張錫純運(yùn)用石膏治療熱病之淺議

王李君

四川省資陽市雁江區(qū)獅子山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,四川 資陽 641300

熱病是指由外感六淫導(dǎo)致的急性外感熱病，即中醫(yī)的傷寒與溫病[1]。近代名醫(yī)張錫純以善用石膏著稱，在當(dāng)時(shí)醫(yī)界有“張石膏”之美譽(yù)。但細(xì)讀張氏之著述，其關(guān)于石膏之論頗為精細(xì)，然仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)，錫純之見解雖然獨(dú)到，但還是有其不足之處，本文對(duì)錫純運(yùn)用石膏之見解，略論一二，并提出余之見解，以供同道借鑒。

1 對(duì)錫純石膏藥性認(rèn)識(shí)之考辨

1.1 石膏性大寒、非微寒 張錫純好用石膏治療熱病、各種雜病，時(shí)譽(yù)為“張石膏”[2]。其好用石膏于臨證，尤其是熱病的治療。其在所著的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》引經(jīng)據(jù)典，對(duì)石膏的藥性、功用理論進(jìn)行闡釋、發(fā)揮，他遵從《神農(nóng)本經(jīng)》之意認(rèn)為石膏藥性微寒，非大寒。關(guān)于石膏藥性質(zhì)疑，歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為石膏是大寒之品。如陶弘景認(rèn)為石膏辛、大寒。唐代蘇敬、孫思邈亦分別在《新修本草》《千金翼方》中指出:“石膏,味辛、甘,大寒,無毒?！碧粕魑?、王好古、汪昂等醫(yī)家亦謂石膏為大寒之品。現(xiàn)代學(xué)者王鳳霞等[3]通過地質(zhì)學(xué)成因考證后指出石膏的基原是硫酸鹽類礦物，從地質(zhì)學(xué)角度認(rèn)為石膏屬大寒。錫純認(rèn)為石膏涼而能退熱，他指出“西藥有安知歇貌林，又名退熱冰，究其退熱之效，實(shí)遠(yuǎn)不如石膏。石膏之涼，雖不如冰，而其退熱之力，實(shí)勝冰遠(yuǎn)甚”[4]3。若石膏遠(yuǎn)非大寒之品，又豈有非常強(qiáng)的退熱作用，以至于遠(yuǎn)甚過退熱冰。從中藥藥性、功效分析，既然石膏具有較強(qiáng)的退熱作用，則其必然是大寒之品。從上述分析可知，石膏實(shí)屬大寒之品，非微寒也。

1.2 石膏無透表解肌之功 錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出“石膏之質(zhì)，中含硫氧，是以涼而能散，有透表解肌之力，外感有實(shí)熱者，放膽用之”[4]1。余認(rèn)為石膏自身本無透表解肌之功，其能治熱，非能透表解肌、發(fā)汗之故也，實(shí)乃其辛寒、質(zhì)重沉降、能直泄陽明實(shí)熱。錫純謂石膏能令人出汗，他指出“重用石膏以發(fā)汗”“發(fā)身有實(shí)熱之汗”。然余每觀張氏醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)其治外感熱病時(shí)，均喜以石膏為主藥，輔以薄荷、連翹等辛涼發(fā)汗、輕清透達(dá)。如錫純溫病案，俞壽卿，與人動(dòng)氣爭(zhēng)鬧、頭面出汗，為風(fēng)所襲、遂成溫病，予解太陽之表、內(nèi)清陽明之熱，所用石膏、薄荷、連翹、天花粉、龍膽草、茵陳等，服藥后一小時(shí)，遍身得汗、溫?zé)崛?。分析錫純所用方藥，治溫用石膏泄陽明之熱，卻輔以薄荷、連翹輕透達(dá)表。由此觀之，錫純“石膏能解肌達(dá)表”之說尚有待考證。錫純用石膏治熱病的另一特點(diǎn)，就是常配伍阿司匹林一并使用。錫純治其族弟印春溫病案，用石膏三兩、阿司匹林一瓦，錫純釋此曰“其脈象兼浮，知其表證未罷，猶可由汗而解，遂佐以阿司必林之善透表者以引之出汗，若無阿司必林之處，于方中加薄荷葉一錢，連翹二錢亦能出汗”[5]。若石膏真能透表解肌、令人汗出，豈需阿司匹林、薄荷、連翹乎。余觀其所治外感熱病醫(yī)案、醫(yī)方均少不了薄荷、連翹等輕解透達(dá)之品，如清解湯、涼解湯等。石膏本無透表解肌之功，透表解肌實(shí)乃薄荷、連翹之效耳。錫純遵《神農(nóng)本草經(jīng)》之言，謂石膏性味“辛”，并言其能達(dá)熱出表。但現(xiàn)代學(xué)者[6]認(rèn)為石膏并無達(dá)熱出表之功，無論傷寒還是溫病發(fā)熱，用石膏即汗出熱解，此熱乃陽明里熱、肺胃實(shí)熱，所謂汗解，乃石膏清里熱之故也，如病在表，不從表解，但見發(fā)熱，便投石膏，冰遏其邪，則熱愈熾。仲景言：“傷寒，脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。”葉天士亦指出熱病的治療“在衛(wèi)汗之可也，宜銀花、連翹，到氣方可清氣，宜石膏、知母。”從仲景、葉天士之說觀之，石膏并無發(fā)汗、透表之作用。若石膏真能令人發(fā)汗，傷寒發(fā)熱表不解或者溫?zé)岵≡谛l(wèi)分，則石膏均可用。

