經(jīng)行泄瀉從肝論治病案舉隅

張美英 劉 寧

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉下如水樣為主癥的病證，該病證發(fā)生于行經(jīng)期婦女，伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)，即每值行經(jīng)前后或經(jīng)期出現(xiàn)，經(jīng)凈自止者，稱之為“經(jīng)行泄瀉”。屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“經(jīng)前期緊張綜合征”范疇。歷代醫(yī)家論述此病主要發(fā)病機(jī)制與脾、腎二臟密切相關(guān)。平素脾氣虛弱或腎陽不足，當(dāng)經(jīng)行之際，脾腎更虛，是以經(jīng)行泄瀉[1]。清代張山雷《沈氏女科輯要箋》引王孟英曰：“亦有肝木侮土者”，首次指出經(jīng)行泄瀉與“肝”的關(guān)系甚為密切。筆者就臨床從肝論治經(jīng)行泄瀉取得的一些較滿意的臨床療效，與同道分享，以供參考。

1 從肝論治經(jīng)行泄瀉西醫(yī)理論依據(jù)

經(jīng)行泄瀉屬于西醫(yī)“經(jīng)前期綜合征(PMS)”或稱“經(jīng)前期緊張綜合征(PMTS)”之范疇，PMS被認(rèn)為是一系列發(fā)生于黃體期的一組癥候群，表現(xiàn)為軀體、情感、心理以及行為等的全身改變[2]。因是激素介導(dǎo)的全身改變，故臨床會因個體差異表現(xiàn)出各種不同的癥狀，如抑郁、焦慮、失眠、頭痛、泄瀉等，但不論是出現(xiàn)什么癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)都認(rèn)為病因是統(tǒng)一的，如：有研究表明精神社會因素是PMS發(fā)生的首要病因，丁可嘉[3]通過研究發(fā)現(xiàn)PMS的輕重程度與社會生活事件的發(fā)生呈正相關(guān)，社會生活事件影響情緒導(dǎo)致了該病的發(fā)生，而情緒調(diào)節(jié)正常與否責(zé)之于“肝”；喬明琦等[4]觀察研究孕酮、雌二醇卵泡期分泌高峰的低平與黃體期分泌峰的缺如是PMS肝氣逆證微觀機(jī)制之一，表明PMS發(fā)生與“肝”相關(guān)。在用藥治療當(dāng)中，5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥物和抗焦慮藥物，目前被明確證實是治療PMS有效藥物，而此類藥物類似于中藥中疏肝解郁藥物[5]。

2 從肝論治經(jīng)行泄瀉中醫(yī)理論依據(jù)

經(jīng)行泄瀉，最早見于《陳素庵婦科補解·調(diào)經(jīng)門》，陳氏認(rèn)為此病由脾虛所致；《葉氏女科證治·調(diào)經(jīng)門》認(rèn)為見經(jīng)來之時五更泄瀉者因于腎虛，指出了經(jīng)行泄瀉與腎的關(guān)系；《沈氏女科輯要箋正》引王孟英說：“亦有肝木侮土者”。補充了先賢論述之不足，開啟了經(jīng)行泄瀉“從肝論治”的先河。經(jīng)行泄瀉，既然是發(fā)生在婦女人群中，且為行經(jīng)期婦女，葉天士《臨證指南醫(yī)案》所言“女子以肝為先天”，且“女子以血為本”，明確了“月經(jīng)前后諸證”病位在肝。中醫(yī)很重視情志致病，在行經(jīng)期發(fā)生的泄瀉，《靈樞·百病始生》有言：“喜怒不節(jié)則傷藏，藏傷則病起于陰也”。肝主藏血而調(diào)節(jié)胞宮藏瀉功能，助其蓄血行經(jīng)。肝失疏泄則經(jīng)血不利，《脈經(jīng)》曰：“血不利則為水”，是為經(jīng)血不利則會助長“水濕”之邪的生成?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出，肝氣橫逆可致泄瀉。《素問·舉痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”。明代張介賓進(jìn)一步指出肝氣亢奮，疏泄過度，橫逆克伐脾土，運化失常而致泄瀉。《類經(jīng)·卷十三》曰：“木強則侮土，故善泄也”。肝為五臟系統(tǒng)的樞紐，調(diào)節(jié)一身氣機(jī)，脾胃位于中焦，云華一身水谷精微，肝脾調(diào)和，可助脾升清，清升濁降，泄瀉難成[6]。以上均指出了經(jīng)行泄瀉的主因是肝脾不和，而肝脾不調(diào)，又有“肝實乘脾和脾虛肝侮”之分[7],因肝臟體陰而用陽，為剛臟，內(nèi)寄相火，亦因情志內(nèi)傷而“怒則氣上”，故肝太過易為“實”，肝木實易乘脾土，脾運化失司出現(xiàn)水濕內(nèi)停，清陽不升，下走大腸而發(fā)為泄瀉，其本在肝，其制在脾，其標(biāo)在腸。脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣多虛，脾虛肝易侮，因此婦女之病“從肝論治”是臨床重要指導(dǎo)原則。

