術(shù)前短期預(yù)康復(fù)對(duì)關(guān)節(jié)鏡輔助下關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的影響：一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

溫呈洪,楊 揚(yáng),華 強(qiáng),錢(qián)文多，張家金

(1.成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院運(yùn)動(dòng)性傷病科 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，成都610041；3.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院 400038)

骨關(guān)節(jié)炎的治療包括藥物及非藥物治療，藥物治療通常包括鎮(zhèn)痛藥物、關(guān)節(jié)腔注射藥物、緩解癥狀的慢作用藥物等，非藥物治療通常包括康復(fù)治療、手術(shù)治療等。骨關(guān)節(jié)炎患者的康復(fù)治療旨在改善關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍、肌肉力量、肌腱的延展性、有氧運(yùn)動(dòng)的表現(xiàn)和本體感受[1]。目前，康復(fù)治療在多個(gè)骨關(guān)節(jié)炎治療指南中已受到廣泛的推薦[2-4]。2014年國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究協(xié)會(huì)建議將康復(fù)作為骨關(guān)節(jié)炎的核心治療，推薦所有患者均采用[3]。廣泛的骨關(guān)節(jié)炎患者的康復(fù)措施包括水陸運(yùn)動(dòng)治療、力量訓(xùn)練、體重管理、自我管理和教育、生物力學(xué)干預(yù)和定期參與體育鍛煉[3,5-6]。有研究表明，康復(fù)治療對(duì)髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎有輕至中度的改善效應(yīng)[7-8]。骨關(guān)節(jié)炎患者的康復(fù)方式眾多，目前常采用運(yùn)動(dòng)鍛煉的方式進(jìn)行，WHO將運(yùn)動(dòng)鍛煉定義為涉及需要能量消耗的所有形式的骨骼肌活動(dòng)。而運(yùn)動(dòng)治療是指一種經(jīng)過(guò)計(jì)劃和結(jié)構(gòu)化的體育活動(dòng)形式[9]。臨床研究表明，有氧運(yùn)動(dòng)和肌肉強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)有助于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能[10]。

關(guān)節(jié)鏡輔助下關(guān)節(jié)清理術(shù)(AD)通過(guò)清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎片、不穩(wěn)定軟骨瓣、多余滑膜、退化的半月板和韌帶、游離體和骨贅，從而去除導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎癥狀的化學(xué)和機(jī)械因素，進(jìn)而緩解疼痛和改善功能[11]。同時(shí)，由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)、安全及患者術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，目前已廣泛用于骨關(guān)節(jié)炎的治療。但AD并不能阻止骨關(guān)節(jié)炎固有的退行性過(guò)程，軟骨損傷也無(wú)法愈合，癥狀會(huì)隨著時(shí)間的推移而復(fù)現(xiàn)。因此，進(jìn)一步提高AD的治療效應(yīng)、改善關(guān)節(jié)功能均具有重要的臨床意義?？祻?fù)治療可改善AD后患者關(guān)節(jié)功能，改善骨關(guān)節(jié)炎患者的癥狀，但傳統(tǒng)的康復(fù)治療通常是在AD后進(jìn)行。目前，術(shù)前物理治療和鍛煉計(jì)劃(也稱為“預(yù)康復(fù)”)已被提出作為接受AD患者的一種加快恢復(fù)和促進(jìn)治療效應(yīng)的潛在方法。本研究觀察了術(shù)前預(yù)康復(fù)聯(lián)合AD治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的效果，旨在為提高患者臨床療效提供可選擇的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院收治的行AD治療的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象。Kellgren-lawrence(KL)分級(jí)：0級(jí)為無(wú)改變(正常)；Ⅰ級(jí)為輕微骨贅；Ⅱ級(jí)為明顯骨贅，但未累及關(guān)節(jié)間隙；Ⅲ級(jí)為關(guān)節(jié)間隙中度狹窄；Ⅳ級(jí)為關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化[12]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)KL分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，經(jīng)保守治療(如患者教育、藥物治療、物理治療等)超過(guò)3個(gè)月無(wú)效。(2)年齡40～65歲，膝關(guān)節(jié)屈曲功能障礙，但膝關(guān)節(jié)肌力正常，可配合功能鍛煉。(3)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。(4)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》并根據(jù)患者臨床癥狀及體征進(jìn)行診斷：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立位或負(fù)重位)檢查示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡大于或等于50歲；④晨僵時(shí)間小于或等于30 min；⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。滿足①+(②、③、④、⑤)中的任意2條診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[12]。排出標(biāo)準(zhǔn)：(1)膝關(guān)節(jié)屈曲功能障礙大于20°；(2)既往有其他膝關(guān)節(jié)疾患，如結(jié)核、類風(fēng)濕或創(chuàng)傷等;(3)并發(fā)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或其他類型關(guān)節(jié)炎；(4)發(fā)生腘窩囊腫、鵝足炎等并發(fā)癥;(5)膝關(guān)節(jié)局部軟組織破損或感染；(6)患有精神、心理疾?。?7)KL分級(jí)Ⅳ級(jí)；(8)治療依從性差，無(wú)法獲取完整治療數(shù)據(jù)。共收治92例患者行AD，其中80例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組40例。本研究已取得患者知情同意書(shū)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1治療方法

