大數(shù)據(jù)探究超聲檢查對(duì)壞死性小腸結(jié)腸炎的診斷作用*

張 慧，龔 放，溫 鑫，徐鑫苑，張翼飛，史怡悅

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院兒科 402100；2.重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)信息學(xué)院醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)研究院 400016)

壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)是新生兒期的一種嚴(yán)重的炎癥性腸道疾病，發(fā)病率和病死率均較高。NEC的發(fā)病機(jī)制仍未明確，考慮由多種原因引起的腸壁炎癥和細(xì)菌入侵，導(dǎo)致腸壁上皮損傷、腸壁透壁受累和腸穿孔[1]。NEC 還可能出現(xiàn)的長(zhǎng)期并發(fā)癥包括腸狹窄、伴或不伴腸衰竭的短腸綜合征和神經(jīng)發(fā)育遲緩等[2-3]。NEC患兒的早期診斷和病情評(píng)估在新生兒管理中具有關(guān)鍵作用[1]。NEC患兒起病隱匿，病情進(jìn)展快，病死率高，且無(wú)特異的檢查方法，既往NEC診斷主要依據(jù)Bell評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括臨床表現(xiàn)和腹部X線片(AXR)檢查，但AXR靈敏度低，陽(yáng)性體征往往表現(xiàn)在NEC確診或重癥之后，因此，并不能成為理想的檢查手段。

近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲設(shè)備的更新迭代，腹部超聲(AUS)檢查在評(píng)估胃腸道結(jié)構(gòu)和功能領(lǐng)域的應(yīng)用，以及在NEC診斷中的作用越來(lái)越受到學(xué)界重視[4-5]。相比于AXR，AUS檢查具有無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷、可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、對(duì)腸壁結(jié)構(gòu)分辨率更高等優(yōu)點(diǎn)。為探究AUS檢查在NEC診斷中的作用，指導(dǎo)臨床工作，本研究利用重慶醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合醫(yī)渡云共同搭建的醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)選取數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)既往確診的NEC患兒作為研究對(duì)象，探討AUS檢查在NEC診斷中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)渡云醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)研究院平臺(tái)進(jìn)行在線檢索，檢索范圍包括重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院、重慶市銅梁區(qū)人民醫(yī)院、重慶東南醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院等7家醫(yī)院。選取2012年5月至2017年6月7家醫(yī)院收治的383例NEC患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出院診斷包含新生兒NEC；(2)檢查項(xiàng)目同時(shí)包含AUS及AXR，且二者檢查時(shí)間差小于24 h；(3)住院次數(shù)大于或等于1次；(4)病歷資料盡可能完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出院診斷包含先天性心臟?。?2)出院診斷包含先天性消化道畸形，包括先天性巨結(jié)腸、腸閉鎖、腸旋轉(zhuǎn)不良等；(3)入院日齡大于28 d。383例患兒中男210例，女173例；出生體重1 150～4 500 g，平均(2 957±652)g；正常出生體重兒287例(出生體重大于或等于2 500 g)，占74.93%，低出生體重兒(出生體重1 500～<2500 g)96例，占25.07%，極低出生體重兒(出生體重小于1 500 g)9例，占2.35%。入院日齡0～28 d，平均(9.93±9.03)d；住院時(shí)間1～86 d，平均(14.50±11.54)d。系統(tǒng)檢索納入病例無(wú)死亡者。按AUS和AXR檢查時(shí)間分為早期檢查組(檢查時(shí)間為入院前門診或入院后24 h內(nèi)，226例)和晚期檢查組(檢查時(shí)間大于入院后24 h時(shí)，157例)；按出生體重分為低出生體重組(96例)和正常出生體重組(287例)；按臨床表現(xiàn)(部分病例臨床表現(xiàn)信息丟失，檢索后獲得249例含臨床表現(xiàn)的患兒)分為腹脹組(96例)、嘔吐組(82例)、血便/嘔血組(52例)和反應(yīng)差組(19例)。

