壓力應(yīng)變環(huán)評估女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者左心室收縮功能*

劉 娟，孫紅光

(1.揚州大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心超聲科,江蘇揚州 225001；2.江蘇省連云港市第四人民醫(yī)院超聲科 222000)

壓力應(yīng)變環(huán)(PSL)是近年發(fā)展起來的一種測量左心室心肌做功的超聲診斷新技術(shù)，可快捷、準確地評估早期左心室收縮功能變化[1]。多篇文獻報道，PSL已用于多種疾病早期左心室收縮功能變化的評估[2-4]。但目前尚沒有PSL評估女性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)患者左心室收縮功能的相關(guān)研究。本研究根據(jù)PSL獲取的心肌做功參數(shù)及心肌運動狀況，評價不同病程RA女性患者左心室收縮功能損傷及治療后左心室收縮功能的改變，旨在為早期監(jiān)測女性RA患者左心室收縮功能異常提供新的檢查方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4-12月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院收治的64例確診的女性RA患者[根據(jù)不同病程分為A組(病程小于或等于2年，31例)和B組(病程大于2年，33例)]及30例女性健康志愿者(均無心血管疾病及其他器質(zhì)性疾病，對照組)作為研究對象。納入標準：(1)經(jīng)臨床資料、實驗室檢查證實為RA，符合2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟修訂的分類診斷RA標準[5]；(2)左心室射血分數(shù)(LVEF)≥60%，心率60～100次/分鐘；(3)對本研究知情并同意參與。排除標準：(1)患有心臟瓣膜病、先天性心臟病、冠心病、心力衰竭、高血壓病、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥等疾病者；(2)圖像不清晰者。本研究經(jīng)揚州大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1治療方法

64例患者均應(yīng)用“云克”(國藥準字H20000218)治療，將A劑(水劑)和B劑(粉劑)各3支(共 16.5 mg)混合搖勻，靜脈滴注，每天1次，連續(xù)用藥15 d為1個療程，停藥15 d再開始下1個療程，共治療3個療程。

1.2.2超聲心動圖檢查

采用GE Vivid E95彩色多普勒超聲診斷儀，M5Sc探頭，頻率1～5 MHz。配備心電圖導(dǎo)聯(lián)及Echo PAC 203工作站。治療前及治療3個療程后對照組和患者均進行超聲心動圖檢查，平靜狀態(tài)下取左側(cè)臥位，貼電極片，連接動態(tài)心電圖確保心電圖正常。采集常規(guī)超聲心動圖參數(shù)，包括左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、舒張末期室間隔厚度(IVSD)、LVEF、左心室收縮末期容積(ESV)、左心室舒張末期容積(EDV)、左心室短軸縮短率(FS)等；調(diào)大操作面視野，不斷調(diào)整探頭以獲得滿意圖像，采集連續(xù)5個心動周期的心尖二腔、三腔及四腔動態(tài)超聲心動圖圖像，存入硬盤中。同側(cè)用袖帶血壓計測量收縮期及舒張期的血壓3次，取平均值。將拷貝的圖像輸入Echo PAC 203工作站進行分析；點擊自動功能成像，軟件自動追蹤心肌組織中的自然聲學(xué)標得出17節(jié)段應(yīng)變曲線及牛眼圖，這個過程中可直觀地觀測到節(jié)段和整體心肌功能運動并得到具體數(shù)據(jù)。在Myocardiac Work模式下輸入測量好的肱動脈收縮壓及舒張壓值，軟件程序?qū)?yīng)變和血壓值自動結(jié)合構(gòu)建出左心室PSL,從二尖瓣關(guān)閉到二尖瓣開放期間左心室壓力及應(yīng)變之間關(guān)系估測出的閉環(huán)并計算出心肌17節(jié)段的整體心肌做功指標，包括整體做功指數(shù)(GWI)、整體有效做功(GCW)、整體無效做功(GWW)、整體做功效率(GWE)等。GWI指左心室PSL區(qū)域內(nèi)的總功；GCW指左心室收縮期心肌縮短或等容舒張期心肌延長、有利于左心室射血的做功；GWW指左心室收縮期心肌延長或等容舒張期心肌縮短、阻礙左心室射血的做功；GWE=GCW/(GCW+GWW)。