對(duì)照組采取常規(guī)AD治療，研究組采用術(shù)前預(yù)康復(fù)聯(lián)合AD治療。

1.2.1.1AD

患者取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉，膝前內(nèi)、外側(cè)常規(guī)入路鏡檢。采用史塞克關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，分別用尖頭Trocar、圓頭Trocar、套管帶圓頭Trocar穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，探查膝關(guān)節(jié)腔。切除增生滑膜組織、嵌入軟骨間的脂肪組織或滑膜絮狀懸浮絨毛;清掃關(guān)節(jié)內(nèi)游離體及碎屑。對(duì)剝脫、退化的軟骨面進(jìn)行清掃、打磨，修整撕裂、磨損的半月板，穩(wěn)定的半月板部分予以保留，進(jìn)行髕下脂肪墊成形。對(duì)硬化骨質(zhì)外露的軟骨面行1.5 mm克氏針鉆孔，深度 1.0～1.5 cm，間隔3 mm;影響關(guān)節(jié)功能的增生骨贅使用磨鉆研磨，而關(guān)節(jié)軟骨缺損區(qū)采用射頻進(jìn)行清理修整;對(duì)髁間窩狹窄者行髁間窩擴(kuò)大成形。待清理完成后用生理鹽水持續(xù)沖洗膝關(guān)節(jié)。術(shù)后加壓包扎，并常規(guī)冰敷，每次30 min，每天3次，共2 d。兩組患者手術(shù)均由同1名高年資醫(yī)師完成。

1.2.1.2術(shù)前預(yù)康復(fù)

由三部分組成，即阻力訓(xùn)練、靈活性訓(xùn)練和踏步訓(xùn)練。每周進(jìn)行3次預(yù)康復(fù)，并持續(xù)4周(共12次)。術(shù)前預(yù)康復(fù)1次包括10 min熱身練習(xí)(行走和靜態(tài)伸展)，30 min乳膠彈力帶阻力訓(xùn)練(包含9組下半身訓(xùn)練，每組至少重復(fù)10次)，10 min踏步訓(xùn)練(包含向前、后退、橫向運(yùn)動(dòng)，步高逐漸增加，每組至少重復(fù)10次)，5 min緩和運(yùn)動(dòng)(輕度拉伸)。

1.2.1.3術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后處理方法相同，并遵循標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后康復(fù)方案。術(shù)后第1天進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)舒縮訓(xùn)練；術(shù)后第2天至2周進(jìn)行直腿抬高、壓膝及負(fù)重訓(xùn)練等。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度限制在0～30°。負(fù)重量從1/4 體重逐步增加至1/2體重；術(shù)后3～4周增加坐位膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，盡量在膝關(guān)節(jié)無(wú)痛狀態(tài)下進(jìn)行關(guān)節(jié)全范圍活動(dòng)。如患者病情改善，可逐漸增加抗阻訓(xùn)練及下蹲訓(xùn)練(負(fù)重量逐步增加至100%體重)；術(shù)后4周開(kāi)始慢跑、本體感覺(jué)訓(xùn)練等有氧運(yùn)動(dòng)。整個(gè)療程大約持續(xù)12周。待膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正?；顒?dòng)度后囑患者每周至少進(jìn)行2次膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

1.2.2觀察指標(biāo)

術(shù)前(預(yù)康復(fù)訓(xùn)練前)、術(shù)后12周采用加拿大西安大略和麥克瑪斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)、膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分(KOOS)、健康調(diào)查12條簡(jiǎn)表(SF-12)評(píng)分對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)[13-15]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

80例患者中男31例，女49例；年齡40～60歲。兩組患者性別、年齡、術(shù)前KL分級(jí)、體重指數(shù)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 WOMAC評(píng)分

兩組患者術(shù)前(預(yù)康復(fù)訓(xùn)練前)WOMAC疼痛、僵硬、功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者術(shù)后12周WOMAC疼痛、僵硬、功能評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前(預(yù)康復(fù)訓(xùn)練前)、術(shù)后12周WOMAC評(píng)分比較分)