3 從肝論治經(jīng)行泄瀉臨床應(yīng)用

案1康某，女，31歲，山西太原人，某三甲醫(yī)院主管護(hù)師。2016年8月10日初診。主訴：經(jīng)行泄瀉半年余?；颊甙肽昵耙蚺c同事吵架后于行經(jīng)期間出現(xiàn)腹痛不適欲作泄瀉，之后每于月經(jīng)行經(jīng)期發(fā)生泄瀉，腹痛作泄，泄后痛減，每日2～3次，伴有情志不遂，焦慮抑郁，鼻周泛黃，倦怠乏力，納呆食少，眠差，舌質(zhì)淡苔白黃稍膩，脈弦滑。月經(jīng)史：14歲初潮，周期20～21 d，行經(jīng)4～5 d，量色均正常，末次月經(jīng)為2016年7月28日。婚育史：已婚，育1女。中醫(yī)診斷：經(jīng)行泄瀉。辨證：肝郁脾虛證。治則：疏肝理脾止瀉。方劑：痛瀉要方加減。處方：白芍12 g，白術(shù)12 g，陳皮9 g，防風(fēng) 9 g，柴胡12 g，醋香附9 g，黨參15 g，茯苓12 g，當(dāng)歸12 g，遠(yuǎn)志12 g，合歡花9 g，甘草6 g。7劑，水煎服，月經(jīng)前服用，早晚各1次，分服。二診：2016年8月31日，患者自訴服藥后上述不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，上述方劑，繼續(xù)連服3個月經(jīng)周期。患者痊愈。

按：前人吳鶴皋云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實，脾責(zé)之虛，脾虛肝實，故令痛瀉”。此驗案系土虛木郁，木侮脾土所致。方中用白芍養(yǎng)血柔肝，白術(shù)健脾補虛，陳皮理氣醒脾，防風(fēng)升清止瀉，加柴胡、醋香附疏肝理氣止痛，黨參、茯苓益氣健脾開胃，當(dāng)歸養(yǎng)血補血，遠(yuǎn)志、合歡花解郁安神，甘草調(diào)和諸藥，以助藥力發(fā)揮。

案2李某，女，28歲，陜西榆林人，某銀行借貸部經(jīng)理。2017年3月29日初診。主訴：經(jīng)行泄瀉2年余?；颊?年前因食生冷出現(xiàn)下腹疼痛，痛后作泄，泄后則安，隨后每于月經(jīng)行經(jīng)期出現(xiàn)類似腹瀉，自行服用藥物效不佳，刻下癥：月經(jīng)行經(jīng)期腹痛即泄，泄后痛減，腹瀉3～4次，黏液便，伴有進(jìn)食生冷后泄利轉(zhuǎn)甚，少腹連及小腹惡寒，面色萎黃，精神欠佳，舌質(zhì)淡紅，苔薄白稍膩，脈弦細(xì)弱。月經(jīng)史：13歲初潮，周期20～21 d，行經(jīng)4～5 d，量正常色淡紅，末次月經(jīng)為2017年3月28日?；橛罚阂鸦?，育1男。中醫(yī)診斷：經(jīng)行泄瀉。辨證：寒滯肝脈，橫逆犯脾。治則：溫經(jīng)散寒，抑肝扶脾止瀉。方劑：暖肝煎加減。處方：當(dāng)歸10 g，枸杞子 10 g，茯苓10 g，小茴香15 g，肉桂10 g，烏藥10 g，木香10 g，炮附片(先煎)5 g，花椒10 g，蓮子12 g，生姜6 g。7劑，水煎服，月經(jīng)前服用，早晚各1次，分服，并叮囑其飲食禁忌生冷、辛辣刺激之品。2017年4月19日二診，患者自訴服藥后上述不適癥狀明顯減輕，效不更方，上述方劑，繼續(xù)連服6個月經(jīng)周期?；颊咧T癥消失。

按：少腹為肝經(jīng)所過之處，是為肝所主病，《景岳全書》云：“若肝腎寒滯小腹氣逆而痛者，必暖肝煎以溫之”。此驗案患者邪入厥陰，橫逆犯脾，腹痛伴腹瀉日久，經(jīng)暖肝煎加減調(diào)理而告瘥。方中加入辛熱之附片，以顧護(hù)陽氣，起到扶正作用，并加強溫陽散寒之力，亦景岳之“養(yǎng)正積自除”之意?；ń芬酝ㄈ箿仄⑽钢剐篂a?！盀a不離脾”故加入蓮子健脾澀腸以止久泄。治從厥陰而獲良效[8]。