1.2.3資料收集

收集患者實驗室檢測指標，包括紅細胞沉降率(ESR，女性正常值為0～20 mm/h)、C 反應(yīng)蛋白(CRP，正常值為0～10 mg/L)和類風(fēng)濕因子(RF,正常值為0～20 U/mL)等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組研究對象一般資料比較

各組研究對象年齡、心率、收縮壓、舒張壓等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組、B組患者治療前ESR、CRP、RF均高于對照組，治療后ESR、CRP、RF均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組患者治療后RF恢復(fù)較慢，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組患者治療后CRP、RF與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組研究對象一般資料比較

2.2 超聲心動圖參數(shù)

A組、B組患者治療前后IVSD、LVEDD、LVESD、EDV、ESV、LVEF、FS與對照組比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組研究對象超聲心動圖參數(shù)比較

2.3 GLS與心肌做功參數(shù)

治療前心肌做功參數(shù)——GWI、GCW、GWE按對照組、A組、B組逐漸降低，GWW按對照組、A組、B組逐漸增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與對照組比較，A組患者治療后GWW明顯增高，B組患者治療后GLS、GWI、GCW、GWE均降低，GWW增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與治療前比較，A組、B組患者治療后GWI、GCW、GWE均增高，GWW均降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3、圖1。

A：對照組GLS及心肌做功參數(shù)；B：A組患者治療前GLS及心肌做功參數(shù)；C：A組患者治療后GLS及心肌做功參數(shù)；D：B組患者治療前GLS及心肌做功參數(shù)；E：B組患者治療后GLS及心肌做功參數(shù)。

表3 各組研究對象GLS與心肌做功參數(shù)比較

2.4 重復(fù)性檢驗

GLS、GWI、GCW、GWW、GWE醫(yī)師內(nèi)ICC分別為0.983、0.916、0.966、0.954、0.967，GLS、GWI、GCW、GWW、GWE醫(yī)師間ICC分別為0.958、0.828、0.923、0.945、0.908，ICC>0.75，表明心肌做功相關(guān)參數(shù)與GLS在醫(yī)師內(nèi)及醫(yī)師間均有良好的一致性,且醫(yī)師內(nèi)一致性高于醫(yī)師間一致性。

3 討 論

RA是一種病因不明的以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病，呈現(xiàn)緩解和復(fù)發(fā)交替進程。長期炎癥刺激在心血管損傷的發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用。RA可作為獨立的心血管危險因素引起心肌、心內(nèi)膜及冠狀動脈不同程度的損害，導(dǎo)致心臟收縮和舒張功能障礙，最后引起心力衰竭導(dǎo)致死亡率增加，但心臟受累的臨床癥狀出現(xiàn)較晚，所以，早期監(jiān)測出心臟功能改變尤為重要[6-8]。常采用LVEF、FS評價左心室收縮功能受損情況，但不能評估亞臨床期左心室功能障礙。斑點追蹤成像(STE)被證明是評估RA患者亞臨床期左心室收縮功能的可靠技術(shù)[9-10]。STE的負荷依賴性導(dǎo)致檢測結(jié)果不精確。PSL新技術(shù)是將左心室壓力與血壓值相結(jié)合的無創(chuàng)的心肌評價方法，這項技術(shù)有效去除后負荷的影響并監(jiān)測到亞臨床期心臟損傷，同時呈現(xiàn)整體及節(jié)段心肌耗氧量。本研究中病程較長的B組患者STE參數(shù)——GLS明顯降低，符合相關(guān)研究結(jié)論，即STE早于傳統(tǒng)心動圖參數(shù)——LVEF穩(wěn)健地提示RA患者左心室收縮功能受損，隨病程增加左心室心肌收縮功能減低越明顯[11]。RA組患者治療前LVEF、FS與對照組無差別，但治療前心肌做功指數(shù)——GWI、GCW、GWE按對照組、A組、B組順序逐漸降低，GWW按對照組、A組、B組順序逐漸增加；與治療前比較，A組、B組患者治療后GWI、GCW、GWE均明顯增高，GWW均明顯降低，而GLS無明顯差別，說明心肌做功參數(shù)比LVEF、FS、GLS更敏感、更早地監(jiān)測到女性RA患者左心室收縮功能變化，也證明了隨病程增加，RA患者亞臨床期心肌功能受損越明顯。本研究重復(fù)性檢驗結(jié)果顯示，醫(yī)師內(nèi)與醫(yī)師間一致性均較高，復(fù)測性較強，說明PSL技術(shù)可很好地用于評估女性RA患者整體心肌做功。RA組患者治療前心肌做功指數(shù)——GWI、GCW、GWE均明顯低于對照組，可能是由于女性RA患者左心室收縮力下降，進而心肌灌注減低，心肌耗氧量減少，運動受限，左心室射血做功受到炎癥影響而減少[12]；GWW增高是因為射血效率降低，阻礙射血做功增加，導(dǎo)致受損心肌的非同步收縮。本研究結(jié)果顯示，GWE隨病程增加逐漸減低，印證了GWE不僅反映了心肌收縮效率，還說明左心室收縮功能的減低與心肌損傷嚴重程度相關(guān)[13]。

