幽門下淋巴結(jié)清掃在右半結(jié)腸癌手術(shù)中的應(yīng)用研究*

張迎峰,蔣 恒,方 征，程曉虎，劉志寧，周連幫△

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科，合肥 230093；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，合肥 230022)

結(jié)腸癌是威脅人類生命的一大重要惡性腫瘤，而右半結(jié)腸癌的惡性程度、侵襲、轉(zhuǎn)移能力高于左半結(jié)腸癌[1]。右半結(jié)腸癌主要通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,手術(shù)需切除右半結(jié)腸并清掃區(qū)域引流淋巴結(jié)。Henle干的存在將胃和結(jié)腸的血供聯(lián)系到一起[2]。根據(jù)解剖學(xué)特點(diǎn)，右半結(jié)腸癌患者存在幽門下淋巴結(jié)(No.206淋巴結(jié))轉(zhuǎn)移的可能。但因其不屬于右半結(jié)腸區(qū)域引流淋巴結(jié)，目前，尚無循證醫(yī)學(xué)證明右半結(jié)腸癌手術(shù)中清掃該區(qū)域淋巴結(jié)能改善患者預(yù)后，且存在較大爭(zhēng)議[3-5]。本研究回顧性分析了安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科收治的140例右半結(jié)腸癌患者的臨床資料，探究右半結(jié)腸No.206淋巴結(jié)清掃的應(yīng)用價(jià)值，旨在為術(shù)前制訂手術(shù)方式提供參考借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取回顧性橫斷面研究方法收集2015-2020年安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科收治的140例接受擇期右半結(jié)腸癌患者的臨床資料，根據(jù)是否術(shù)中加做No.206淋巴結(jié)清掃分為觀察組(60例)和對(duì)照組(80例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)腸鏡及病理學(xué)檢查確診為結(jié)腸癌，需行右半結(jié)腸切除手術(shù)；(2)無絕對(duì)手術(shù)禁忌證；(3)無腹膜種植；(4)無遠(yuǎn)處臟器或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(5)告知患者及家屬，取得理解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)患有其他惡性腫瘤、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者；(2)術(shù)前行輔助化療治療；(3)不能行R0切除；(4)有腹膜或遠(yuǎn)處臟器或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(5)嚴(yán)重心、肺疾病不能耐受全身麻醉手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1手術(shù)治療

對(duì)照組采用淋巴結(jié)清掃聯(lián)合消化道重建術(shù)；觀察組在淋巴結(jié)清掃聯(lián)合消化道重建術(shù)基礎(chǔ)上加做No.206淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2.1.1對(duì)照組

(1)淋巴結(jié)清掃：采用中間入路，以腸系膜上靜脈為指引，進(jìn)入結(jié)腸后間隙，根部離斷回結(jié)腸血管，清掃No.203淋巴結(jié)，見圖1。結(jié)扎切斷右結(jié)腸血管，清掃No.213淋巴結(jié)，見圖2。解剖結(jié)腸中血管，于根部結(jié)扎切斷，清掃No.223淋巴結(jié)。見圖3。(2)消化道重建：充分游離腸管后于臍上做輔助切口，直線切割閉合器分別切斷距回盲部15～20 cm小腸及距腫瘤10 cm以上結(jié)腸，采用切割閉合器法行結(jié)腸斷端-小腸斷端側(cè)側(cè)吻合，用可吸收線關(guān)閉共同開口。

圖1 清掃No.203淋巴結(jié)

圖2 清掃No.213淋巴結(jié)

圖3 清掃No.223淋巴結(jié)

1.2.1.2觀察組

(1)淋巴結(jié)清掃：方法與對(duì)照組相同。(2)No.206淋巴結(jié)清掃及送檢：①No.206淋巴結(jié)清掃，繼續(xù)解剖胃網(wǎng)膜右靜脈并于根部結(jié)扎后離斷。見圖4。將橫結(jié)腸與胃大彎分別向尾部和頭部?jī)蓚?cè)相對(duì)牽引，胃大彎向頭側(cè)牽引，距離腫瘤10 cm距離切開大網(wǎng)膜，進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，將橫結(jié)腸系膜前葉剝離，直到到達(dá)胰腺下部，解剖胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈并于根部離斷。見圖5。移除No.206淋巴結(jié)組織及血管弓內(nèi)切除胃大彎側(cè)系膜，完成No.206淋巴結(jié)清掃。②No.206淋巴結(jié)送檢，由手術(shù)醫(yī)師解剖觀察，分離No.206淋巴結(jié)單獨(dú)送檢，將淋巴結(jié)標(biāo)本浸泡于甲醛溶液，予標(biāo)準(zhǔn)蘇木精-伊紅染色，由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科閱片醫(yī)師診斷。(3)消化道重建：方法與對(duì)照組相同。