1.2 方法

1.2.1檢查方法

AUS通過(guò)超聲探頭多切面掃描腹腔內(nèi)臟器情況，重點(diǎn)關(guān)注腸腔有無(wú)脹氣或擴(kuò)張積液、腸壁有無(wú)增厚、腸道蠕動(dòng)情況、腸壁黏膜下有無(wú)氣體回聲、門靜脈區(qū)有無(wú)點(diǎn)狀氣體回聲、腹腔積液的量級(jí)性質(zhì)等表現(xiàn)。AXR為立臥位檢查，重點(diǎn)關(guān)注是否存在腸腔脹氣、腸管擴(kuò)張、腸管僵硬、腸壁積氣、門靜脈積氣、氣腹等表現(xiàn)。檢查由各醫(yī)院超聲?？漆t(yī)師及放射科專科技師完成，兩項(xiàng)檢查均由1名低年資超聲科或放射科醫(yī)師判讀和1名高年資專科醫(yī)師審核結(jié)果。

1.2.2觀察指標(biāo)

對(duì)臨床疑診為NEC且存在多次AXR或AUS檢查結(jié)果的患兒，選取兩種檢查時(shí)間相差最近且AXR或AUS檢查時(shí)間差小于24 h的首次檢查結(jié)果配對(duì)納入研究[6]，便于比較臨床疑診NEC早期同時(shí)段AXR與AUS的檢查結(jié)論?；仡櫺苑治鯪EC患兒的一般情況，入院后AUS及AXR檢查時(shí)間、檢查所見(jiàn)及檢查結(jié)論。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 不同檢查時(shí)間AUS、AXR表現(xiàn)

早期檢查組患兒AUS檢查腸壁增厚、腹腔積液檢出率均高于AXR，AXR檢查腸腔擴(kuò)張、腸腔脹氣、腸壁積氣、腸管僵硬檢出率均高于AUS；AXR、AUS檢查門靜脈積氣、腸蠕動(dòng)緩慢、氣腹檢出率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 早期檢查組和晚期檢查組患兒AUS、AXR表現(xiàn)比較[n(%)]

2.2 不同出生體重患兒AUS、AXR表現(xiàn)

低出生體重組患兒AUS檢查腸壁增厚、門靜脈積氣、腹腔積液檢出率均高于AXR，AXR檢查腸腔擴(kuò)張、腸腔脹氣、腸壁積氣，腸管僵硬檢出率均高于AUS；AXR、AUS檢查腸蠕動(dòng)緩慢、氣腹檢出率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 低出生體重組和正常出生體重組患兒AUS、AXR表現(xiàn)比較[n(%)]

2.3 不同臨床表現(xiàn)患兒AUS、AXR表現(xiàn)

腹脹組患兒AUS檢查腸壁增厚、腹腔積液檢出率均高于AXR，AXR檢查腸腔擴(kuò)張、腸腔脹氣、腸壁積氣檢出率均高于AUS；AXR、AUS檢查腸蠕動(dòng)緩慢、門靜脈積氣、腸管僵硬、氣腹檢出率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。嘔吐組患兒AUS檢查腹腔積液檢出率高于AXR，AXR檢查腸腔擴(kuò)張、腸腔脹氣檢出率均高于AUS；AXR、AUS檢查腸蠕動(dòng)緩慢、門靜脈積氣、腸壁積氣、腸管僵硬、腸壁增厚、氣腹檢出率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血便/嘔血組患兒AUS檢查腹腔積液檢出率高于AXR，AXR檢查腸壁積氣、腸腔擴(kuò)張、腸腔脹氣的檢出率均高于AUS；AXR、AUS檢查腸蠕動(dòng)緩慢、門靜脈積氣、腸管僵硬、腸壁增厚、氣腹檢出率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。反應(yīng)差組患兒AUS檢查腹腔積液檢出率高于AXR，AXR檢查腸管僵硬、腸腔擴(kuò)張檢出率均高于AUS；AXR、AUS檢查腸蠕動(dòng)緩慢、腸腔脹氣、門靜脈積氣、腸壁積氣、腸壁增厚、氣腹檢出率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3～6。