RA疾病活動的特征是高水平炎癥，病理生理機制是細胞因子的產(chǎn)生和炎性細胞因子對心肌細胞和微血管的直接毒性作用引起氧化應(yīng)激、內(nèi)皮細胞功能障礙和細胞因子誘導(dǎo)纖維母細胞的活動,導(dǎo)致間質(zhì)纖維化引起心肌收縮功能受損[14]。GCW能很好地預(yù)測左心室心肌纖維化[15]。本研究中RA患者GCW增高證實了心功能受損與心肌纖維化有關(guān)。RA組患者治療前CPR、ESR、RF明顯增高，說明RA患者處在疾病活動期。相關(guān)研究也證實，RA疾病嚴重程度與更高的冠心病風(fēng)險相關(guān)[16]。因此，左心室心肌收縮功能必然受影響。本研究對象均用“云克”療程治療。相關(guān)研究表明，云克能有效抑制炎癥因子的產(chǎn)生，對RA具有明顯的療效[17]。本研究RA患者治療后CPR、ESR、RF均明顯降低，其中A組患者CPR、ESR均恢復(fù)正常，說明治療的抗炎效果明顯，炎癥因子引起的心肌收縮功能降低得到改善，因此，A組患者治療后GWI、GCW、GWE與對照組比較無明顯差異，僅GWW稍微增高,說明早期RA患者心肌損傷是可逆的，及時給予治療，早期收縮功能可恢復(fù)正常。但病程較長的RA患者治療后GWI、GCW、GWE仍低于對照組，GWW仍高于對照組?？赡苁情L期炎癥刺激引起心內(nèi)膜下的心肌不可逆性損傷，心肌缺血，最終引起間質(zhì)纖維化的原因。說明越早發(fā)現(xiàn)女性RA患者左心室收縮功能改變并給予針對性治療措施可避免發(fā)生心臟功能及結(jié)構(gòu)不可逆轉(zhuǎn)性的損害?？傊?，PSL能及時、敏感地監(jiān)測到治療后心肌做功狀況，提示及時治療有利于緩解亞臨床期心肌損傷，防止病程延長造成心肌不可逆的損傷。

本研究中RA組患者RF恢復(fù)正常較慢，可能與RF靈敏度較高,特異度相對較差有關(guān),其他自身免疫性疾病患者RF也會升高。

本研究的局限性：(1)各組病例數(shù)相對較少，且未對RA患者治療后及復(fù)發(fā)者進行長期評價，后續(xù)會加大樣本并長期隨訪跟蹤；(2)只研究了女性，未加入男性RA患者進行研究，樣本量性別單一，不能對所有RA患者心肌功能作出評價；(3)心肌做功技術(shù)對圖像要求較高，手動調(diào)節(jié)時測量誤差難以避免。

綜上所述，PSL技術(shù)獲得心肌做功參數(shù)可重復(fù)性強，為評估女性RA患者治療前后左心室收縮功能的改變提供了一種快速、準確的新方法，為采取針對性的治療提供了有價值的判斷依據(jù)。