國(guó)家級(jí)名中醫(yī)蔡淦教授治療酸相關(guān)性消化病經(jīng)驗(yàn)*

叢 軍 凌江紅 蔡 淦

消化科臨床疾病常見有泛酸、嘈雜、中脘灼熱、燒心、反流甚至中脘疼痛、胸骨后灼痛等一系列酸相關(guān)性癥狀，通常見于消化性潰瘍、慢性非萎縮性胃炎、胃食管反流病、反流性食管炎、卓-艾綜合征、胃泌素瘤等疾病。從西醫(yī)角度分析發(fā)病機(jī)制，總體是由于壁細(xì)胞分泌胃酸過多所導(dǎo)致的胃和食道黏膜刺激癥狀。在西藥治療中常運(yùn)用質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑或胃黏膜保護(hù)劑等具有抑制胃酸或中和胃酸作用的藥物。尤其在近年來西醫(yī)藥對(duì)質(zhì)子泵抑制劑的研究和開發(fā)日臻完善，制酸治療的效果可謂立竿見影，應(yīng)用于消化性潰瘍及其導(dǎo)致上消化道出血的患者，使疾病的療程大大縮短，療效顯著，并發(fā)癥減少，預(yù)后穩(wěn)定。然而在西藥使用的過程中也出現(xiàn)了不少新的問題。最常見的就是質(zhì)子泵抑制劑等停藥時(shí)導(dǎo)致的“酸反跳”，乃至癥狀復(fù)發(fā)并加重，因此患者對(duì)此類藥物容易產(chǎn)生依賴。而長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑會(huì)導(dǎo)致諸多危害[1-3]，例如胃黏膜萎縮，肝腎功能損傷，影響機(jī)體對(duì)鈣、鐵及維生素 B12的吸收，以及增加感染和腫瘤性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和體液代謝也有一定的影響。

蔡淦教授是首屆全國(guó)名中醫(yī)，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后導(dǎo)師，全國(guó)老中醫(yī)藥專家第三、四、五、六批學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承導(dǎo)師，上海中醫(yī)藥大學(xué)及其附屬曙光醫(yī)院的終身教授，長(zhǎng)期從事中醫(yī)脾胃病的臨床和基礎(chǔ)研究，治療內(nèi)科雜病時(shí)以脾胃為核心調(diào)攝五臟。蔡老在臨床診療過程中對(duì)于這一類患者，運(yùn)用中藥辨證治療標(biāo)本兼顧，效果顯著，并能有效抑制西藥減停的“酸反跳”現(xiàn)象。具體經(jīng)驗(yàn)如下。

1 貝殼 礦物類中藥制酸止痛 保護(hù)胃黏膜

中藥中有頗多具有制酸止痛作用的藥物，通常是治療酸相關(guān)性疾病的首選，如臨床常用的瓦楞子、海螵蛸、海蛤殼、煅牡蠣等這一類海洋貝殼類藥物，因含有鈣類礦物質(zhì)而達(dá)到中和胃酸效果。此外，蔡老還善于應(yīng)用浙貝母、白螺螄殼這2種藥物制酸。浙貝母，味苦，性寒，歸肺、心經(jīng)，功能清熱化痰、散結(jié)解毒，主治風(fēng)熱咳嗽，肺癰喉痹，瘰疬，瘡瘍腫毒；《山東中草藥手冊(cè)》載：“清肺化痰，制酸，解毒。治感冒咳嗽，胃痛吐酸，癰毒腫痛”。故蔡老常用浙貝母制酸止胃痛。白螺螄殼是江浙地區(qū)的藥材，味甘、淡，性平，功能化痰、散結(jié)、止痛、斂瘡，治療熱痰咳嗽、反胃、胃痛、吐酸、瘰疬、潰瘍等，朱震亨提出該藥“治痰積及胃脘痛”。筆者前期通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)[4,5]，煅瓦楞子、白螺絲殼、煅牡蠣、海螵蛸、浙貝母 5 種臨床常用的制酸類中藥可降低75%乙醇所致大鼠急性胃潰瘍模型的潰瘍指數(shù)，對(duì)乙醇所致胃黏膜損傷有明顯的保護(hù)和預(yù)防作用。其療效機(jī)制推測(cè)是通過提高氨基己糖含量，增強(qiáng)胃黏液屏障保護(hù)功能從而保護(hù)胃黏膜；或與抑制 PGE2 的合成和分泌下降，從而削弱攻擊因子對(duì)黏膜的損傷有關(guān)。

