城鄉(xiāng)醫(yī)療資源共享問題探討

□文/ 史晨陽 聶艷秀

（河北師范大學(xué)馬克思主義學(xué)院 河北·石家莊）

［提要］ 全面的小康必須要有全民的健康，因此實(shí)現(xiàn)第一個(gè)百年奮斗目標(biāo)之后，為實(shí)現(xiàn)健康中國目標(biāo)，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不均成為亟待解決的問題。本文發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)療資源在供給和利用率上都與城市存有較大差距，并提出解決對策，以期解決城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不均問題，使城鄉(xiāng)醫(yī)療實(shí)現(xiàn)公平共享，共同致力健康中國建設(shè)。

多年來，因病致貧、因病返貧一直是導(dǎo)致農(nóng)村人口貧困的主要原因之一。健康扶貧是打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的關(guān)鍵舉措，必須看到城鄉(xiāng)醫(yī)療資源存在的差距。只有提高鄉(xiāng)村地區(qū)公共服務(wù)水平，加大對鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)療投入力度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的共享，才能確保鄉(xiāng)村居民享有更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，才能最大限度防止“因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生，真正鞏固脫貧攻堅(jiān)成果，向著鄉(xiāng)村振興和共同富裕邁進(jìn)。受城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的影響，醫(yī)療資源、人力資源甚至是財(cái)政資源投入都不斷向城市集中，而鄉(xiāng)村資源無論是在供給還是在利用效率上都存在一些問題。從醫(yī)療資源來講，高水平的醫(yī)療人才、高科技檢驗(yàn)機(jī)器、發(fā)達(dá)的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、完備的信息資源、藥品等都集中在大城市，而小鄉(xiāng)鎮(zhèn)尤其是邊遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)村由于醫(yī)療資源的限制無法真正做到“大病不出縣”，這就出現(xiàn)了大城市不僅是看病難、看病貴，就連掛號都顯然成為老大難問題，無法滿足基層群眾對與健康的需求。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的共享，使優(yōu)質(zhì)資源下沉到鄉(xiāng)村，不僅能夠減輕大醫(yī)院的看診壓力、提高診療效率，而且能夠方便鄉(xiāng)村居民，能夠打通“醫(yī)療上門”的最后一公里，真正使鄉(xiāng)村居民做到“大病不出縣，小病家門口看”，能夠在家門口就享受到大醫(yī)院有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的問診、治療等。

一、鄉(xiāng)村醫(yī)療資源共享面臨的問題

（一）資源供給不夠。鄉(xiāng)村醫(yī)療資源供給不足存在幾個(gè)方面的問題。從藥品資源來講，由于存在部分大型公立醫(yī)院對藥物的壟斷現(xiàn)象，限制了鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的部分藥品采購工作。對于一些特殊藥品，患者很難在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院購買到，只能跑去市醫(yī)院等上級醫(yī)院或藥店去購買，價(jià)格偏貴且報(bào)銷比例低或者不報(bào)銷。從人才資源角度來講，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生大多學(xué)歷偏低，醫(yī)療技術(shù)水平略有欠缺，只能滿足一些基本疾病的診療需要，對于一些疑難雜癥，患者只能尋找上級醫(yī)院去問診。不僅增大了上級醫(yī)院的看診壓力，也使鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)生在患者不信任、就醫(yī)患者少的“不良循環(huán)”中難以得到鍛煉。從醫(yī)療設(shè)施角度來講，鄉(xiāng)村與城市在醫(yī)療設(shè)施上有著很大的差距，鄉(xiāng)村機(jī)器設(shè)備較為老舊，診察精準(zhǔn)度存在欠缺，對于一些簡單疾病可以應(yīng)對，但對于需要精確檢查的疾病，鄉(xiāng)村診療機(jī)器無法得到病人的信任，患者也只能跑去上級醫(yī)院尋求幫助。長此以往，上級醫(yī)院人員爆滿，出現(xiàn)掛號難、看病難，就連排隊(duì)都難的情況。

