“一云三端”閉環(huán)式監(jiān)管對COPD的管理探索及效果評價*

卓佳星,龔偉偉，趙太宏△，楊 康

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院，南京 210006；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，南京 210019)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是我國最為常見且疾病負擔(dān)最為嚴重的慢性氣道疾病之一。近年來，全球COPD患病率逐年增加，最新的流行病學(xué)調(diào)查提示，我國約1億人患有COPD，居全球之首，每年導(dǎo)致死亡人數(shù)超90萬[1]。且每年COPD發(fā)病率和病死率仍具有不斷增加的趨勢，醫(yī)療花費極高，給社會、家庭及個人造成嚴重負擔(dān)[2]，其防控形式日益緊迫[3]。

COPD發(fā)病率較高，但由于肺功能檢查不夠普及、社區(qū)醫(yī)師對COPD相關(guān)診治指南不熟悉導(dǎo)致早期診斷率較低。此外，患者對疾病認知度不足且依從性差，康復(fù)治療處于相對空白狀態(tài)。因此，與其他所有慢性病一樣，早期預(yù)防、及時診斷和有效管理在COPD綜合防控體系中具有非常重要的作用[4-5]。但國內(nèi)仍缺乏運作成熟的COPD管理模式[6-7]。

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情更是對基本處于空白狀態(tài)的COPD管理帶來巨大的挑戰(zhàn)。疫情發(fā)生時大量的醫(yī)療資源調(diào)配給了COVID-19患者，呼吸專業(yè)醫(yī)師更是奔赴抗疫前線，如何解決COPD患者的日常醫(yī)療問題，特別是在呼吸道傳染病流行期間的疾病診療已成為迫在眉睫、亟待解決的重大公共衛(wèi)生問題。因此，本研究結(jié)合COPD實際管理中的痛點，進一步延伸提出了符合疫情常態(tài)化的“一云三端”閉環(huán)式監(jiān)管并予以實踐，對其管理探索進行梳理，完善經(jīng)驗總結(jié)，以期找到一條合適可行的道路進行COPD管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月至2022年1月江蘇省南京市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的102例穩(wěn)定期COPD患者開展疾病綜合調(diào)查，通過在呼吸慢性病宣教門診掃描二維碼簽約云平臺的形式收集資料，當(dāng)場反饋并由調(diào)查人員統(tǒng)一整理歸檔，嚴格質(zhì)控。納入標(biāo)準：(1)年齡大于或等于40歲；(2)符合慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD 2022版)診斷標(biāo)準[8]，在支氣管舒張試驗后用力1秒呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%；(3)有智能手機，并能使用云平臺；(4)對本研究知情并同意參與。排除標(biāo)準：(1)患有自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病、青光眼等或其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病、精神疾患或認知障礙、新近發(fā)現(xiàn)和正在治療的腫瘤、高位截癱等；(2)依從性較差，有聽力、語言障礙無法配合完成簽約；(3)近期參與其他肺康復(fù)類干預(yù)隨訪。經(jīng)嚴格篩選后最終納入96例，有效率為94.1%。

1.2 方法

1.2.1患者管理

針對COVID-19背景下COPD患者的診療特點和管理需求建立“一云三端”閉環(huán)式監(jiān)管，從患者端、醫(yī)療機構(gòu)端和運營端分別構(gòu)建實施方案。2021年10月至2022年1月實施“一云三端”閉環(huán)式監(jiān)管。96例患者接受為期3個月的COPD綜合管理。

1.2.2“一云三端”閉環(huán)式監(jiān)管建設(shè)及運行方案

1.2.2.1“一云三端”平臺構(gòu)建及應(yīng)用域范圍

即便在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的熱潮下，醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)難見成效仍是發(fā)展COPD管理的最大痛點，亟待打破患者信息收集困難、平臺更新不及時、醫(yī)療數(shù)據(jù)利用率低下的瓶頸，實現(xiàn)云上醫(yī)患一體化。因此，建立“一云三端”閉環(huán)式監(jiān)管更切合COPD診療的需要?！耙辉啤奔磳?個端口的健康數(shù)據(jù)統(tǒng)一上傳進行云存儲；“三端”為患者端、醫(yī)療服務(wù)端和運營端，患者端采用“南京市第一醫(yī)院呼吸科”微程序，醫(yī)療服務(wù)和運營方接入電腦PC端進行分級管理。形式上基于醫(yī)聯(lián)體模式介入COPD云平臺進行動態(tài)監(jiān)測，將患者健康數(shù)據(jù)整合至云端儲存分析，打造集患者端、醫(yī)療服務(wù)端和運營端三者為一體的閉環(huán)式管理。內(nèi)容上除常規(guī)臨床篩查診療外，組建云平臺專家?guī)欤诤瞎残l(wèi)生大健康視角圍繞行為、運動、營養(yǎng)、心理、認知全方位擴寬三端應(yīng)用域范圍，為患者提供健康教育、風(fēng)險評估、疾病篩查、心理咨詢、就診預(yù)約、隨訪管理等服務(wù)，定期監(jiān)測患者肺功能參數(shù)及相關(guān)評分[包括FEV1、FEV1/FVC、COPD評估測試(CAT)和呼吸困難等級(mMRC)、心率、血氧飽和度、心理及微營養(yǎng)評估、吸入裝置合理步驟、疾病認知等指標(biāo)]，通過云平臺移動終端與COPD患者進行實時交流。在干預(yù)過程中根據(jù)PDCA循環(huán)以3個月為1個階段分析健康數(shù)據(jù)，生成個性化健康處方，質(zhì)控后為患者調(diào)整使用方案。見圖1、2。

