ICU護(hù)士對機(jī)械通氣患者早期活動開展現(xiàn)狀及影響因素研究*

陳 蒿，米 潔，張川林，羅心怡，甘瑞瑩

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 400016)

早期活動是指患者在遭受重創(chuàng)或重癥疾病后第2～5天即進(jìn)行的軀體活動[1]，并且對改善重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)機(jī)械通氣患者生活質(zhì)量具有積極意義[2]，早期活動能增強患者肌力[3]，減少ICU獲得性衰弱、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者身體恢復(fù)，有利于患者自理能力的提升[4]，縮短患者機(jī)械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間。有研究表明，早期活動用于機(jī)械通氣患者是安全、可行的[5-6]。2013年重癥醫(yī)學(xué)會在《成人ICU疼痛、躁動和譫妄指南》[7]中推薦將早期活動納入ICU常規(guī)護(hù)理，然而目前早期活動在國內(nèi)外ICU機(jī)械通氣患者中的開展現(xiàn)狀并不樂觀[8-9]。雖然國內(nèi)已有相關(guān)的現(xiàn)狀調(diào)查，但調(diào)查對象為某個地區(qū)或醫(yī)院的患者[10]，尚未涉及全國范圍的大樣本調(diào)查。本研究通過全國范圍內(nèi)的大樣本調(diào)查，旨在了解早期活動在ICU 中的實施現(xiàn)狀和影響因素，為早期活動在 ICU 中的推廣實施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021年8—9月采用便利抽樣法選取全國15所三級甲等綜合醫(yī)院的720名ICU護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)對本研究知情同意，自愿參加；(2)在職、注冊ICU護(hù)士；(3)在ICU工作6個月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)休假6個月以上的護(hù)士；(2)因病假、事假或外出學(xué)習(xí)等無法參與調(diào)查者；(3)進(jìn)修護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

(1)一般資料調(diào)查表。由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、學(xué)歷、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、工作年限、ICU工作年限、是否為ICU專科護(hù)士、是否接受過機(jī)械通氣患者早期活動相關(guān)知識培訓(xùn)、是否參與過協(xié)助機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期活動、所在科室是否制訂早期活動實施流程方案等。(2)ICU護(hù)士對機(jī)械通氣患者早期活動開展的影響因素調(diào)查問卷。參照文獻(xiàn)[11-17]自行設(shè)計調(diào)查問卷，利用頭腦風(fēng)暴法，經(jīng)研究小組討論、專家函詢后逐步修改形成：①現(xiàn)狀調(diào)查部分，包括ICU護(hù)士對機(jī)械通氣患者早期活動適應(yīng)證、禁忌證、早期活動前對患者的評估內(nèi)容、早期活動內(nèi)容、注意事項、實施步驟及終止標(biāo)準(zhǔn)的了解程度；ICU護(hù)士對參與機(jī)械通氣患者早期活動的意愿程度；ICU護(hù)士對學(xué)習(xí)早期活動相關(guān)知識的意愿程度，增加考核督促學(xué)習(xí)的意愿程度，獲取知識的來源及傾向的培訓(xùn)方式；ICU護(hù)士對參與機(jī)械通氣患者早期活動中發(fā)生不良事件的擔(dān)心情況及程度；醫(yī)師主動參與協(xié)助患者進(jìn)行早期活動的頻率及醫(yī)師評估意見的重要程度，均為選擇題。②影響因素部分，包括9個維度、24個條目，分別為理論知識因素(3個條目)、培訓(xùn)因素(1個條目)、相關(guān)流程和應(yīng)急預(yù)案設(shè)立因素(3個條目)、人力資源配備因素(4個條目)、器材設(shè)備因素(2個條目)、醫(yī)師態(tài)度因素(2個條目)、患者及家屬因素(4個條目)、監(jiān)督機(jī)制因素(2個條目)、獎勵機(jī)制因素(3個條目)等。選項均采用Likert5級評分法，1分為影響很小，2分為影響小，3分為影響一般，4分為影響較大，5分為影響非常大，分值越高表示對ICU護(hù)士參與機(jī)械通氣患者早期活動的影響越大。問卷經(jīng)7名在危重癥護(hù)理領(lǐng)域具有10年以上工作經(jīng)驗并且在工具建構(gòu)方面均有豐富的經(jīng)驗的專家(5名副主任護(hù)師，2名主管護(hù)師)評議，問卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.93；便利抽取50名ICU護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，問卷Cranach’s α系數(shù)為0.87，顯示信效度良好。

