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    淺析“食亦”辨證論治

    2023-01-05 02:11:48楊澤填楊振淮
    中國民族民間醫(yī)藥 2022年22期
    關(guān)鍵詞:中陽醫(yī)家臟腑

    楊澤填 楊振淮

    廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,廣東 廣州 510130

    “食亦”一詞在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次提出,《素問·氣厥論》道:“大腸移熱于胃,善食而痩入,謂之食亦。胃移熱于膽,亦曰食亦?!泵鞔_指出“食亦”為大腸移熱于胃或胃移熱于膽所導(dǎo)致的消食善饑且消瘦的一類病證。然對于本病,歷代醫(yī)家眾說紛紜,爭議頗多,莫衷一是,多局限在關(guān)于病名的考究,而未將其作為單一病證加以論述。本文對歷代醫(yī)家對于“食亦”的理解與認(rèn)識進(jìn)行梳理,分析本病的病因病機(jī),總結(jié)其治療方法,以便于指導(dǎo)臨床運(yùn)用。

    1 病名考釋

    歷代醫(yī)家對于“食亦”的爭議多集中在“亦”字,具有代表的有如下幾種。楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中提出“亦,義當(dāng)易也,言胃中熱,故入胃之食,變易消無,不為肌肉故瘦。”即“食亦”亦為“食易”,消谷善饑之意。丹波元簡注曰: “亦,易也,跛易、痿易、狂易之易。雖善食而不肥,與平常變易,故曰食亦?!睆埥橘e在《類經(jīng)》注曰:“雖食亦病而瘦,所以謂之食?!痹谒磥恚笆骋唷辈⒎且粋€(gè)病名,而是對病情的進(jìn)一步解釋?,F(xiàn)代醫(yī)家也有提出新的看法,張綱[1]在《中醫(yī)百病名源考》中提出“亦”即“夜”,夜幽暗,則其象不明,萬物若隱,“食亦”之“善食而痩入”與“食夜”之“所食若冥,所食若匿”相似,即“食亦”當(dāng)為“食夜”。祿保平[2]經(jīng)過考證認(rèn)為“食”指食量增大,含肌肉銷蝕之義,“亦”指所食之物幽匿不見,含食量過甚,移易而去之義。李紹林[3]從文獻(xiàn)學(xué)角度進(jìn)行梳理與考證,推斷“食晦”與“食亦”屬同病異名,為消渴范疇。

    2 病因病機(jī)

    歷代醫(yī)家對于“食亦”病因論述較少,然仔細(xì)分析,本病之起因不外有三:飲食不節(jié),脾胃損傷,運(yùn)化失職,積熱內(nèi)蘊(yùn);情志失調(diào),傷肝損脾,肝失疏泄,郁久化火;勞欲過度,腎津虧損,虛火內(nèi)生,灼傷津液。

    《黃帝內(nèi)經(jīng)》簡明扼要提出“大腸移熱于胃”及“胃移熱于膽”為“食亦”基本病機(jī),后世醫(yī)家也多遵從此法。啟玄子王冰整理注釋《素問》時(shí)認(rèn)為:“胃為水谷之海,其氣外養(yǎng)肌肉,熱消水谷,又爍肌肉,故善食而瘦,又謂之食亦者,謂食入移易而過,不生肌膚也?!薄妒?jì)總錄》對《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于“食亦”的論述做了詳細(xì)解釋:“夫胃為水谷之海,所以化氣味而為榮氣者也。胃氣沖和則食飲有節(jié),氣血盛而膚革充盈。若乃胃受邪熱,消鑠谷氣,不能變精血,故善食而瘦也。病名食亦,言雖能食,亦若饑也。胃移熱于膽,亦曰食亦,以膽為陽木,熱氣乘之,則鑠土而消谷也?!痹诙鄶?shù)醫(yī)家看來,“食亦”關(guān)鍵在“熱”。而李玉奇教授則提出“食亦”乃因大腸郁熱移于胃、或胃中伏火、或腎水匱乏,導(dǎo)致了虛火灼燒水谷,而脾虛不能運(yùn)化,氣血生化受阻,脾為自救則多食,然脾傷不能主四肢故見消瘦[4]。張琪教授在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上,認(rèn)為“中宮虛餒,兼脾胃陰陽失調(diào)”乃本病根本[5]。綜上所述,“食亦”病位主要在脾胃,而涉及肝、膽、大腸及腎,其病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí),可責(zé)之中陽虛損,膽、胃、大腸有熱,腎水匱乏。