圖1 “一云三端”COPD管理云平臺示意圖

圖2 “一云三端”應(yīng)用域示意圖

1.2.2.2“一云三端”閉環(huán)式監(jiān)管的方案實施

2021年10月開展三端方案實施：(1)患者端，患者通過掃二維碼進入“南京市第一醫(yī)院呼吸科”平臺進行網(wǎng)絡(luò)實名認證，并現(xiàn)場簽約，在程序上完善個人基本資料和疾病資料作為數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，上傳云端共享?；颊吒鶕?jù)宣教人員在平臺中制訂的健康處方進行日程打卡，并結(jié)合肺康復(fù)視頻、科普文章進行學(xué)習(xí)，各教育模塊的視頻與文章設(shè)置進度完成點督促其主動學(xué)習(xí)，患者可自行調(diào)整觀看速度，實現(xiàn)居家肺康復(fù)，遇到問題即時咨詢專家?guī)?。特定日程結(jié)束后，程序提醒患者再次前來復(fù)診。(2)醫(yī)療機構(gòu)端，南京市第一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)從呼吸、運動關(guān)節(jié)、康復(fù)、營養(yǎng)、心理科中組織醫(yī)護人員搭建平臺專家?guī)欤狭χ朴喸破脚_使用指南，由呼吸慢性病宣教門診為患者進行使用前講解。醫(yī)療端定期瀏覽患者的病情記錄，通過線上實時對話與患者共同制訂個性化的疾病管理目標(biāo)和方案，以設(shè)置的打卡日程為1個周期。定期對患者進行隨訪，在線推送隨訪評估表，對疾病情況、自我管理進行再評估，根據(jù)評估結(jié)果協(xié)助患者調(diào)整自我管理目標(biāo)和方案?；颊叱霈F(xiàn)急性加重時平臺會自動彈出預(yù)警信號，為返回南京市第一醫(yī)院就診開啟綠色通道。(3)運營端，南京市第一醫(yī)院信息統(tǒng)計中心與智慧醫(yī)療供應(yīng)商共同組建技術(shù)團隊，根據(jù)患者向平臺反饋的使用建議，于運營端進一步優(yōu)化應(yīng)用域，定期數(shù)據(jù)抽取、清洗和整合[9]，從數(shù)據(jù)采集、分析、加工、展示全鏈路服務(wù)功能，通過人工智能(AI)引擎與大數(shù)據(jù)相結(jié)合，完成深度挖掘分析，維護平臺穩(wěn)定。三端靈活落實“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下的慢性病管理運作機制，為患者在COVID-19疫情常態(tài)化期間找到一種合適的管理模式。

1.2.3觀察指標(biāo)

(1)臨床指標(biāo)：包括肺功能參數(shù)(FEV1、FEV1/FVC)、CAT和mMRC。(2)大健康指標(biāo)：包括心理維度[抑郁癥篩查量表(PHQ-9)、廣泛性焦慮量表(GAD-7)]、運動維度[6 min步行試驗(6MWT)]、用藥維度[morisky患者吸入用藥依從性(MMAS-8)]、認知維度[戒煙率、疾病知曉率(是否知曉COPD與其他慢性氣道疾病的區(qū)別、是否知曉肺功能檢查和是否知曉COPD常見不適癥狀)]等。(3)行為執(zhí)行率：包括認知增加、心情舒緩、外出鍛煉、用藥打卡、醫(yī)患溝通等。