1.2.2資料收集

通過問卷星平臺編輯收集問卷，將制作好的調(diào)查問卷以微信方式轉(zhuǎn)發(fā)至全國15所三級甲等綜合醫(yī)院ICU護(hù)士長并組織科室護(hù)士填寫。為保證問卷填寫質(zhì)量：(1)同一IP地址只允許填寫一次問卷，防止一機(jī)多答；(2)所有信息填寫完整后才可提交問卷；(3)將答題時間短于2 min及所有選項均為同一選擇的問卷視為無效問卷。共發(fā)放問卷735份，回收問卷735份，有效問卷720份，有效率為98.0%。問卷提交后平臺自動生成Excel表格。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

表1 自變量賦值

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

720名護(hù)士的地域分布：中部地區(qū)215名(29.9%)，其中湖南省31名，山西省42名，河南省30名，湖北省48名，黑龍江省64名；東部地區(qū)187名(26.0%)，其中上海市35名，河北省39名，北京市38名，江蘇省48名，廣西壯族自治區(qū)27名；西部地區(qū)318名(44.1%)，其中重慶市65名，四川省74名，新疆維吾爾自治區(qū)55名，貴州省30名，云南省94名。性別：男112名(15.6%)，女608名(84.4%)。年齡：<25歲44名(6.1%)，25～<30歲240名(33.3%)，30～<35歲279名(38.8%)，≥35歲157名(21.8%)。學(xué)歷：大專及以下104名(14.4%)，本科600名(83.3%)，碩士研究生及以上16名(2.2%)。專業(yè)技術(shù)職務(wù)：護(hù)士103名(14.3%)，護(hù)師433名(60.1%)，主管護(hù)師176名(24.4%)，副主任護(hù)師及以上8名(1.1%)。參與過機(jī)械通氣患者早期活動554名(76.9%，參與組)，從未參與過機(jī)械通氣患者早期活動166名(23.1%，未參與組)。

2.2 現(xiàn)狀

76.9%(554/720)的護(hù)士參與過機(jī)械通氣患者早期活動，73.6%(530/720)的護(hù)士認(rèn)為對機(jī)械通氣患者開展早期活動是安全、可行的，89.4%(644/720)的護(hù)士愿意在條件允許情況下參與患者進(jìn)行早期活動，67.8%(488/720)的護(hù)士表示本科室制定了早期活動的實施流程方案。對早期活動規(guī)范相關(guān)知識中的適應(yīng)證、禁忌證、注意事項、實施步驟、終止標(biāo)準(zhǔn)不太了解或完全不了解者分別占13.6%(98/720)、13.8%(99/720)、13.5%(97/720)、18.9%(136/720)、19.4%(140/720)。91.2%(657/720)的護(hù)士認(rèn)為開展早期活動前醫(yī)師的評估意見很重要；44.7%(322/720)的醫(yī)師總是或經(jīng)常主動參與協(xié)助患者進(jìn)行早期活動；當(dāng)護(hù)士評估后認(rèn)為患者適合早期活動而與醫(yī)師評估意見不一致時，56.4%(406/720)的護(hù)士總是或經(jīng)常因此而放棄對患者的早期活動。88.5%(637/720)的護(hù)士愿意或非常愿意接受早期活動相關(guān)知識培訓(xùn)，知識的主要獲得來源為醫(yī)院或科室培訓(xùn)[84.7%(610/720)]、同事指導(dǎo)[69.0%(497/720)]、自學(xué)[44.9%(323/720)]和院外的學(xué)術(shù)活動[36.8%(265/720)]。51.1%(368/720)的護(hù)士接受過早期活動相關(guān)的知識培訓(xùn)，傾向的培訓(xùn)方式主要為理論培訓(xùn)加示教[89.7%(646/720)]、單增加理論培訓(xùn)[57.4%(413/720)]和開展工作坊[50.4%(363/720)]，有69.0%(497/720)的護(hù)士同意增加考核會利于相關(guān)知識的掌握。78.5%(565/720)的護(hù)士擔(dān)心或非常擔(dān)心在實施早期活動過程中發(fā)生不良事件，其中91.9%(519/565)的護(hù)士擔(dān)心患者發(fā)生氣管插管計劃外拔管；74.9%(423/565)的護(hù)士擔(dān)心患者發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管脫管。對中、東、西部地區(qū)的ICU護(hù)士是否參與協(xié)助機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期活動、是否有早期活動方案、是否接受過早期活動相關(guān)培訓(xùn)進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 單因素分析