表3 腹脹組患兒AUS、AXR表現(xiàn)比較[n(%)，n=96]

表4 嘔吐組患兒AUS、AXR表現(xiàn)比較[n(%)，n=82]

表5 血便/嘔血組患兒AUS、AXR表現(xiàn)比較[n(%)，n=52]

表6 反應(yīng)差組患兒AUS、AXR表現(xiàn)比較[n(%)，n=19]

3 討 論

既往研究表明，90%的NEC患兒為早產(chǎn)兒，而足月兒為少數(shù)[7]。早產(chǎn)兒和足月兒NEC臨床表現(xiàn)也存在一定差異。本研究中雖然數(shù)據(jù)平臺(tái)未能檢索出患兒出生胎齡信息，但納入的383例患兒平均出生體重(2 957±652)g，其中正常出生體重兒287例，占74.9%，提示本研究中正常出生體重兒比例更高，結(jié)果對(duì)于正常出生體重兒的意義更大。另外，本研究排除合并先天性心臟病患兒是因?yàn)檠装Y性NEC(iNEC)和心因性NEC(cNEC)發(fā)病機(jī)制不同[7]，而先天性心臟病的病理分型較多，病理機(jī)制較復(fù)雜，不可一概而論。有研究認(rèn)為，iNEC是基于敗血癥和中性粒細(xì)胞減少癥，而cNEC主要涉及缺血再灌注損傷，其中包括中性粒細(xì)胞增多和中性粒細(xì)胞外陷阱形成[8]。美國(guó)一項(xiàng)兒科健康信息數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)研究提示，先天性心臟病新生兒NEC患病率為 3.7%[9]，cNEC區(qū)別于一般NEC患兒，需要有更加詳細(xì)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

臨床疑似NEC患兒常通過(guò)AXR檢查的典型表現(xiàn)確診，如腸壁積氣、門靜脈積氣、腸穿孔、氣腹等。近年來(lái)，越來(lái)越多的證據(jù)表明，與AXR檢查比較，實(shí)時(shí)AUS檢查可更好地檢測(cè)腸壁內(nèi)空氣和門靜脈氣體[10-11]。此外，超聲檢查能直接評(píng)估腸壁狀態(tài)，檢測(cè)腸壁增厚或變薄、腸道蠕動(dòng)變化及腸壁灌注紊亂。對(duì)腹腔內(nèi)液體質(zhì)地和含量的檢測(cè)也更加準(zhǔn)確。既往有研究表明，AUS檢查在NEC患兒的診斷和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，以及預(yù)測(cè)和改善預(yù)后等方面[12-13]均具有很大的優(yōu)勢(shì)，包括高度提示腸穿孔等特征表現(xiàn)[14]。本研究結(jié)果顯示，早期檢查組患兒AUS檢查腸壁增厚、腹腔積液檢出率均高于AXR，晚期檢查組患兒AUS檢查腸壁增厚、門靜脈積氣、腸蠕動(dòng)緩慢、腹腔積液檢出率均高于AXR，提示AUS檢查對(duì)NEC的發(fā)現(xiàn)及評(píng)估具有重要意義，且不僅限于NEC發(fā)病早期，入院時(shí)間超過(guò)24 h的患兒AUS檢查對(duì)腹腔情況的評(píng)估表現(xiàn)更佳。結(jié)合超聲檢查無(wú)輻射、無(wú)創(chuàng)傷，且可進(jìn)行床旁超聲檢查，更加便利易行等優(yōu)點(diǎn)，鼓勵(lì)入院后積極隨訪AUS檢查，必要時(shí)可重復(fù)多次進(jìn)行AUS檢查。低出生體重組患兒AUS檢查腸壁增厚、門靜脈積氣、腹腔積液檢出率均高于AXR；正常出生體重組患兒AUS檢查腸壁增厚、腹腔積液檢出率均高于AXR；AXR、AUS檢查門靜脈積氣檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示與正常出生體重新生兒比較，AUS檢查在低出生體重兒中評(píng)估門靜脈積氣更加敏銳。