2 對(duì)錫純石膏治熱病之考辨

2.1 石膏不宜與阿司匹林合用 錫純常將石膏與阿司匹林同用治療熱病，并創(chuàng)制“石膏阿斯必林湯”。他指出:“阿司必林，無嗅微酸，似有楊柳皮汁氣味，其性涼而能散，善退外感之熱，兼退內(nèi)傷之熱?！薄鞍⑺颈亓肿钌平鉄?，且無不良之副作用。”錫純認(rèn)為阿司匹林味酸，而能發(fā)汗解表。蘇鑫童等[7]從傳統(tǒng)中藥氣味、功用方面分析認(rèn)為酸性主收澀、可斂汗，錫純對(duì)阿司匹林的氣味、功效解釋存在自相矛盾之處，失于恰當(dāng)?，F(xiàn)代相關(guān)藥理研究[8]表明，阿司匹林具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，所用劑量宜小，大劑量使用可引起嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致胃潰瘍、無痛性胃出血,當(dāng)阿司匹林劑量達(dá) 1 g以上時(shí)，水楊酸生成量增多,可出現(xiàn)中毒癥狀。觀石膏阿斯必林湯之用量，石膏用量二錢、阿司匹林的用量為一瓦。經(jīng)紀(jì)征瀚等[9]考證一瓦約為現(xiàn)在的一克，相當(dāng)于十片拜阿司匹林。如此劑量足以引起嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，導(dǎo)致胃潰瘍、出血。雖錫純?cè)绞嘤昧可休p，但與阿司匹林一瓦合用誠然不可取，二者合用有損傷脾胃之弊。錫純?cè)允喟⑺酒チ譁乌w海珊之侄風(fēng)濕關(guān)節(jié)腫痛，累計(jì)用生石膏共三斤、阿司匹林三十瓦。又如錫純治族弟印春溫病兼勞力過度案，石膏用至三兩，阿司匹林用至一瓦。如此重劑即便能治愈疾病，然豈有不傷脾胃乎。綜上分析，錫純之論石膏阿斯匹林湯，有兩點(diǎn)不妥之處：其一，以中藥之氣味、功效釋阿司匹林之功效，并片面地認(rèn)為阿司匹林無副作用，且與石膏二者合用，作用機(jī)制不明確。其二、石膏阿斯必林湯，阿司匹林用量偏重，與石膏同用，易損傷脾胃。錫純將石膏與阿司匹林合用，是以阿司匹林之力助石膏解熱、發(fā)汗，但二者合用誠然不可取，治療疾病須時(shí)時(shí)以顧護(hù)脾胃為要。

2.2 白虎石膏配伍，粳米不宜用山藥代替 錫純于白虎湯的基礎(chǔ)上制白虎加人參以山藥代粳米湯，治療寒溫實(shí)熱已入陽明之府。其喜用石膏、知母、配生山藥，此法實(shí)為白虎加人參湯以山藥代粳米的組合[10]。白虎湯本為氣分實(shí)熱、熱入陽明而設(shè)。石膏，辛、大寒，泄陽明氣分熱，但易寒涼傷中。仲景取粳米配伍石膏，其意在益氣養(yǎng)胃調(diào)中，達(dá)到攻而不傷正，補(bǔ)而不留邪。況錫純自己又指出：“用粳米者，取其汁漿濃郁能調(diào)石膏金石之藥使之與胃相宜也?！卞a純對(duì)仲景運(yùn)用白虎湯，以石膏配伍粳米的用法頗為認(rèn)同，但錫純卻喜用石膏、山藥配伍取代粳米，此有違仲景白虎湯，石膏、梗米配伍之原意。吳麗麗等[11]認(rèn)為粳米能益氣調(diào)中、滋養(yǎng)胃液、滲下行，除煩能利小便，在白虎湯中有其他藥物所不能替代的重要作用。 陳婷等[12]通過研究發(fā)現(xiàn)，白虎湯中用粳米、石膏相配可長(zhǎng)效且有效地退熱，作用較山藥更優(yōu)。從功效而言，粳米甘平，歸胃經(jīng)，能健脾和胃，藥性平和，滋補(bǔ)力弱，尚能除煩清熱、利便止渴。而山藥側(cè)重于補(bǔ)脾陰、益脾氣、固攝腎氣，滋補(bǔ)作用更強(qiáng)，而顧護(hù)胃氣之作用較粳米弱，且無清熱之功。錫純用山藥代替粳米配伍石膏，其意是顧慮素有內(nèi)傷、元?dú)馓撊跫嬗嘘柮鳠釤胝?，因服石膏、知母而作滑瀉，故而以山藥代粳米，固攝脾胃，不至滑瀉。然錫純此舉尚有待商榷。首先，粳米本有益氣調(diào)中、養(yǎng)胃之用，可防石膏寒涼損傷脾胃元?dú)?、致滑瀉之弊。故此，梗米不必以山藥代替。其次，粳米性味甘平，顧護(hù)脾胃，尚能清熱除煩、止渴、利小便，可助石膏退熱，而山藥則無此功。其三，山藥偏于補(bǔ)脾陰、滋腎陰，若用山藥代粳米，與石膏相配偏于滋補(bǔ)、恐有補(bǔ)而留邪之嫌。