1.2.4隨訪管理評價

要求患者第1、3個月回南京市第一醫(yī)院進行隨訪。在第3個月觀察結(jié)束時檢查患者臨床指標(biāo)、大健康指標(biāo)和行為執(zhí)行率變化情況。比較患者使用平臺前后觀察指標(biāo)，評價云平臺實施效果。干預(yù)期間中斷研究或無法取得后續(xù)聯(lián)系者定義為失訪，隨訪管理過程中失訪2例，其中變更就醫(yī)地點1例，急性加重1例，失訪者資料不納入最終統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，同時對失訪數(shù)據(jù)進行敏感性分析，統(tǒng)計學(xué)分析后及干預(yù)后若仍優(yōu)于干預(yù)前則說明失訪人群未對結(jié)果造成實質(zhì)影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床指標(biāo)

94例患者干預(yù)后FEV1、FEV1/FVC均高于干預(yù)前，CAT評分、mMRC均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后臨床指標(biāo)比較

2.2 大健康指標(biāo)

94例患者干預(yù)后心理、用藥、認知均明顯提升。PHQ-9、GAD-7評分均降低，MMAS-8、疾病知曉率、戒煙率均提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后運動強度——6MWT有提升趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后大健康指標(biāo)比較

2.3 行為執(zhí)行率

94例患者干預(yù)前按執(zhí)行率由高至低依次為認知增加、心情舒緩、外出鍛煉、用藥打卡和醫(yī)患溝通；干預(yù)后執(zhí)行率由高至低依次為用藥打卡、認知增加、心情舒緩、醫(yī)患溝通和外出鍛煉。行為執(zhí)行率改善最多者為醫(yī)患溝通(233.25%)，最少者為外出鍛煉(57.83%)。見表3。

表3 干預(yù)前后行為執(zhí)行率比較

3 討 論

3.1 “一云三端”優(yōu)化患者端臨床路徑

推行“一云三端”閉環(huán)式監(jiān)管將定期就診、依癥開藥、健康宣教、實名登記、使用平臺、日程計劃、動態(tài)調(diào)整、再次復(fù)診諸節(jié)點環(huán)環(huán)相扣，生成臨床路徑，切實記錄簽約患者的日常動態(tài)，平臺中清晰呈現(xiàn)患者自我管理流程及打卡時段，便于醫(yī)端查看當(dāng)前健康干預(yù)內(nèi)容、個人健康處方和每1個治療階段的時間節(jié)點，促使臨床路徑有序可循，為診療策略提供了信息化數(shù)據(jù)支撐，實現(xiàn)全病程管理。同時依據(jù)患者使用數(shù)據(jù)所形成的病情趨勢模型能直觀引導(dǎo)其主動采取康復(fù)措施，從源頭提升患者行為認知，形成治未病的自我防范意識，激發(fā)患者內(nèi)驅(qū)動力，由他因轉(zhuǎn)為內(nèi)控，從根源減少健康波動次數(shù)，延長各指標(biāo)在正常值范圍的時間，也打通了醫(yī)患間、各機構(gòu)間信息渠道，形成各系統(tǒng)閉合式循環(huán)，切實推動了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的縱深發(fā)展?！耙辉迫恕睂?dǎo)入全病程管理作為中心概念，建立適用于COPD標(biāo)準化治療程序及管理模式，能優(yōu)化COPD患者的臨床路徑，阻斷、延緩、甚至逆轉(zhuǎn)疾病發(fā)展過程。

3.2 “一云三端”有效提升患者依從性

COPD患者病程漫長不愈，通常依從性較差且易焦躁煩悶，導(dǎo)致價值醫(yī)療不平衡[10]，造成病情反復(fù)無好轉(zhuǎn)。吸入裝置是COPD治療中最重要的工具，但多數(shù)患者存在吸入步驟不合理、用藥不按時等現(xiàn)象。林佳媛等[11]進行的COPD患者吸入制劑依從性調(diào)查結(jié)果顯示，依從性差者多達半數(shù)以上(占53.8%)。COPD患者依從性對病情轉(zhuǎn)歸、恢復(fù)具有重要，甚至決定性作用，而目前針對COPD患者的隨訪管理多采用微信群作為渠道。將微信群作為云管理的工具不足以調(diào)動患者持續(xù)治療、康復(fù)的積極性，功能寬泛卻不具備專業(yè)功能，無法滿足精準診療的需要。使用微信群作為溝通方式具有延時性，若當(dāng)作隨訪工具無法確保實時跟蹤患者病情，以致隨訪中斷，并且缺乏激勵機制，無法及時打卡，不能對患者依從性進行有效監(jiān)督。因此，“一云三端”平臺圍繞患者依從性采取如下措施：(1)監(jiān)測預(yù)警，主動收集患者日常監(jiān)測指標(biāo)，如平均潮氣量、二氧化碳分壓等，并對異常指標(biāo)予以預(yù)警；(2)行為干預(yù)，對患者依從性予以分層干預(yù)，設(shè)置打卡功能，運用互聯(lián)網(wǎng)與物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)監(jiān)測患者每天打卡狀態(tài)，按依從性對穩(wěn)定期患者在平臺或線下的問診預(yù)約進行優(yōu)先級排序，增加依從性低者的提醒頻率；(3)激勵驅(qū)動，評價患者的醫(yī)囑執(zhí)行率，單個管理日程以30 d為1個周期，打卡次數(shù)超過85%者視為依從性良好，由醫(yī)院PC端為良好者添加標(biāo)簽，增加日后入組研究、用藥補貼的機會。本研究干預(yù)后患者按時打卡成效明顯上升。