（二）醫(yī)療資源利用率低。隨著我國對于基本醫(yī)療問題的關(guān)注，特別是基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的提出，我國政府對于鄉(xiāng)村醫(yī)療的投入是足夠重視的，投入量也在逐年增加，雖然在資源配備方面和城市上級醫(yī)院相比仍然存有差距，但一些基本設(shè)施也得到了不斷的更新和補(bǔ)充。然而由于農(nóng)村居民更愿意前往大城市就醫(yī)，鄉(xiāng)村醫(yī)療設(shè)備處于閑置的狀態(tài)，村鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的工作更是異常輕松，每天接診人數(shù)很少，難以提高醫(yī)療人員的診療水平，長此以往，只能形成醫(yī)患之間不信任與技術(shù)水平得不到提升的“惡性循環(huán)”，從而使村鎮(zhèn)醫(yī)療資源閑置，醫(yī)療資源利用率低下。

二、城鄉(xiāng)醫(yī)療資源共享路徑

（一）改革完善醫(yī)療制度

第一，推進(jìn)醫(yī)藥分開制度。在公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼減少的情況下，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象成為常態(tài)，大處方和過度用藥成為普遍現(xiàn)象。我國醫(yī)療領(lǐng)域“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象是我國醫(yī)療改革順利進(jìn)行必須鏟除的一顆“毒瘤”。對于醫(yī)藥分開，目前全國各地都在努力尋找各種方式。山東省濰坊市將藥品服務(wù)與醫(yī)生分開，醫(yī)生無法直接接觸藥品，由托管部門直接管理藥品。江蘇南京、安徽馬鞍山等地也通過藥房托管和藥品集中托管系統(tǒng)等方式，改革公立醫(yī)院傳統(tǒng)的藥事服務(wù)供應(yīng)模式。本文認(rèn)為，必須推進(jìn)醫(yī)藥分開制度。一是要政府加大投入，對醫(yī)院基本建設(shè)進(jìn)行專項(xiàng)補(bǔ)助，彌補(bǔ)因破除以藥養(yǎng)醫(yī)造成的公立醫(yī)院醫(yī)生收入等問題，建立健全獎(jiǎng)懲制度，對績效考核好的醫(yī)生補(bǔ)償獎(jiǎng)勵(lì)也隨之增加，對亂開處方的醫(yī)生給予警告，最大限度實(shí)現(xiàn)藥不養(yǎng)醫(yī)；二是實(shí)行醫(yī)生醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的分層次收費(fèi)，現(xiàn)在絕大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)實(shí)行此項(xiàng)制度，對醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的分層收取并不意味著將醫(yī)生分成高低等，此制度的實(shí)施不僅被實(shí)踐證明患者所花費(fèi)的要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)藥不分的情況，并且可以最大限度在實(shí)行醫(yī)藥分開背景下補(bǔ)償醫(yī)生的部分收入，可以提高醫(yī)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，不斷提高自身水平，不斷促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步。

第二，完善醫(yī)保支付制度。醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。我國醫(yī)療資源配置失衡現(xiàn)象的發(fā)生與我國長期按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是分不開的。單一項(xiàng)目付費(fèi)制下，為了獲得更多的利益，在利益驅(qū)使下醫(yī)療資源自然會流入大城市等發(fā)達(dá)地區(qū)，與此同時(shí)，也造成了醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，以及農(nóng)村居民看不起病的情況。科學(xué)合理的醫(yī)保支付制度有利于促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行分工協(xié)作，同時(shí)也避免患者陷入“想用好藥，卻買不起好藥的焦慮”之中，促使患者理性就醫(yī)、理性購買藥品、優(yōu)化藥品需求結(jié)構(gòu)。同時(shí)，醫(yī)保制度的改革有利于減輕城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不公的現(xiàn)象，引導(dǎo)基本醫(yī)療服務(wù)重心下沉，提高醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群之間分配與利用的公平性，從而優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和利用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的有序利用與發(fā)展。另外，醫(yī)療保障本身就是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大制度安排。

（二）促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源上下貫通。促進(jìn)醫(yī)療機(jī)會公平，滿足人民群眾健康需求。本文認(rèn)為醫(yī)療資源的上下貫通主要有以下方面：