圖4 解剖網(wǎng)膜右靜脈

圖5 解剖網(wǎng)膜右動(dòng)脈

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)觀察兩組患者基本情況；(2)觀察兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)等；(3)觀察兩組術(shù)后情況，包括術(shù)后第1天疼痛評(píng)分、通氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后病理分布情況、早期并發(fā)癥等。

1.2.3隨訪

兩組患者術(shù)后均隨訪半年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

140例患者中男76例，女64例；高血壓71例，糖尿病56例，冠心病5例；腹部手術(shù)史12例，非腹部手術(shù)史128例，吸煙史37例，飲酒史42例。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)101例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者腫瘤最大直徑、腫瘤分化類型、T分期、N分期分布比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者共清掃No.206淋巴結(jié)276枚，未檢出陽(yáng)性淋巴結(jié)。見表1。

表1 兩組患者一般資料及術(shù)后病理分布比較

2.2 術(shù)中相關(guān)指標(biāo)

與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，術(shù)中出血量增多，切除淋巴結(jié)個(gè)數(shù)增多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后情況

兩組患者術(shù)后首次疼痛評(píng)分、通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者胃癱、胰瘺發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者腸瘺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后情況比較

2.4 隨訪情況

兩組患者隨訪期間均未發(fā)生腹腔膿腫、腫瘤復(fù)發(fā)、粘連性腸梗阻等。

3 討 論

No.206淋巴結(jié)位于幽門下胃大彎兩層胃系膜之間，范圍為胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部至胃大彎方向第一分支右側(cè)淋巴結(jié)及胃網(wǎng)膜右靜脈至胰十二指腸前上靜脈合流部淋巴結(jié)。以胃網(wǎng)膜右靜脈為參考，共分為3個(gè)亞組：(1)6a亞組，胃網(wǎng)膜右靜脈胰前段至與胰十二指腸上前靜脈合流部(含合流部)左側(cè)的淋巴結(jié);(2)6b亞組，胃網(wǎng)膜右靜脈胰前段至與胰十二指腸前上靜脈合流部右測(cè)淋巴結(jié)；(3)6c亞組，胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈根部至其胃大彎側(cè)第一分支右側(cè)淋巴結(jié)及胃網(wǎng)膜右靜脈胰上段周圍淋巴結(jié)。No.206淋巴結(jié)屬于胃癌的區(qū)域引流淋巴結(jié)[6]，不屬于右半結(jié)腸引流區(qū)域[3]。而Henle干的存在將胃和結(jié)腸的血供聯(lián)系到一起，結(jié)腸肝曲淋巴引流至結(jié)腸中動(dòng)脈根部，并可通過Henle干周圍淋巴網(wǎng)引流至胃網(wǎng)膜右血管周圍淋巴結(jié)[7]。

目前，針對(duì)右半結(jié)腸癌手術(shù)中是否需清掃No.206淋巴結(jié)尚存在爭(zhēng)議[3-5]。支持清掃No.206淋巴結(jié)的觀點(diǎn)認(rèn)為，右半結(jié)腸癌的淋巴結(jié)引流路線存在著替代的途徑[4,8]，胃結(jié)腸韌帶是結(jié)腸癌靠近肝曲的淋巴引流的替代路徑，右半結(jié)腸癌，尤其是肝曲結(jié)腸癌，存在著向No.206淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。TOYOTA等[4]研究表明，結(jié)腸肝曲癌No.206淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2%，并認(rèn)為當(dāng)No.206淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)清掃No.206淋巴結(jié)可提高患者遠(yuǎn)期生存率，即清掃No.206淋巴結(jié)能提供更多陽(yáng)性淋巴結(jié)，并有效改善患者預(yù)后。而隨著對(duì)結(jié)直腸手術(shù)認(rèn)識(shí)不斷加深，膜解剖理論對(duì)手術(shù)理念提出了新的視角[9]。從胚胎學(xué)角度分析，結(jié)腸及其系膜的形成是胚胎發(fā)育腸旋轉(zhuǎn)、轉(zhuǎn)位和筋膜融合的結(jié)果。臟層筋膜呈“信封樣”覆蓋結(jié)腸系膜及其引流淋巴管道，然后躺臥并融合于系膜床[9-10]。故腫瘤可分為系膜內(nèi)癌、系膜外癌和系膜邊癌。手術(shù)主要針對(duì)系膜內(nèi)癌，在融合筋膜間隙內(nèi)操作能保證系膜的完整性。不應(yīng)人為地將系膜內(nèi)癌的“信封樣”結(jié)構(gòu)破壞從而引起腫瘤播散[9]。右半結(jié)腸癌及其區(qū)域淋巴結(jié)與No.206淋巴結(jié)屬于2個(gè)信封，清掃會(huì)破壞系膜的完整性。