3 臨證運(yùn)用石膏治熱之新解

石膏寒涼、可治肺胃實(shí)熱，因而被廣泛用于熱病的治療，但石膏之使用具有兩面性，清熱的同時(shí)有寒涼傷胃之弊。錫純以好用石膏著稱，且對(duì)石膏用法頗有獨(dú)到之見解。通過前文之分析，錫純?cè)谑嗟乃幮哉J(rèn)識(shí)、使用方面的觀點(diǎn)尚有待商榷之處。在臨證使用石膏時(shí)，應(yīng)遵循“人以胃氣為本”之原則，時(shí)時(shí)以顧護(hù)脾胃為要，用藥治療溫?zé)峒膊r(shí)宜清透并舉。

關(guān)于石膏之運(yùn)用，余之認(rèn)識(shí)有五：其一，生石膏為大寒之品，有寒涼敗胃之弊，使用時(shí)須配伍梗米顧護(hù)脾胃，不宜以山藥代替；其二，石膏退熱，慎與阿司匹林同用，二者合用，劑量不當(dāng)易損傷脾胃；其三，熱病初期，尚在傷寒太陽病階段或溫病衛(wèi)分證階段，禁用石膏。熱病初期，須予大劑量蘆根、白茅根清熱生津、透邪達(dá)表。蘆根，性味甘寒，善清肺熱、生津止渴；白茅根，性味甘寒，善清肺胃熱、涼血止血。二者雖性寒，然均非大寒之品，使用時(shí)輔以青蒿，可避免石膏過早使用而寒涼遏邪于內(nèi)之弊。觀蘆根、白茅根之性狀，二者均生長(zhǎng)在河邊，質(zhì)地輕而根內(nèi)中空，涼而不寒，尚可透熱達(dá)表，達(dá)邪于外。經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，蘆根、白茅根在熱病初期、熱尚未傳陽明氣分階段，有透熱達(dá)表之妙用，此乃石膏作用之所不及也；其四、運(yùn)用石膏治熱病時(shí)，應(yīng)遵循葉天士“溫?zé)岵。綒夥娇汕鍤?，宜石膏、知母”之論，須見“汗出、口大渴、口唇干燥、唇色紅、苔黃而干”之氣分熱象，方可使用。盛夏之季，暑熱直入陽明，熱病初起即以衛(wèi)氣同病為主，石膏可用之，但陰暑發(fā)熱用之需慎；其五、冬日傷寒不解，熱傳于里，高熱間歇性發(fā)作數(shù)日(相當(dāng)于現(xiàn)代西醫(yī)所謂之病毒性感冒發(fā)熱)，可予小柴胡湯加石膏、連翹、板藍(lán)根，和解少陽陽明以退熱。小柴胡湯本為邪在半表半里而設(shè)，有和解表里之樞機(jī)，達(dá)熱于外的作用。仲景言“傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也?！币乐倬爸猓魝?，邪往里傳，則必傳少陽、陽明。而現(xiàn)代臨床常見冬日外感所致的高熱，間歇性發(fā)作，常持續(xù)數(shù)日，病程發(fā)展多屬少陽陽明階段，故可按少陽陽明合病而治，予小柴胡湯加石膏。邪熱入里，而熱未成腑實(shí)，故不可予大柴胡湯，而只須以小柴胡湯加石膏，既可和解少陽、達(dá)邪于外，又可清陽明之熱。劉渡舟教授曾以小柴胡湯加石膏、連翹、板藍(lán)根、枳殼、桔梗等和解少陽陽明，治療流感病毒高熱患者，療效顯著[13]。

4 結(jié)語

張錫純好用石膏治療熱病，開創(chuàng)性地提出“石膏，性微寒”“石膏與阿司匹林同用”“白虎湯加人參去粳米，加山藥”等觀點(diǎn)，并以中醫(yī)氣味、功效釋阿司匹林，西藥化學(xué)釋石膏，中西互參互用。張氏的觀點(diǎn)在當(dāng)時(shí)具有一定的先進(jìn)性，及至當(dāng)今，近世學(xué)者亦多為推崇。由于錫純所處時(shí)代的局限性，他關(guān)于石膏的藥性認(rèn)識(shí)及運(yùn)用的觀點(diǎn)在一定程度上具有片面性，尚有待商榷。本文將其存在爭(zhēng)議之處提出，有待后學(xué)者之參考。