ICU工作年限、是否為專科護(hù)士、是否接受過培訓(xùn)、是否有早期活動方案、醫(yī)師主動參與協(xié)助早期活動頻率、理論知識因素、器材設(shè)備因素是ICU護(hù)士參與協(xié)助機(jī)械通氣患者開展早期活動的影響因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 單因素分析[n(%)]

2.4 多因素分析

ICU工作年限、是否有早期活動方案、是否接受過相關(guān)培訓(xùn)以及理論知識因素為ICU護(hù)士參與協(xié)助機(jī)械通氣患者開展早期活動的影響因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 多因素分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，23.1%的護(hù)士從未參與過機(jī)械通氣患者早期活動，ICU工作年限、是否有早期活動方案、理論知識因素、是否接受過相關(guān)培訓(xùn)為影響其參與機(jī)械通氣患者早期活動的因素。

3.1 影響因素分析

3.1.1不同地區(qū)ICU護(hù)士對參與機(jī)械通氣患者早期活動的影響

本研究結(jié)果顯示，不同地區(qū)ICU護(hù)士對是否參與協(xié)助機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期活動、是否有早期活動方案、是否接受過早期活動相關(guān)培訓(xùn)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同區(qū)域經(jīng)濟(jì)條件不同導(dǎo)致部分地區(qū)資源缺乏，進(jìn)而影響各個醫(yī)院ICU配備的人力資源及開展機(jī)械通氣患者早期活動的各種康復(fù)儀器等[18]。ICU護(hù)士在日常工作完成后沒有多余的精力，無法調(diào)動ICU護(hù)士的主觀能動性和積極性，影響了患者早期活動的執(zhí)行率；不同區(qū)域的文化氛圍不同，使得管理者及醫(yī)務(wù)人員對機(jī)械通氣患者早期活動的認(rèn)知和重視程度有差異，認(rèn)知重視程度低的地區(qū)就會影響到早期活動方案的構(gòu)建[19]、對早期活動相關(guān)知識技能的培訓(xùn)及醫(yī)師對早期活動的積極性等，限制了機(jī)械通氣患者早期活動的順利開展。

3.1.2ICU工作年限

ICU工作年限是ICU護(hù)士參與機(jī)械通氣患者早期活動的影響因素之一。ICU工作年限低的護(hù)士資歷淺，在日常工作中更注重常規(guī)護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，對機(jī)械通氣患者早期活動相關(guān)知識技能及重要性了解不夠，還需要更大的成長空間。而1名資深的、具有多年ICU工作經(jīng)驗的護(hù)士接受的知識技能培訓(xùn)更多，也有更多的臨床經(jīng)驗，對緊急事件的處理也更得心應(yīng)手，在完成基礎(chǔ)護(hù)理之余能有意識地關(guān)注患者的整體預(yù)后[20]，有能力和精力實施機(jī)械通氣患者的早期活動。提示護(hù)理管理者應(yīng)注重低年資ICU護(hù)士對機(jī)械通氣患者早期活動知識及認(rèn)知的培養(yǎng)。