案3閆某，女，34歲，山西運城人，某樓盤售樓部經(jīng)理。2018年11月7日初診。主訴經(jīng)行泄瀉半年，加重1個月?；颊咦栽V半年前因工作壓力大后月經(jīng)出現(xiàn)小腹不適伴有大便稀溏，經(jīng)凈即止?？滔掳Y：近期每于月經(jīng)行經(jīng)期出現(xiàn)小腹不適，伴有泄瀉，每天2～3次，泄后則舒，伴有兩乳作脹，不思飲食，倦怠乏力，眠差易醒，醒后不易再睡，月經(jīng)量少色淡，舌淡苔白，脈弦細(xì)。月經(jīng)史：14歲初潮，周期20～21 d，行經(jīng)5～6 d，末次月經(jīng)為2018年10月21日。婚育史：已婚，育2男。中醫(yī)診斷：經(jīng)行泄瀉。辨證：肝郁脾虛證。治則：舒肝和脾止瀉。方劑：逍遙散加減。處方：柴胡12 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，白術(shù)15 g，茯苓12 g，薄荷9 g，生姜 6 g，夜交藤10 g，酸棗仁12 g，莪術(shù)10 g，炙甘草 6 g。7劑，水煎服，月經(jīng)前服用，早晚各1次，分服。2018年12月19日二診，患者自訴服藥后上述不適癥狀明顯減輕，便質(zhì)稍稀，繼續(xù)連服3個月經(jīng)周期，患者諸癥消失。后囑咐患者繼續(xù)服用逍遙散原方半年以治療月經(jīng)量少色淡之證。

按：逍遙散為治療肝郁脾虛之經(jīng)典名方，主治肝郁血虛脾弱之證，整首方劑，雖然看不到明顯的收澀止泄之藥，卻起到了很好的止泄作用，原因就在于“木能疏土而脾滯以行”這就是中醫(yī)的博大精深之處，脾氣健運，谷物和水液各行其道，泄瀉自除。加上安神之藥夜交藤、酸棗仁，皆入心、肝二經(jīng)，莪術(shù)臨床常用解郁安神，效果明顯。經(jīng)行泄瀉從肝論治以取良效。

4 討論

隨著社會的不斷進(jìn)步與發(fā)展，女性越來越多地參與到了社會的各項事務(wù)中，并且扮演著很重要的角色。而婦女的生理特性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)也給許多事業(yè)型女性帶來了不必要的麻煩和困擾，尤其生理問題出現(xiàn)狀況時，會影響到情志而出現(xiàn)焦慮，抑郁的情況。有數(shù)據(jù)顯示，婦科門診疾病排行榜中，月經(jīng)病和伴隨月經(jīng)出現(xiàn)的諸多病癥是婦科就診的常見問題。而月經(jīng)病及月經(jīng)前后諸證的發(fā)病族群也正是“上有老，下有小”的中流砥柱女性，她們或多或少都受到了來自生活、工作、學(xué)習(xí)、顧家的不同壓力，長期負(fù)重，又無處宣泄，極易造成“肝郁氣滯”從而影響月經(jīng)而引發(fā)各種病理表現(xiàn)，因其病因主要責(zé)之于肝，因此，從肝論治是治療主要大法。

基于肝脾理論治療經(jīng)行泄瀉，有學(xué)者也做了相關(guān)研究，通過中藥的疏肝理脾法觀察腸道微生態(tài)的改變，研究表明，腹瀉患者腸黏膜通透性增加[9]，腸黏膜腦腸肽降鈣素基因相關(guān)態(tài)(CGRP)、P物質(zhì)(SP)水平升高，可促進(jìn)胃腸道蠕動和腸道黏膜的分泌，與腹瀉患者結(jié)腸粘液分泌增多、結(jié)腸高動力等因素關(guān)系密切[10]。血漿CGRP水平發(fā)揮著重要作用，提示CGRP的升高與內(nèi)臟高敏感性密切相關(guān)[11]。腸道高敏性時，較小的刺激即可導(dǎo)致腸黏膜低度炎癥、菌群和神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，誘發(fā)并加重腹瀉[12]。而通過調(diào)肝，使肝的主疏泄功能恢復(fù)，調(diào)暢情志的功能正常，皆能通過調(diào)節(jié)腦-腸軸上多種神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽、激素及免疫因子的變化而使機(jī)體內(nèi)環(huán)境維持穩(wěn)定，在一定程度上影響著腸道微生態(tài)[13]。

經(jīng)行泄瀉作為經(jīng)前期綜合征表現(xiàn)之一，是月經(jīng)前后諸證最常見的疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其發(fā)病機(jī)制亦尚不明確，認(rèn)為可能與月經(jīng)期激素水平變化、機(jī)體神經(jīng)遞質(zhì)等因素有關(guān)，而且難以從根本上治療此病[7]。中醫(yī)藥在調(diào)理月經(jīng)病有其特色和優(yōu)勢，通過抓主癥，用經(jīng)方能得到奇效。

經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)伴隨女子一生，女子以血為本，以肝為先天，肝臟喜條達(dá)而惡抑郁，肝郁日久，易克伐脾土，脾失健運，升清無力，發(fā)為泄瀉。而肝脾的特性又是“肝常有余”“脾常不足”，因此，根據(jù)患者出現(xiàn)經(jīng)行泄瀉伴隨的次要癥狀，選用痛瀉藥方(白術(shù)芍藥散)、暖肝煎、逍遙散加減進(jìn)行治療，從肝論治，效果顯著，藥到病自除。