本研究回顧性分析了140例接受腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)患者的臨床資料，通過對(duì)清掃No.206淋巴結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)及收益進(jìn)行分析，以探究No.206淋巴結(jié)清掃的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯多于對(duì)照組，主要是與幽門下區(qū)域解剖較為復(fù)雜[11]、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及靜脈并不完全伴行有關(guān)。Henle干解剖變異同樣會(huì)對(duì)No.206淋巴結(jié)清掃造成影響[2]。胃網(wǎng)膜右靜脈與胰十二指腸上前靜脈匯合點(diǎn)是No.206淋巴結(jié)清掃的重要解剖剖標(biāo)志，Henle干的解剖變異增加了術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。觀察組患者術(shù)后首次疼痛評(píng)分明顯大于對(duì)照組，術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，且胃癱發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，可能與清掃No.206淋巴結(jié)需在血管弓內(nèi)切除胃大彎側(cè)系膜，影響胃部分血供引起胃動(dòng)力不足有關(guān)。觀察組患者胰瘺發(fā)生率明顯升高，可能與清掃范圍增大、損傷胰腺概率提高有關(guān)。對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，清掃No.206淋巴結(jié)并不影響結(jié)腸血供，因此，兩組患者腸瘺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

分析術(shù)后病理分布情況可見，兩組患者腫瘤直徑、分化程度、T分期、N分期、腫瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者因加做No.206淋巴結(jié)清掃，術(shù)后檢及淋巴結(jié)個(gè)數(shù)多于對(duì)照組，但均為陰性，因此，清掃No.206淋巴結(jié)不能提供更多陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目。兩組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月均未發(fā)生腹腔膿腫、腫瘤復(fù)發(fā)、粘連性腸梗阻等。有研究表明，右半結(jié)腸出現(xiàn)No.206淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素為T3～4分期和腫瘤位于結(jié)腸肝曲[5]。而本研究觀察組患者中不同T分期、腫瘤位置者均未見No.206淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

目前，國(guó)際上針對(duì)右半結(jié)腸癌的手術(shù)理念有兩種：(1)D3根治術(shù)；(2)全結(jié)腸系膜切除術(shù)。有學(xué)者更是提出了右半結(jié)腸D3聯(lián)合完整結(jié)腸系膜切除(CME)膜解剖手術(shù)理念[12]，強(qiáng)調(diào)在遵循胚胎發(fā)育形成的結(jié)腸周圍間隙游離，保證結(jié)腸系膜筋膜的完整，于腸系膜上動(dòng)脈的起始部結(jié)扎并切斷右半結(jié)腸的供血血管，清掃右半結(jié)腸系膜根部的第3站淋巴結(jié)。右半結(jié)腸與周圍組織毗鄰關(guān)系可劃分為3個(gè)融合筋膜區(qū)域：(1)右Toldts融合筋膜區(qū)；(2)胰頭十二指腸融合筋膜區(qū)；(3)大網(wǎng)膜-橫結(jié)腸融合筋膜區(qū)域[13]。分析各區(qū)域結(jié)構(gòu)有助于更好地指導(dǎo)手術(shù)的進(jìn)行，使患者獲得更佳的預(yù)后，手術(shù)需完整切除結(jié)腸系膜，保留系膜床。幽門下區(qū)域與結(jié)腸系膜互為系膜及系膜床關(guān)系。行幽門下清掃相當(dāng)于結(jié)扎網(wǎng)膜右血管，切除右半結(jié)腸系膜床[9,14]。同理，分析其他區(qū)域，右半結(jié)腸與腎前Gerota筋膜互為系膜及系膜床，目前尚無指南推薦對(duì)腎前Gerota筋膜進(jìn)行擴(kuò)大切除[10]。

綜上所述，清掃No.206淋巴結(jié)會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、出血風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而不能提供更多陽(yáng)性淋巴結(jié)。Henle干的存在將胃和結(jié)腸的血供聯(lián)系到一起，以血管為導(dǎo)向的觀點(diǎn)認(rèn)為，右半結(jié)腸需要清掃No.206淋巴結(jié)，而膜解剖對(duì)這一理論提出質(zhì)疑。未來將納入更多病例，開展前瞻性研究，并對(duì)病例進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，以進(jìn)一步探究No.206淋巴結(jié)清掃在右半結(jié)腸癌中的應(yīng)用價(jià)值。