    3 臨床表現(xiàn)

    《內(nèi)經(jīng)》指出“食亦”主癥當(dāng)為“善食而痩入”,即多食易饑,形體消瘦。胃與腸相接,同屬陽明,如大腸受熱邪,熱邪上逆乘胃,則陽明燥熱,津枯液耗,雖能善食消谷,然卻肌肉消瘦?!侗静菅芰x》最早記載了食亦的一個(gè)病例,“有小兒病虛滑,食略化,大便日十余次,四肢柴瘦、腹大, 食訖又饑。此疾正是大腸移熱于胃,善食而瘦。又謂之食亦者”?!夺樉募滓医?jīng)》在《內(nèi)經(jīng)》主癥的基礎(chǔ)上加以補(bǔ)充,曰“腹中氣脹引脊痛,飲食多而身羸瘦,名曰食亦,先取脾俞,后取季脅”。臨床上多見為腹脹、胃脘不適、腸鳴矢氣等癥。張志聰則在其《黃帝內(nèi)經(jīng)集注》中提出“謂雖能食而身體懈惰”,除了進(jìn)食多、消瘦,疲倦乏力也是“食亦”表現(xiàn)。中陽虛損,氣血生化不足臨床上常見四肢乏力,倦怠嗜臥等癥。結(jié)合臨床實(shí)際情況及本病病因病機(jī),“食亦”還可見如下臨床癥狀:因中陽虛損,清陽不升則見頭暈?zāi)垦?;因胃熱移行于膽,肝膽有熱而見口苦、咽干、黃疸等;肝失疏泄則可見情志抑郁,而在女子則可見月經(jīng)失常等;因大腸有熱而津液不足出現(xiàn)便秘等;腎水匱乏而津液輸布不暢則見消渴、耳鳴等癥。

    4 辨證治療

    張景岳在《類經(jīng)》中提出:“凡治病之道,攻邪在乎針?biāo)?,引藥在乎神氣?!薄笆骋唷辈〉闹委熞嗍侨绱?,舒暢情志,安定情緒,爾后配合針灸及方藥,則氣血陰陽調(diào)和,氣機(jī)通暢,病可愈。

    李杲在《脾胃論》提出:“又有善食而瘦者,胃伏火邪于氣分則能食,脾虛則肌肉削,即食亦也?!敝赋觥笆骋唷痹谟谖钢杏谢?。“食亦”早期關(guān)鍵在熱,胃熱則消谷善饑,大腸熱則便秘,膽熱則口苦咽干,治療當(dāng)以清臟腑之熱,可予白虎湯、承氣湯類方。多數(shù)醫(yī)家將此期歸屬于消渴之“中消”,沈金鰲便指出“亦者易也。飲食移易而過,不生肌肉也,治與中消同”,張景岳在《景岳全書》論述中消時(shí)便提到此病“善食而瘦者,多因有火,然當(dāng)察火之微甚。微火者,微清之,如生地、芍藥、丹皮、沙參、麥冬、石斛、竹葉、地骨皮、黃芩、知母、細(xì)甘草之屬是也。若火甚者,或隨食隨饑,隨飲隨渴,或肌膚燥熱,二便澀結(jié),則石膏、黃連、梔子、黃柏、龍膽草、苦參之屬所不可免?!薄妒?jì)總錄》記載:“治胃熱消谷善饑,不生肌肉,病名食亦,升麻湯方?!狈街猩闇阌么罅壳鍩嶂?。此時(shí)用藥多為寒涼,然“食亦”多已有中陽虛損趨勢,單純“臟腑熱”比較少見,且時(shí)間持續(xù)較短,過度用苦寒清熱之品易損傷中陽而致病情纏綿難愈,故當(dāng)見證用藥,中病即止。張磊教授則提出胃中之邪熱又有實(shí)熱和虛熱之分,實(shí)熱應(yīng)清胃火、通下邪熱兼以養(yǎng)陰,虛熱則以滋陰降火為主兼清其熱,其認(rèn)為食亦癥之熱乃燥熱之象而非火盛之候,虛熱消谷則能食,虛熱內(nèi)灼、消耗水谷精微以致不能濡養(yǎng)人體而瘦,治療當(dāng)予甘露飲養(yǎng)胃陰兼清濕熱。