2 疏肝和胃 行氣降逆抑制胃酸反流

從中醫(yī)角度出發(fā)，泛酸多屬于木氣抑郁所致，高鼓峰在《四明心法·吞酸》中明確闡述泛酸的病機(jī)：“凡為吞酸盡屬肝木，曲直作酸也……然亦有不因寒而酸者，盡是木氣郁甚，熏蒸濕土而成也……又有飲食太過，胃脘瞋塞，脾氣不運(yùn)而酸者，是怫郁之極，濕熱蒸變……然總是木氣所致”。《壽世保元·吞酸》亦指出：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”。說明泛酸乃肝氣不舒、乘脾犯胃所致，病機(jī)上總有肝胃氣逆，蔡老在治療時(shí)如反酸伴有胃脹、噯氣、胸骨后脹悶、咽梗等癥狀，常予以柴胡疏肝散、四逆散或半夏瀉心湯加減，疏肝和胃降逆，或酌情配伍木蝴蝶疏肝下氣，旋覆花、代赭石、紫蘇梗、萊菔子等行氣降逆。而從西醫(yī)理論的角度分析，反酸的治療除了運(yùn)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體阻滯劑減少胃酸排泌，或鋁鎂制劑等中和胃酸外，尚需配合胃動(dòng)力藥減少反流，有時(shí)患者胃內(nèi)酸排泌并無異常，無明顯中脘灼熱或疼痛、嘈雜不適的感覺，但是由于胃動(dòng)力障礙在胃脹噯氣的同時(shí)發(fā)生噯酸的表現(xiàn)。蔡老運(yùn)用以上疏肝理氣降逆的藥物即等同于促進(jìn)胃腸動(dòng)力，通過中藥的使用促進(jìn)胃排空，減少反流，從而達(dá)到控制胃酸反流的目的。

3 清肝瀉火 清熱化濕除釀酸之源

泛酸的辨證尚有寒熱之分，《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》即指出“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。屬肝火犯胃者，伴見大便干結(jié)、咽干口燥、心煩口苦、脅肋脹痛、能食善饑、舌紅苔黃等熱象，宜左金丸辛開苦降，清瀉肝火。而江浙等地區(qū)因地處東南，氣候常以濕熱為主，患者多挾有濕熱致病，故而在辨證時(shí)因地制宜尤為重要，病因常由濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦，熏蒸釀酸，患者除嘈雜、泛酸、中脘疼痛、灼熱、噯氣等癥狀外，尚可伴有舌紅、苔黃膩，口苦、黏膩、口氣穢濁，大便或溏而不爽或秘結(jié)不通等表現(xiàn)。蔡老常予以黃連溫膽湯、平胃散，或酌加黃芩、連翹、蒲公英、薏苡仁、佩蘭、川楝子、黃連等藥物清熱化濕，以除釀酸之源。

4 溫中健脾 和胃降逆是培補(bǔ)病因之本

酸相關(guān)性疾病多屬于慢性病程，常因勞倦過度、情志不和、受寒食停等誘發(fā)，反復(fù)發(fā)作損傷脾胃，日久本虛標(biāo)實(shí)并見，其本虛即為脾胃虛寒，標(biāo)實(shí)屬肝氣乘胃，氣滯、氣逆，《證治匯補(bǔ)·吞酸》曰：“若客寒犯胃，頃刻成酸，本無郁熱，因寒所化者，酸之寒也”。故證見受涼后反酸、嘈雜、納差、腹脹、倦怠乏力、胃部怕冷喜熱飲、大便不成形、舌胖舌邊齒印等納運(yùn)失調(diào)的表現(xiàn)或可夾有濕、食之邪，宜標(biāo)本同治，當(dāng)用香砂六君子湯、理中丸、黃芪建中湯等溫中健脾、理氣和胃以培其本，因于寒者酌予藿香正氣散、良附丸加減，可加用蓽茇、蓽澄茄、甘松、香附、紫蘇梗等藥溫中理氣；或以旋覆代赭湯補(bǔ)虛降逆；或配伍蒼術(shù)、厚樸、砂仁、白豆蔻化濕理氣；或輔以連翹、焦三仙等消食散結(jié)。

