體外沖擊波治療足踝部骨髓水腫綜合征的臨床研究*

黃合琴，曹 晉，張常貴，楊 柳，段小軍△

(1.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，重慶 400038；2.四川省眉山市中醫(yī)醫(yī)院骨科 620000；3.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院關節(jié)外科，重慶 400038)

骨髓水腫綜合征(BMES)是一種少見且具有自限性趨勢的疾病，往往缺乏創(chuàng)傷等誘因，臨床表現(xiàn)為局部疼痛，在運動時加重，夜間休息時不能完全緩解[1-4]。該綜合征98%發(fā)生在下肢，很少涉及上肢；髖、膝關節(jié)是最常見累及部位，踝關節(jié)和足部相對較少；在足部按發(fā)病率由高至低依次為距骨、舟骨、楔骨和跖骨[1,4]。發(fā)生在足踝部位時早期以疼痛為主訴，查體表現(xiàn)為足背腫脹、壓痛和步態(tài)異常；X線檢查通常無明顯異常，磁共振成像(MRI)檢查可明確骨水腫區(qū)域[4-5]。BMES治療目標為緩解疼痛，縮短臨床病程。常規(guī)保守治療包括減少負重、使用行走靴或支具、理療、按摩、口服非甾體類抗炎藥等，可嘗試應用雙磷酸鹽、鈣通道阻滯劑和前列腺素合成抑制劑等[2,6-7]。但存在局部疼痛緩解不徹底和治療周期長等缺陷。因此，迫切需要尋求新的治療技術以提高療效，增加患者滿意度。

體外沖擊波治療在骨科中的應用逐漸得到普及，已顯示出對一些慢性運動性損傷具有較好的止痛效果，對肌肉、骨骼疾病的骨髓水腫療效顯著，國際沖擊波協(xié)會已將骨髓水腫作為沖擊波治療的適應證之一[8-10]。陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院在應用沖擊波治療四肢常見慢性運動系統(tǒng)疾病基礎上近年來嘗試用其治療足踝部BMES，取得較好近期療效。經(jīng)檢索文獻發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)尚未見沖擊波治療足踝部BMES的文獻報道，因此，本研究進行了隨訪研究，探討了該治療技術的有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年2月1日至2019年6月30日在陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院關節(jié)外科門診診斷為足踝部BMES并采用體外沖擊波治療的21例患者的臨床資料。納入標準：(1)臨床診斷為足踝部BMES；(2)病程超過3個月，經(jīng)休息、口服止痛藥等常規(guī)保守治療后仍存在局部疼痛癥狀，行走時疼痛明顯；(3)在西南醫(yī)院有用于診斷的X線和MRI檢查圖像，以及完整的MRI檢查影像學資料用于隨訪；(4)接受門診體外沖擊波治療；(5)簽訂本研究知情同意書，同意參與隨訪研究。排除標準：(1)年齡小于18歲或大于75歲；(2)踝關節(jié)或足部存在明顯骨關節(jié)炎或軟骨缺損，以及跗骨聯(lián)合等局部畸形；(3)合并足部腫瘤或腫瘤樣病變；(4)合并類風濕關節(jié)炎、痛風、凝血異常等；(5)既往有足踝部手術史及沖擊波治療史；(6)存在沖擊波治療禁忌證；(7)孕婦、聾啞患者、精神異常者。足踝部BMES診斷依據(jù)：(1)單側或雙側中足或后足出現(xiàn)疼痛，行走時明顯，癥狀可逐漸加重；(2)否認局部明顯創(chuàng)傷史；(3)X線檢查未見局部骨性結構異常；(4)MRI檢查顯示骨骼的骨水腫信號；(5)排除骨髓水腫信號的其他原因，如創(chuàng)傷所致的骨挫傷、感染所致彌漫的炎性水腫信號、腫瘤所致整塊骨骼范圍的水腫信號等。本研究通過陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審準。