3.3 “一云三端”閉環(huán)式監(jiān)管應(yīng)用難點

構(gòu)建完善的云平臺雖在一定程度上補足了慢性病管理連續(xù)性的缺漏，但患者使用過程中可能存在獨立性、適應(yīng)性和靈活性的缺失。針對獨立性，鼓勵患者對服務(wù)模塊進行適用度評分，以此引導(dǎo)患者熟練應(yīng)用內(nèi)容，培養(yǎng)自行管理疾病的意識；針對適應(yīng)性，平臺根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病全球倡議2022修訂版》(GOLD 2022)對同質(zhì)病情程度的患者進行聚類，設(shè)置綜合排行榜，同一等級小組成員可互相看到對方的學(xué)習(xí)狀態(tài)，內(nèi)含學(xué)習(xí)進度、用藥打卡依從性、肺康復(fù)運動鍛煉、健康步數(shù)等，因COPD患者除累及心、肺這類重要臟器外，還會使骨骼肌萎縮引發(fā)功能障礙，嚴重損害患者的運動能力[12]，降低其生活質(zhì)量，因此，在平臺內(nèi)應(yīng)用排行榜也有望改善目前運動維度不達標(biāo)的現(xiàn)象，在良性競爭中提升患者的疾病管理能力；針對靈活性，可在平臺中設(shè)置情景模擬，考驗患者在生活、醫(yī)治情景中的應(yīng)變能力，最大限度地減緩急性加重給予患者的沖擊。總之，以依從性為突破口，以精準管理、分層監(jiān)控為路徑實現(xiàn)COPD云管理模式，可打破各層級信息壁壘，實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”多學(xué)科小組共同引導(dǎo)患者合理用藥、適當(dāng)運動和肺康復(fù)保健。

3.4 后續(xù)管理及建議

目前，我國除高血壓、糖尿病外，其他慢性病尚未形成完備的制度體系[13-14]，因此，需進一步將管理思維與制度融入COPD云平臺：(1)制訂平臺管理制度、平臺說明書和患者應(yīng)用指南，對醫(yī)方指導(dǎo)和患方使用進行雙端培訓(xùn)，熟練掌握平臺使用步驟和模塊教育內(nèi)容，保障規(guī)范化流程。(2)優(yōu)化管理結(jié)構(gòu)，采取架構(gòu)形式和功能內(nèi)容的雙閉環(huán)，按健康干預(yù)內(nèi)容分管到位。(3)落實督導(dǎo)檢查機制，成立云平臺領(lǐng)導(dǎo)督查小組，依據(jù)患者完成“進度、質(zhì)量、維度”作為考核標(biāo)準，并后續(xù)隨訪追蹤管理依從性。(4)建立疫情專屬動態(tài)健康管理檔案制度，追蹤每天流行病學(xué)史，監(jiān)測疫情防控下患者疾病控制、生活保健、健康指導(dǎo)的開展程度。(5)對重點宣教內(nèi)容進行質(zhì)量控制，專家?guī)烀恐軈R合患者問題，聚合輕度初始期、中度穩(wěn)定期和急性發(fā)作期分別給予解決方案，對重點環(huán)節(jié)如心理焦慮、送藥途徑、用藥方法、呼吸肺功能鍛煉、疫情防控保健等進行管控。疾病指標(biāo)加重時啟動平臺預(yù)警和各類電子提醒裝置[15]，開啟綠色通道。(6)應(yīng)用知識-態(tài)度-實踐管理模型[16]，平臺增添COVID-19疫情專欄，介紹早期癥狀、注意事項和防護措施，從運動、飲食、心理等多維度進行教育，以提高防控知識為源頭，以態(tài)度與知識轉(zhuǎn)變?yōu)橹Τ霭l(fā)點，對最終行為產(chǎn)生質(zhì)的突破。未來可穩(wěn)步發(fā)展“一云三端”閉環(huán)式監(jiān)管，向周邊輻射并推廣應(yīng)用，以期豐富全流程COPD管理模式內(nèi)涵，應(yīng)用價值較高，值得借鑒。