    隨著病情的發(fā)展,中陽虛損愈見明顯,此時(shí)除了氣血生化受阻,脾為自救則多食外,患者多已有體重減輕癥狀。臨床上診斷“食亦”多為此期,可同時(shí)見到多食善饑、消瘦,且常常伴有體倦乏力,治療當(dāng)以健脾益氣為主,可予四君子湯、建中湯類方。正如張琪教授力倡用黃芪建中湯、香砂六君子湯加味以健脾益氣,調(diào)和脾胃陰陽[5]。然中陽虛損,脾土運(yùn)化失職,而聚濕、化熱,故此期亦可伴有臟腑實(shí)熱,雖有臟腑實(shí)熱,但非主因,健脾益氣兼清臟腑之熱為治療關(guān)鍵,正如李孔定教授所說:“此時(shí)若不救護(hù)中氣,一味清其胃熱,即犯虛虛之戒也?!盵6]李玉奇教授指導(dǎo)本病用藥時(shí)提出“方中山藥、黃連相須為用,補(bǔ)瀉兼施,盡得制方之妙”[4]??梢姶似谟盟幖纫褂蒙剿?、黃芪等顧護(hù)脾胃之藥,也要使用黃連、梔子等清臟腑之熱,遣方用藥當(dāng)補(bǔ)瀉兼施以顧其虛實(shí)?!犊娝尚尼t(yī)案》記載了用連理湯治療食亦,該方便是在在理中湯基礎(chǔ)上加用茯苓、黃連,健脾理氣同時(shí)不忘清熱。多數(shù)醫(yī)家在治療本病時(shí)都可見清熱、健脾之意。劉完素在《黃帝素問宣明論方》中創(chuàng)立參苓丸,王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·消癉》提到用參蒲丸治療“胃中結(jié)熱,消谷善食,不生肌肉”,兩方藥物組成均有人參、赤茯苓、菖蒲、遠(yuǎn)志、地骨皮、牛膝。皆在大量清熱藥中,用一味人參,喻養(yǎng)陰清熱,健脾益氣之意?!夺t(yī)學(xué)求是》指出“肝木賴脾土之升,膽木賴脾土之降”。此時(shí)中土虛損,脾失健運(yùn),則土壅木郁,肝失疏泄,臨床上可見異常精神癥狀,女子則可見月經(jīng)失調(diào)等,治療時(shí)當(dāng)在健脾的基礎(chǔ)上加以疏肝理氣。

    勞欲過度,因勞致虛,日久成損,腎津虧損,虛火內(nèi)生,灼傷津液。脾為后天之本,腎為先天之本,二者互相影響,中陽虛損,則可導(dǎo)致腎水匱乏,脾為引水自救則多食。此時(shí)一味顧護(hù)脾胃恐不能除其根本,治療當(dāng)脾腎同治,在健脾益氣同時(shí)加入補(bǔ)腎養(yǎng)陰之藥,以防燥熱復(fù)作。陳修園在《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》中認(rèn)為“食亦皆因胃熱乘,雖能納谷瘦難勝,慈云若肯垂甘露(飲),榮衛(wèi)氤氳氣上騰”。用甘露飲養(yǎng)陰清熱治療本病,方中既用清實(shí)熱之黃芩、茵陳蒿,亦用清虛熱之二地、二冬、石斛等。