1.2 方法

1.2.1體外沖擊波治療方法

所有體外沖擊波治療均由1名治療師完成，治療中無須全身麻醉或區(qū)域麻醉。參照文獻[9]使用體外沖擊波治療儀(DolorClast，瑞士)，治療主要靶點為MRI檢查提示的骨水腫區(qū)域，在體表用記號筆標記治療區(qū)域，該區(qū)域為沖擊波能量主要投放區(qū)域，足背壓痛明顯部位為沖擊波輔助治療區(qū)域。然后涂抹偶聯(lián)凝膠于治療區(qū)域，偶聯(lián)凝膠可以減少沖擊波能量在槍頭和皮膚之間界面處的能量衰減?；颊呙看谓邮軟_擊次數(shù)為2 000次，能流密度為0.18 mJ/mm2，壓強為1.8～2.5 Pa，頻率為6～8 Hz，每周1次，治療5次為1個療程。體外沖擊波治療后患者可負重行走，但治療期間避免跑跳劇烈運動。治療1個療程休息1個月后門診復查，若仍感到局部疼痛明顯，可在門診再次實施沖擊波治療1個療程。

1.2.2其他配合治療方法

沖擊波治療前口服依托考昔60 mg。合并骨質(zhì)疏松癥或骨代謝紊亂者口服鈣劑、維生素D，肌內(nèi)注射降鈣素或口服阿倫磷酸鹽。外用藥物并不常規(guī)推薦。

1.2.3隨訪與效果評估

將治療開始前的足踝視覺模擬疼痛量表(VAS)、美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分作為基線數(shù)據(jù)。隨訪記錄患者治療3個月后、末次隨訪時VAS、AOFAS評分。末次隨訪時進行足踝部MRI(0.2 T ARTOSCAN-C,意大利ESAOTE公司)檢查，并進行圖像分析記錄骨水腫面積。記錄患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況。VAS、AOFAS評分均由1名檢查者完成；MRI圖像判讀由2名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師獨立完成，利用Minics圖像軟件程序測定脂肪抑制序列中矢狀位最大骨水腫面積，結果為2名醫(yī)師的平均值。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)因不符合正態(tài)分布，采用M(Q1,Q3)表示，采用非參數(shù)檢驗中的配對秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 治療基本情況

21例患者中男6例，女15例；年齡23～73歲，平均(46.5±15.5)歲；均為單側發(fā)??；位于楔骨10例，跟骨4例，舟骨3例，跖骨3例，距骨1例。21患者治療后3個月、末次隨訪時VAS、AOFAS評分及骨水腫面積均明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1、2。其中2例患者治療后皮膚出現(xiàn)短暫紅斑，休息2 d后緩解。21例患者治療期間均未出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷、皮膚壞死等嚴重并發(fā)癥。5例患者實施了2個療程。

表1 治療前、治療后3個月VAS、AOFAS評分比較[M(Q1,Q3),分，n=21]

2.2 典型病例

患者，女，53歲。左踝疼痛4個月，否認創(chuàng)傷史，診斷為左距骨骨髓水腫和骨代謝紊亂。給予BMES 1個療程，同時給予抗骨質(zhì)疏松治療，部分負重。治療后癥狀緩解，復查MRI提示距骨骨水腫明顯改善。見圖1。

表2 治療前、末次隨訪時VAS、AOFAS評分和影像學檢查結果比較[M(Q1,Q3),分，n=21]

A：治療前距骨X線側位檢查未見異常；B：治療前MRI檢查失狀位脂肪抑制序列顯示距骨大面積骨水腫；C：治療前MRI檢查冠狀位提示距骨骨水腫；D：治療后6個月左足腫痛緩解；E：治療后MRI檢查失狀位脂肪抑制序列顯示距骨骨水腫消失；F：治療后MRI檢查冠狀位提示距骨骨水腫消失。