3.1.3早期活動實施流程方案

是否有早期活動的實施流程方案也是影響ICU護(hù)士參與協(xié)助機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期活動的因素之一。本研究調(diào)查的三甲醫(yī)院ICU中67.8%的ICU制訂了早期活動實施流程方案，與美國學(xué)者BAKHRU等[21]對500家醫(yī)院ICU現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果基本一致。在開展了機(jī)械通氣早期活動的ICU中1/3的ICU未制訂早期活動的流程方案。一項針對四川省ICU患者早期活動實施的現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，在開展了早期活動的70多家ICU中，58.6%沒有參考或制訂標(biāo)準(zhǔn)化早期活動方案[16]。而在一個沒有制訂統(tǒng)一實施流程方案的ICU內(nèi)開展早期活動，那么在開展過程中就沒有章法可遵循[21]。因此，要想為ICU機(jī)械通氣患者開展安全、系統(tǒng)、有質(zhì)量的早期活動，在結(jié)合臨床實際工作的基礎(chǔ)上，通過循證等方法構(gòu)建一個科學(xué)的早期活動方案很有必要，這樣才能保證機(jī)械通氣患者早期活動實施的科學(xué)性、同質(zhì)性及有效性，推進(jìn)早期活動的開展與實施。

3.1.4理論知識因素

ICU護(hù)士對協(xié)助機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期活動的態(tài)度、信念較好，但理論知識方面較欠缺。89.4%的ICU護(hù)士表示，在條件允許情況下愿意協(xié)助患者進(jìn)行早期活動。但理論知識因素影響了ICU護(hù)士對機(jī)械通氣患者早期活動的執(zhí)行力，尤其是對機(jī)械通氣患者實施早期活動的適應(yīng)證、禁忌證、注意事項、實施步驟、終止標(biāo)準(zhǔn)、活動的內(nèi)容不夠了解，不知道如何在機(jī)械通氣患者實施早期活動前進(jìn)行評估，以及如何評估患者能達(dá)到的最大活動能力。查麗玲等[12]對ICU護(hù)士關(guān)于患者早期活動認(rèn)知和行為的研究結(jié)果顯示，ICU護(hù)士對患者早期活動的知識問卷合格率僅為55.7%，平均得分為(6.80±1.67)分，表明ICU護(hù)士對患者早期活動的知識水平不夠，與張川林等[15]和謝汶倚等[16]關(guān)于ICU醫(yī)護(hù)人員對機(jī)械通氣患者早期活動的現(xiàn)況調(diào)查結(jié)果基本一致。并且本研究中78.5%的護(hù)士擔(dān)心在為機(jī)械通氣患者實施早期活動的過程中發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管脫管、氣管導(dǎo)管非計劃拔出、早期活動實施過程中患者生命體征波動及血氧飽和度下降等不良事件。因此，即使ICU護(hù)士的態(tài)度及信念較好，但若知識方面欠缺也無法真正實施機(jī)械通氣患者的早期活動。

3.1.5接受相關(guān)培訓(xùn)情況

ICU護(hù)士對接受相關(guān)知識的培訓(xùn)態(tài)度較好。本研究中51.1%的護(hù)士接受過相關(guān)培訓(xùn)，并且88.5%的護(hù)士愿意或者非常愿意接受相關(guān)知識的培訓(xùn)，69%的護(hù)士同意增加考核會有利于相關(guān)知識的掌握。是否接受過培訓(xùn)是ICU護(hù)士對機(jī)械通氣患者實施早期活動的影響因素之一，機(jī)械通氣患者早期活動培訓(xùn)能使ICU護(hù)士在認(rèn)知和理念上發(fā)生改變[22]，這些培訓(xùn)能使ICU護(hù)士了解到危重癥護(hù)理的最新前沿，提升其理論水平。并且參與培訓(xùn)能夠促使其學(xué)習(xí)相關(guān)知識，通過主動查閱文獻(xiàn)、參加各種學(xué)術(shù)會議等形式了解國內(nèi)外早期活動的相關(guān)前沿動態(tài)，從而改變其認(rèn)知、態(tài)度及行為。提示護(hù)理管理者應(yīng)給予ICU護(hù)士更多的培訓(xùn)學(xué)習(xí)機(jī)會，促進(jìn)早期活動的開展實施。