第一，促進(jìn)醫(yī)療人才資源上下貫通。我國醫(yī)療領(lǐng)域的迅速發(fā)展歸根到底離不開醫(yī)療人才的不斷涌現(xiàn)。人才振興可謂是醫(yī)療振興的內(nèi)生動(dòng)力，促進(jìn)人才資源的上下流通要采取“軟硬兼施”的方法。首先，上級醫(yī)院要制定相關(guān)政策，醫(yī)院醫(yī)療專家要定期“下基層”，對醫(yī)聯(lián)體下層醫(yī)院進(jìn)行定期坐診或指導(dǎo)，形成上下級醫(yī)院的“師徒”制度，師帶徒，下級醫(yī)院醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，觀摩相關(guān)診療過程，形成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部上下層醫(yī)生的“規(guī)培”制度；其次，要采取相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，對于愿意下基層的醫(yī)生給予獎(jiǎng)金、年終獎(jiǎng)等物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，開展評選“最美醫(yī)生”的精神活動(dòng)，給予精神獎(jiǎng)勵(lì)，以軟硬結(jié)合的手段促使醫(yī)療人才的上下流動(dòng)，不斷提高基層醫(yī)院診療水平。

第二，實(shí)現(xiàn)信息資源上下精準(zhǔn)流通。實(shí)現(xiàn)信息資源的流通是“互聯(lián)網(wǎng)+”大背景的形勢所趨，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部患者雙向轉(zhuǎn)診的強(qiáng)大后方保障?；ヂ?lián)網(wǎng)的迅速發(fā)展為醫(yī)療領(lǐng)域帶來了新的思路，患者電子健康檔案和電子病歷的建立實(shí)現(xiàn)了患者相關(guān)信息的連續(xù)性記錄，也實(shí)現(xiàn)了患者病歷資源的上下共享，為患者實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程診療提供方便，同時(shí)也為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的雙向轉(zhuǎn)診提供方便，避免患者在轉(zhuǎn)診過程中的重復(fù)檢查，減輕患者負(fù)擔(dān)，也提高了患者就診效率，極大限度保障了患者就醫(yī)的感受。

第三，醫(yī)療資源的共享。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，根據(jù)地理位置，設(shè)置一個(gè)檢查中心，為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各個(gè)醫(yī)院的檢查提供支持，不僅減少患者在醫(yī)院排長隊(duì)的時(shí)間，還避免耽誤患者的就醫(yī)時(shí)間。在該機(jī)構(gòu)內(nèi)得到的檢查結(jié)果要得到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各個(gè)醫(yī)院的認(rèn)同，這樣也就實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療信息的共享。與此同時(shí)，還可以設(shè)置共享的住院部門，對于一些病癥較輕的患者可以安置在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療，也減輕了上級醫(yī)院的病房不足的壓力。還可以設(shè)置共享藥房。對于一些在日常生活中需要按時(shí)服用的藥物，以及醫(yī)生開具處方后可自行購買的藥物可以到定點(diǎn)藥房購買，藥房可以提供一些免費(fèi)的健康檢測，如對血壓血糖的檢測，定點(diǎn)藥房和縣級醫(yī)院采取同樣的醫(yī)保報(bào)銷政策，這樣便可以簡化居民購藥手續(xù)，用最簡單的方式花最少的錢買到日常用藥。

（三）積極推進(jìn)智慧醫(yī)療建設(shè)

第一，保障患者一站式服務(wù)。由于城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的差距，患者不愿意在下級醫(yī)院就醫(yī)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力搶占大醫(yī)院一個(gè)名額往往還會耽誤治療。推進(jìn)智慧醫(yī)療，患者可以網(wǎng)上查詢醫(yī)生，完成網(wǎng)上掛號、網(wǎng)上預(yù)約檢查、自主繳費(fèi)、網(wǎng)絡(luò)查詢結(jié)果、網(wǎng)上問診、由醫(yī)生開具處方、網(wǎng)上復(fù)診。這樣便完成了一些非重大疾病的診療過程，不僅減少了“手續(xù)”，方便了患者就醫(yī)，同時(shí)減少了醫(yī)院聚集人數(shù)。