    “食亦”往往為本虛標(biāo)實(shí)之癥,以中陽虛損為主,以臟腑之熱為標(biāo),二者互為因果,治療時(shí)健脾益氣、養(yǎng)陰清熱當(dāng)貫穿始終。臨床上常因病程長短及病情輕重的不同,而中陽虛損及臟腑之熱各有側(cè)重。一般病初以臟腑之熱多見,病程長者則中陽虛損與臟腑之熱互見,日久可累及腎津。清熱、健脾、補(bǔ)腎三法,當(dāng)根據(jù)臨床實(shí)際情況,合理選擇,相互配合,以取得療效。

    5 現(xiàn)代研究

    “食亦”在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中并無明確對應(yīng)病名。多數(shù)是通過臨床表現(xiàn)將其診斷為“食亦”。多數(shù)醫(yī)家將其歸入消渴之“中消”,許多醫(yī)家在論述糖尿病時(shí)常常引用“食亦”這一名稱[7-8]。楊沛群教授[9]認(rèn)為“食亦”是中消的一個(gè)類型,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的糖尿病。而吳云山教授[10]詳細(xì)報(bào)導(dǎo)了1例食亦病,西醫(yī)診斷為腎上腺皮質(zhì)功能減退。馬迅教授[11-12]則報(bào)導(dǎo)了張俊文老中醫(yī)治療25例食亦證,臨床診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)的病例,其主要表現(xiàn)為食量大和消瘦。張琪教授曾治療1例食亦病,西醫(yī)診斷為神經(jīng)性貪食癥[13]。杜雨茂教授[14]、李淑菊教授[15]、武志平教授[16]也曾報(bào)導(dǎo)相關(guān)的食亦病治療驗(yàn)案,多數(shù)也表現(xiàn)為消食善肌和形體消瘦,然西醫(yī)無明確診斷,且血糖、基礎(chǔ)代謝等生化檢查均屬正常,因西醫(yī)診斷不明、無法選擇相應(yīng)治療方案,故選用中醫(yī)藥治療,效果甚佳。全國名老中醫(yī)張磊教授在排除糖尿病及甲狀腺功能亢進(jìn)癥等病的診斷后,根據(jù)其臨床表現(xiàn)考慮為食亦[17]。

    消食善肌、形體消瘦在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中可考慮為糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、神經(jīng)性貪食癥等,但不乏一些因無法明確診斷者,僅能考慮為吸收不良,而無相應(yīng)治療手段。中醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長,其發(fā)展過程中產(chǎn)生的部分重要著作因年代久遠(yuǎn),語言表述改變,為后學(xué)者帶來了諸多不便,源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“食亦”不能簡單與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的某一疾病相對應(yīng),當(dāng)屬一個(gè)中醫(yī)病證。臨床上見以消食善饑和體重下降為主癥時(shí),當(dāng)可考慮“食亦”,這也彌補(bǔ)了臨床上一些診斷不明的疾病無法治療的缺陷?!笆骋唷辈C(jī)在于中陽虛損,膽、胃、大腸有熱,腎水匱乏三個(gè)方面。治療時(shí)應(yīng)健脾益氣、養(yǎng)陰清熱貫穿始終。臨床上常因病程長短及病情輕重的不同,而中陽虛損及臟腑之熱各有側(cè)重,清熱、健脾、補(bǔ)腎三法,當(dāng)根據(jù)臨床實(shí)際情況,合理選擇,相互配合,以得療效。

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