2.3 KOOS評(píng)分

兩組患者術(shù)前(預(yù)康復(fù)訓(xùn)練前)KOOS疼痛、癥狀、日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)及娛樂(lè)功能、膝關(guān)節(jié)相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者術(shù)后12周KOOS疼痛、癥狀、日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)及娛樂(lè)功能、膝關(guān)節(jié)相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前(預(yù)康復(fù)訓(xùn)練前)、術(shù)后12周KOOS評(píng)分比較分)

2.4 SF-12評(píng)分

兩組患者術(shù)前(預(yù)康復(fù)訓(xùn)練前)SF-12軀體健康、精神健康評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者術(shù)后12周SF-12軀體健康、精神健康評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)前(預(yù)康復(fù)訓(xùn)練前)、術(shù)后12周SF-12評(píng)分比較分)

3 討 論

骨關(guān)節(jié)炎是臨床最常見(jiàn)的退變性關(guān)節(jié)疾病，是導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、活動(dòng)受限及功能障礙的主要疾病，其中膝關(guān)節(jié)是骨關(guān)節(jié)炎最常累及的關(guān)節(jié)之一。全球60歲以上人群中男性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高達(dá)9.6%，而女性發(fā)病率更是高達(dá)18.0%[15]。早期骨關(guān)節(jié)炎主要采用保守治療，一般采用非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥物、物理治療、改變生活方式等。當(dāng)保守療法無(wú)法取得令人滿意的療效時(shí)可進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，如AD[16]。而晚期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎則往往需行關(guān)節(jié)置換術(shù)，2014年全球每年膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換數(shù)已超過(guò)64萬(wàn)臺(tái)，治療費(fèi)用超過(guò)100億美元，帶了沉重的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17]。

AD主要目的是清理致痛因素，盡量減輕患者疼痛，緩解組織水腫，力爭(zhēng)恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，盡可能地恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能。AD已成為最常見(jiàn)的骨科手術(shù)之一，在全球范圍內(nèi)每年進(jìn)行超過(guò)200萬(wàn)例[16]。僅在美國(guó)退行性膝關(guān)節(jié)疾病的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)每年花費(fèi)就超過(guò)30億美元[16]。有研究表明，50%～80%的患者在術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能等均有所改善。然而正如預(yù)期的那樣，骨關(guān)節(jié)炎患者的癥狀會(huì)隨著時(shí)間的推移而再現(xiàn)。因此，有必要探索更好的臨床治療策略，以進(jìn)一步改善AD的臨床療效。目前，大量文獻(xiàn)及國(guó)際指南均強(qiáng)烈推薦通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法改善骨關(guān)節(jié)炎患者的癥狀及功能[18]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)周圍肌力，有利于減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及改善關(guān)節(jié)功能[19]。其作用機(jī)制：(1)關(guān)節(jié)內(nèi)因素。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能促進(jìn)血液循環(huán)，改善軟骨代謝及營(yíng)養(yǎng)供給，加速關(guān)節(jié)內(nèi)炎性物質(zhì)的清除；(2)關(guān)節(jié)周圍因素。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能延緩骨質(zhì)疏松進(jìn)程，增加膝關(guān)節(jié)周圍韌帶及肌腱的柔韌性；(3)神經(jīng)肌肉因素。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能改善本體感覺(jué)功能，增強(qiáng)肌力，有助于維持力學(xué)平衡，預(yù)防肌肉痙攣，吸收關(guān)節(jié)壓力；(4)通過(guò)循序漸進(jìn)的訓(xùn)練能提高患者的康復(fù)成就感及依從性，減少并發(fā)癥及抑郁情緒的產(chǎn)生[20]。

本研究對(duì)單純AD及術(shù)前預(yù)康復(fù)聯(lián)合AD治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行了比較，以確定AD前4周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)是否能有效促進(jìn)康復(fù)和改善結(jié)果，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛、僵硬均較術(shù)前明顯改善，而研究組術(shù)后12周疼痛、僵硬評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，同時(shí)功能、疼痛癥狀、日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)及娛樂(lè)功能、膝關(guān)節(jié)相關(guān)生活質(zhì)量、SF-12評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示預(yù)康復(fù)對(duì)AD后關(guān)節(jié)疼痛、功能、生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量均顯示出了良好的改善效應(yīng)。

本研究的不足之處：(1)納入病例數(shù)較少，可能對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果造成誤差，仍需大樣本的研究驗(yàn)證此結(jié)果；(2)隨訪時(shí)間較短，本研究只隨訪了術(shù)后12周的短期臨床效應(yīng)，術(shù)前預(yù)康復(fù)對(duì)患者是否具有術(shù)后長(zhǎng)期功能改善的效應(yīng)尚有待于進(jìn)一步觀察。

綜上所述，術(shù)前預(yù)康復(fù)聯(lián)合AD對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)后早期WOMAC、KOOS、SF-12評(píng)分均有明顯改善，效果優(yōu)于行單純AD治療。