第二，建立電子健康檔案。電子健康檔案的建立，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息互聯(lián)互通，健康信息共享，極大方便了患者就醫(yī)。病人自己可以通過電子健康檔案的長年累積查看自己的身體狀況，根據(jù)身體健康變化及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和預(yù)防。醫(yī)生可以根據(jù)患者的健康檔案查詢患者病史等，了解患者更多更具體的情況，有利于精準(zhǔn)治療，防止關(guān)聯(lián)性疾病的發(fā)生。

第三，電子式管理。網(wǎng)絡(luò)的迅速發(fā)展應(yīng)當(dāng)滲入醫(yī)療的各個(gè)領(lǐng)域，醫(yī)院也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化監(jiān)管。對于醫(yī)生所開具的處方進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄，防止亂開處方現(xiàn)象。對于醫(yī)護(hù)人員的工作情況也進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化的進(jìn)一步監(jiān)管，包括病人的評價(jià)錄入網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，以提升醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)水平。另外，醫(yī)院要接收病人的網(wǎng)上匿名投訴，然后開展情況核實(shí)，肅清醫(yī)院收紅包、亂收費(fèi)等不正之風(fēng)。

（四）繼續(xù)加大監(jiān)管力度

第一，完善藥品監(jiān)管。由于監(jiān)管力度不夠強(qiáng)，我國藥品的價(jià)格“虛高”問題一直沒有得到“根治”，必須加大監(jiān)管力度，對于囤積居奇、哄抬價(jià)格的必須嚴(yán)厲打擊。基本藥物零售價(jià)格范圍由國家統(tǒng)一制定，在國家指定的價(jià)格范圍內(nèi)，由不同地區(qū)政府根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和實(shí)際需求再次制定本地區(qū)藥物基本價(jià)格，當(dāng)?shù)厮幤凡坏贸鲎罡咧怠Ｓ芍醒胝y(tǒng)一制定和發(fā)布國家基本藥物目錄，要確保其價(jià)格合理、安全有效。在政府宏觀調(diào)控下充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用，市場自由競爭，但要嚴(yán)格把控市場競爭進(jìn)出標(biāo)準(zhǔn)，對于不符合要求的藥品要嚴(yán)厲打擊，甚至取消其市場競爭資格。為保證城鄉(xiāng)居民不出門便能夠采購到所需藥品，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部配備、使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。

第二，促進(jìn)監(jiān)管體系多元化。國家衛(wèi)健委提出要在落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任、發(fā)揮行業(yè)組織自律作用、創(chuàng)新政府監(jiān)管手段、加強(qiáng)社會監(jiān)督四個(gè)方面開展醫(yī)療服務(wù)多元化監(jiān)管工作。醫(yī)療服務(wù)的一元化監(jiān)督存有很多弊端，監(jiān)督不到位使很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不端行為。一是加大醫(yī)療主體對法律法規(guī)的集中學(xué)習(xí)，了解醫(yī)療領(lǐng)域的新變化、新要求，遵守領(lǐng)域規(guī)則，牢記醫(yī)生職責(zé)；二是創(chuàng)新監(jiān)管手段，不僅要有行政上的監(jiān)管，還要有法律上的，對于嚴(yán)重行為直接采取法律措施，同時(shí)對于表現(xiàn)良好的可以有經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)；三是加強(qiáng)社會監(jiān)督，設(shè)置“院長信箱”等，虛心接受來自社會各界的批評和建議，對于社會和患者提出的要求要加以重視，不斷改進(jìn)醫(yī)護(hù)的服務(wù)，對有傷“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”的行為嚴(yán)加處置。

綜上，隨著健康中國戰(zhàn)略的推進(jìn)，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的共享已是大勢所趨，我們要在共享的政策下斬?cái)唷耙虿≈仑?、因病返貧”的根。要不斷完善相關(guān)醫(yī)療政策；促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的全面共享；不忘擁抱新科技，用科技助力醫(yī)療，推動(dòng)智慧醫(yī)療的全方位發(fā)展；要軟硬兼施加大監(jiān)督管理力度，嚴(yán)厲打擊不正當(dāng)行為，給人民就醫(yī)提供更多的安全感、幸福感，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源的全方位共享，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源社會效益最大化。