暢氣機(jī)并舉，濕邪易除。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中云：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之……其實(shí)者，散而瀉之?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，無形之氣可化生有形之體，氣化正?？删S持機(jī)體正常的生理功能，氣機(jī)失常則誘發(fā)機(jī)體運(yùn)行失常，治療方法在于調(diào)氣，疏通氣機(jī)，恢復(fù)陰陽二氣合和狀態(tài)。

筆者所在武漢江夏方艙醫(yī)院共收治564 例確診病例，所有患者通過辨證論治給予中藥湯劑治療，并綜合多種中醫(yī)治療方法，治愈482 例，82 例（含14 例有基礎(chǔ)疾病患者）尚未達(dá)出艙標(biāo)準(zhǔn)而轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院，達(dá)到了“零轉(zhuǎn)重，零死亡，零感染”的目標(biāo)，同時(shí)縮短病程，減少輕型及普通型向重型轉(zhuǎn)化的幾率，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥治療的特色優(yōu)勢。