部分病例臨床表現(xiàn)信息丟失，檢索后獲得的249例含臨床表現(xiàn)的患兒，根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分組分析發(fā)現(xiàn)，腹脹組患兒AUS檢查腸壁增厚、腹腔積液檢出率均高于AXR，嘔吐組、血便/嘔血組、反應(yīng)差組患兒AUS檢查僅腹腔積液檢出率高于AXR。提示AUS檢查對(duì)腹腔積液的檢出在各組患兒中均優(yōu)于AXR，但其他表現(xiàn)未見(jiàn)明顯差異，考慮造成此結(jié)果的可能原因：(1)將臨床表現(xiàn)分為腹脹組、嘔吐組、血便/嘔血組、反應(yīng)差組等4個(gè)組，未能考慮到同時(shí)合并2個(gè)或2個(gè)以上臨床表現(xiàn)的情況；(2)檢索納入病例部分臨床表現(xiàn)丟失，分組后納入病例數(shù)較少。

AUS具有的無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射等特點(diǎn)是適用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室檢查的一大優(yōu)勢(shì)，新生兒對(duì)X線檢查的電離輻射更加敏感，在疾病的發(fā)展過(guò)程中可能造成不必要的二次損傷[15]。盡管常規(guī)檢查輻射劑量較低，但檢查頻次的差異很大，本研究383名患兒平均AXR完成次數(shù)為4.6次，AUS的推廣應(yīng)用或可最大限度地減低患兒的輻射暴露。

除觀察腸壁厚度、腸道蠕動(dòng)情況、腹腔積液性質(zhì)和量、門靜脈積氣等外，應(yīng)用多普勒超聲還可觀察腸壁血運(yùn)和灌注情況，有研究表明，根據(jù)腹部彩色多普勒超聲NEC Ⅰa 期新生兒在大多數(shù)情況下(80%)發(fā)現(xiàn)腸壁灌注增加。Ⅱa 期典型表現(xiàn)為壁內(nèi)氣體和腸蠕動(dòng)減少。Ⅱb期患者腸壁變薄(<1 mm)，腸蠕動(dòng)減少或無(wú)蠕動(dòng)，無(wú)灌注。對(duì)比增強(qiáng)超聲能在健康和疾病狀態(tài)下可視化腸壁和相關(guān)腸系膜的灌注，也將作為評(píng)估腸灌注和NEC的重要手段[15-16]。NEC發(fā)病早期信號(hào)增強(qiáng)，提示腸壁水腫增厚和炎癥，NEC晚期表現(xiàn)為低增強(qiáng)信號(hào)，提示腸壁缺血壞死和變薄[17-18]。本研究大數(shù)據(jù)平臺(tái)未檢索到多普勒超聲用于評(píng)估NEC的相關(guān)信息，后續(xù)將根據(jù)多普勒超聲適用于臨床診療的情況繼續(xù)開展相關(guān)研究。

本研究仍存在一定局限性：(1)大數(shù)據(jù)平臺(tái)未能檢索到患兒胎齡信息，未能根據(jù)患兒胎齡進(jìn)行分組分析；(2)未能提示超聲檢查用于腸道灌注的情況，以及腸道血流與NEC發(fā)病及預(yù)后的關(guān)系。

綜上所述，AUS檢查對(duì)NEC的診斷和評(píng)估病情具有重要意義，AUS檢查作為AXR的重要補(bǔ)充可減少AXR的應(yīng)用，從而減少新生兒的輻射暴露，AUS檢查對(duì)門靜脈積氣、腹腔積液、腸壁厚度變化、腸道運(yùn)動(dòng)的評(píng)估更靈敏，值得臨床推廣應(yīng)用。對(duì)臨床疑診NEC患兒建議積極進(jìn)行AUS檢查，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)AUS監(jiān)測(cè)，以便更好地評(píng)估病情。對(duì)臨床疑診NEC但AUS檢查無(wú)明顯陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的患兒需及時(shí)進(jìn)行AXR檢查，以協(xié)助臨床診療。