3.1.6其他

ICU機(jī)械通氣患者早期活動還受到多方面因素的影響，從影響ICU護(hù)士參與機(jī)械通氣患者早期活動的9個維度得分可見，醫(yī)師態(tài)度、患者及家屬因素、人力資源是影響力最大的3個因素。醫(yī)師對機(jī)械通氣患者早期活動參與的積極性及評估意見很重要，而一直以來，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為患者應(yīng)長時間臥床及制動[23]，這使得部分醫(yī)師缺少對機(jī)械通氣患者實施早期活動的信念，限制了早期活動的開展?；颊呒凹覍賹ε浜祥_展早期活動的積極性也很重要[24]，患者家屬的參與可鼓勵、陪伴患者，使患者更有信心、更主動地參與配合早期活動，促進(jìn)患者安全，提高患者家屬自身的價值感。因此，如何做到安全、有效的患者家屬參與、改進(jìn)探視方案等值得進(jìn)一步探索?；颊呒覍俚膮⑴c還可提供人力協(xié)助，減輕護(hù)士人力資源不夠充足方面的壓力，機(jī)械通氣患者的早期活動涉及多個專業(yè)領(lǐng)域的跨學(xué)科協(xié)同參與，需要多學(xué)科的人力資源，多學(xué)科團(tuán)隊合作下的規(guī)范鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、每天喚醒是患者早期活動開展的前提，因此，多學(xué)科團(tuán)隊合作尤為重要。2015年BAKHRU等[21]對美國500家醫(yī)院 ICU 的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有34%的ICU有專門的早期活動物理或職業(yè)治療團(tuán)隊。四川省ICU患者早期活動實施的現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，在開展了早期活動的ICU中僅有38.57%的ICU為此組建了專項團(tuán)隊[16]。因此，提倡多學(xué)科團(tuán)隊的建立與實施、注重人力資源的合理配置，將有利于機(jī)械通氣患者早期活動的實施。

3.2 局限性

本研究存在一定的局限性：(1)現(xiàn)況調(diào)查部分的問卷是參照相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計的，雖然檢驗了問卷的信效度良好，但仍需進(jìn)一步的檢驗；(2)雖然本研究樣本量較大，但便利抽取了全國15個三甲醫(yī)院的ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，樣本的代表性尚不足，建議今后的研究可進(jìn)一步完善問卷，進(jìn)行更大樣本、多中心的隨機(jī)抽樣調(diào)查研究；(3)本研究對象僅為ICU護(hù)士，而ICU護(hù)士的觀點可能與醫(yī)師存在偏倚[25]，因此，未來可考慮進(jìn)行此方面的調(diào)查。

綜上所述，我國 ICU 機(jī)械通氣患者早期活動的實施情況仍不理想，ICU工作年限、是否有早期活動方案、理論知識因素、是否接受過相關(guān)培訓(xùn)是影響ICU護(hù)士參與協(xié)助機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期活動的因素。管理者應(yīng)提供更多學(xué)習(xí)和培訓(xùn)的機(jī)會，以提高ICU護(hù)士的知識技能水平，注重對低年資護(hù)士的培養(yǎng)，應(yīng)用循證的方法構(gòu)建科學(xué)的早期活動實施流程方案很有必要，以促進(jìn)早期活動在ICU機(jī)械通氣患者的順利開展。