3 討 論

目前，關于BMES的病因、發(fā)病機制和治療仍存在爭議，對足踝部位BMES的文獻報道更少[1,4]。代謝紊亂可能與BMES有關，如維生素D缺乏導致的全身骨密度降低[11]。此外，據(jù)文獻報道，BMES可能與微創(chuàng)傷、妊娠(特別是妊娠晚期)、肝硬化、Ⅳ型高脂蛋白血癥、肌電異常等存在關聯(lián)[4]。BMES疼痛機制可能包括骨內(nèi)壓升高，骨髓內(nèi)感覺神經(jīng)受刺激或破壞，靜脈高壓、微骨折的局灶性骨轉(zhuǎn)換增加，以及對骨膜和關節(jié)周圍結構的刺激[1]。目前的治療策略包括部分負重、輕度鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥物等[2]。雖然非負重對減輕局部疼痛有效，但時間過長可導致肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松。進一步的藥物治療包括改善骨密度的雙膦酸鹽，以及引起血管舒張、降低毛細血管通透性、抑制血小板聚集的前列腺素類似物和鈣通道阻滯劑，但其療效存在差異[11-12]。很少有文獻報道BMES的手術治療，可能是因為BMES是自限性疾病。一項對10例足部BMES(距骨8例、骰骨1例、足舟骨1例)患者的研究表明，4例患者進行了核心減壓手術，疼痛立即緩解并優(yōu)于其余6例非手術治療者[13]。核心減壓術后仍需要部分負重6周和物理治療，還可能包括骨折、軟骨損傷、持續(xù)性血腫和局部感染等手術風險[14]?？傊?，這些治療方法由于局部疼痛緩解不徹底和治療周期長，患者對治療滿意度有限。

近年來，沖擊波在骨科運動性疾病治療方面的獨特表現(xiàn)引人關注[9,15-16]。體外沖擊波已被證明可促進局部微血管形成，進一步的組織再生，縮短炎癥過程和改善骨修復過程[17]。該過程由血管生成生長因子上調(diào)介導，包括血管內(nèi)皮生長因子、內(nèi)皮細胞一氧化氮合酶和轉(zhuǎn)化生長因子-β[18]。有研究表明，體外沖擊波治療誘導的成骨作用中，細胞核抗原和骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2似乎由于機械傳導而上調(diào)[19]。因此，體外沖擊波治療不僅有促使微血管形成并減輕骨髓水腫的作用，還可刺激骨生長，從而增強局部骨結構。

已有文獻報道了體外沖擊波治療在關節(jié)骨水腫的探索性治療[8,20-21]。DAGOSTINO等[20]在前瞻性研究中隨訪了體外沖擊波治療的20例有癥狀的髖部骨水腫患者，結果顯示，體外沖擊波治療能快速緩解疼痛、改善功能，而且MRI表現(xiàn)也逐步正?；?。VITALI等[21]在一項回顧性研究中評估了體外沖擊波治療股骨內(nèi)髁骨髓水腫的有效性，結果顯示，體外沖擊波治療是一種有效的治療措施。根據(jù)文獻檢索和臨床實踐，推測體外沖擊波治療對足踝骨水腫治療有效的原理是沖擊波能量集中投送至足部骨水腫區(qū)域，刺激局部微血管形成，改善骨組織微觀結構，從而緩解局部疼痛。由此可見，該技術具有微創(chuàng)、無手術并發(fā)癥等優(yōu)勢。當然，體外沖擊波治療作為BMES的非侵入性治療值得進一步拓展研究。本研究21例患者的疼痛和功能均較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，復查MRI見水腫灶較前明顯縮小，提示體外沖擊波治療足踝部BMES可進一步推廣應用。

當然，本研究也存在一些局限性，對照組隨訪時間較短，樣本量也偏小。未來多中心的隨機對照研究可彌補這些局限性。

綜上所述，采用體外沖擊波治療足踝部BMES可有效緩解患者局部疼痛，從而改善運動功能。安全性較高，不良反應輕微，值得進一步深入研究和技術推廣。