5 靈活運(yùn)用中藥配伍 逐漸撤停質(zhì)子泵抑制劑

對(duì)于已使用質(zhì)子泵抑制劑治療的患者，蔡老常建議通過逐漸減量至停藥的方法，期間使用上述中藥辨證治療，例如患者常規(guī)服用奧美拉唑20 mg，每日2次，在中藥治療后癥狀控制的基礎(chǔ)上，先要減為20 mg 每日1次，維持1周；如無不適再減至20 mg隔天口服1次，觀察1～2周，如無酸反跳現(xiàn)象復(fù)發(fā)，再次減為20 mg 每周口服2次，直至停藥。依據(jù)患者癥狀的變化酌情加減制酸藥物的種類和用量。蔡老常在健脾疏肝、化濕和胃的主方基礎(chǔ)上，先予以煅瓦楞、海螵蛸，配合浙貝母、白螺螄殼，其中浙貝母和海螵蛸組成烏貝散，是臨床常運(yùn)用的制酸止痛、收斂止血的中成藥；如患者兼有夜寐不安、心悸盜汗等癥狀可用煅牡蠣、珍珠母鎮(zhèn)靜安神、止汗；如兼有咳嗽咳痰者適用海蛤殼、浙貝母止咳化痰。此外，蔡老在治療伴有酸相關(guān)性疾病的患者時(shí)，還常常注意避免使用一些酸味藥物，如白芍、酸棗仁、生山楂、五味子、枸杞子等，因?yàn)樗嵛端幬锿ǔＨ菀状龠M(jìn)胃酸分泌，故而不用或以其他作用相近的藥物代替。

6 驗(yàn)案舉例

姚某，女，38歲。初診：2018年10月24日。主訴：中脘灼熱疼痛反復(fù)發(fā)作1年。現(xiàn)病史：近1年來中脘疼痛反復(fù)發(fā)作，伴有中脘灼熱、噯氣、泛酸、口氣穢濁。一直服用艾司奧美拉唑40 mg每日1次，停藥即復(fù)發(fā)。納可，寐安，便調(diào)，月經(jīng)提前5～7 d。舌脈：苔薄黃，脈小弦。既往史：有乙肝小三陽病史，肝功能正常，卵巢腫瘤手術(shù)史。輔助檢查：2018胃鏡檢查(上海仁濟(jì)醫(yī)院)：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，膽汁反流。病理：慢性炎癥++。中醫(yī)診斷：胃脘痛(肝胃不和、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證)。西醫(yī)診斷：慢性非萎縮性胃炎。中醫(yī)治法：疏肝和胃，清熱化濕。處方：香砂六君子湯加味。太子參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，生甘草6 g，砂仁、白豆蔻(后下)各3 g，木香6 g，郁金9 g，延胡索15 g，法半夏9 g，陳皮6 g，黃連3 g，連翹12 g，瓦楞子30 g，海螵蛸30 g，柴胡9 g，黃芩9 g，浙貝母9 g，枳殼15 g，白螺螄殼30 g。共14劑。

2018年11月7日二診。中脘灼熱消失，疼痛減輕，余癥如前。服藥第2周起已將艾司奧美拉唑減半服用，每日20 mg。苔薄，脈稍弦。處方：守前方，14劑。囑其若病情穩(wěn)定，仍于服藥第2周減用PPI，改為20 mg，隔日口服。

12月19日三診。中脘疼痛未作，灼熱減輕，口氣穢濁，苔薄黃膩，有裂紋，脈弦。目前PPI已減量為每周2次，每次20 mg。處方：守方，加莪術(shù)9 g，佩蘭9 g。14劑。

按：患者癥狀表現(xiàn)雖然簡(jiǎn)單，主訴為中脘疼痛，伴有灼熱、口氣穢濁、苔薄黃，可知辨證以濕熱為主。臟腑定位在中焦脾胃，并與肝臟密切相關(guān)。蔡老主張現(xiàn)代科技手段為中醫(yī)所用，胃鏡檢查可作為望診的延伸，胃鏡下表現(xiàn)有糜爛，黏膜紅腫等，可辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，伴有膽汁反流者則屬于肝氣犯胃所致，因此患者辨證以脾虛肝乘，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主，治療時(shí)健脾疏肝、清熱化濕，佐以制酸止痛。方以香砂六君子湯健脾化濕為基礎(chǔ)，加柴胡、枳殼、郁金疏肝理氣和胃；黃芩、黃連、連翹清熱；木香、豆蔻、延胡索理氣止痛；海螵蛸、瓦楞子、浙貝母、白螺螄殼制酸。患者服用14劑后即見明顯療效，故二診時(shí)守方繼服。三診時(shí)患者舌苔薄黃膩，濕熱較為明顯，故加佩蘭化濕醒脾，莪術(shù)理氣活血。從其診療過程可見，患者并未連續(xù)就診服藥，療效仍然較為持久，西醫(yī)抑酸劑的使用已基本達(dá)到減停的目的。