從氣機(jī)升降理論探討眩暈*

馬軍燕 周 際 馮利民

眩暈最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“眩冒”，是頭暈與目眩的總稱，臨床以眼花或眼前發(fā)黑或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)，站立不定為主要表現(xiàn)，常伴有惡心、嘔吐、汗出甚則昏倒等臨床癥狀[1]。中醫(yī)將眩暈單獨(dú)列為一種疾病，而在西醫(yī)中眩暈則見于多種疾病發(fā)生發(fā)展的過程中，包括周圍性眩暈如梅尼埃病、迷路炎；中樞性眩暈如顱內(nèi)血管性疾病、顱內(nèi)占位性病變、顱內(nèi)感染等；全身性疾病如原發(fā)性高血壓病、貧血等；眼源性眩暈如青光眼；神經(jīng)性眩暈如神經(jīng)官能癥、抑郁癥等[2]。作為臨床中常見的一種病癥，其發(fā)病率約為8%[3],多發(fā)于中老年患者，急性發(fā)作時可造成骨折等意外傷害[4]，嚴(yán)重危害到人類的生命健康，故須采取切實(shí)措施對眩暈癥進(jìn)行干預(yù)治療，目前西醫(yī)對于病因診斷明確的眩暈治療取得了一定效果，在一定程度上緩解了患者的痛苦，但后期易反復(fù)發(fā)作，且對于部分眩暈患者，采取反復(fù)檢查等措施后仍不能準(zhǔn)確給出診斷，從而使患者得不到確切有效的治療。中醫(yī)藥在治療眩暈時具有花費(fèi)少，效果佳的特點(diǎn)，除了降低其復(fù)發(fā)風(fēng)險，還可以彌補(bǔ)不明原因的眩暈患者在診斷及治療上的不確切性。筆者在把握氣機(jī)升降理論的基礎(chǔ)上，認(rèn)為眩暈多由臟腑氣機(jī)升降失調(diào)引起，并以此為切入點(diǎn)去認(rèn)識和探討眩暈,以期在眩暈的發(fā)病機(jī)制及臨證治療上為同道提供思路參考。

1 氣機(jī)升降在眩暈發(fā)病中的意義

氣機(jī)升降理論可溯源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有”?？梢姎鈾C(jī)升降出入正常是人體生命活動的根本保障，氣的升降出入一旦出現(xiàn)異常而停止在臟腑形體官竅中的運(yùn)行，則人體的生命活動也隨之終止?！端貑枴ち⒅即笳摗酚衷唬骸吧讯?，降者為天；降已而升，升者為地。天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天，故高下相召，升降相應(yīng)，而變作矣”。指出自然界中晝夜變化與四季更迭之所以能夠周而復(fù)始的規(guī)律運(yùn)行，是天地之氣的升降出入有序使然。天人相應(yīng)，人體之氣只有在機(jī)體內(nèi)部的升降出入?yún)f(xié)調(diào)平衡，各臟腑才能各司其職，發(fā)揮其正常生理功能，保證機(jī)體能夠從自然界中持續(xù)攝取人體生命活動所需物質(zhì)，并在體內(nèi)經(jīng)氣化作用，升清降濁，使得精微物質(zhì)被吸收利用，代謝廢物被推動排出，維持物質(zhì)代謝和能量轉(zhuǎn)換的動態(tài)平衡，共同完成整個機(jī)體的新陳代謝，促進(jìn)生命活動的正常進(jìn)行[5]。當(dāng)氣的運(yùn)動出現(xiàn)異常變化，升降出入之間失去協(xié)調(diào)平衡時，則百病由生。

臟腑之氣機(jī)的上升太過或下降不及時，發(fā)生氣逆，氣逆于上，挾風(fēng)、火、痰、瘀上行，蒙蔽頭竅，清竅失寧發(fā)為眩暈；氣的上升不及或下降太過時，形成氣陷，氣陷于下，無力挾人體輕清之氣上行以濡養(yǎng)腦竅，清竅失養(yǎng)，則頭暈?zāi)垦＃l(fā)為眩暈。孫景波等[6]基于氣機(jī)升降理論，認(rèn)為眩暈的病因病機(jī)關(guān)鍵在于肝脾腎之臟腑氣機(jī)升降失常，致清陽不升，濁陰不降而發(fā)為眩暈。李春紅[7]將氣機(jī)升降失調(diào)分為氣機(jī)升降太過、氣機(jī)升降不及與氣機(jī)反作3種表現(xiàn)形式，認(rèn)為氣機(jī)的升降不及，即脾不升清，胃不降濁，是眩暈發(fā)生的病機(jī)。孫吉雅等[8]通過2則驗(yàn)案闡述了李永成教授重視脾胃氣機(jī)升降失調(diào)在眩暈發(fā)病中的重要作用。李桂杰[9]總結(jié)其師海英教授經(jīng)驗(yàn)，以氣機(jī)上升太過或不及為病機(jī)總則進(jìn)行辨證分型，認(rèn)為眩暈發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵為肝之氣機(jī)升降失常。基于此，筆者認(rèn)為眩暈的發(fā)生多由臟腑的氣機(jī)升降失調(diào)所致，尤以與氣機(jī)升降密切相關(guān)的肝與肺、脾與胃、心與腎之氣機(jī)升降失常為主。

2 臟腑氣機(jī)升降失常與眩暈

2.1 肝肺之氣機(jī)升降異常與眩暈中醫(yī)在肝升肺降方面的認(rèn)識，理論淵源頗深，最早可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·刺禁論》中提到“肝生于左，肺藏于右”。后世醫(yī)家多認(rèn)為這是古人對于肝肺氣機(jī)升降特點(diǎn)的高度概括。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“人身氣機(jī)合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展”。首次將肝升肺降形成理論術(shù)語加以具體闡述，歷代醫(yī)家豐富其內(nèi)容并沿用至今。柴可夫[10]認(rèn)為肝肺氣機(jī)升降在整個臟腑氣機(jī)升降中起著至關(guān)重要的作用，是觸發(fā)和啟動氣機(jī)升降的始動環(huán)節(jié)，可謂肝之升也，遂其升發(fā)之令，肺之降也，行其收斂之權(quán)。在生理上，肝為風(fēng)木之臟，應(yīng)時于春氣，具有主升、主動的生理特點(diǎn)，以升發(fā)為宜。肝升正常，則肝主疏泄的生理功能正常，情志得以舒暢，氣血津液在人體內(nèi)的運(yùn)行輸布才能暢達(dá)有序。而肺為清虛之臟，屬金，應(yīng)時于秋氣，具有主收斂和肅降的生理特性，以肅降為順。肺氣肅降正常，人體輕清之氣才能通過三焦與經(jīng)絡(luò)布散于機(jī)體周身，同時推動人體之濁氣、濁液向下排泄。當(dāng)然這也有賴于肺氣的宣發(fā)功能，因肺的生理功能以肅降為主，故本文著重強(qiáng)調(diào)分析肺的肅降與收斂功能。

肝升條達(dá)，肝氣疏泄，有利于肺氣的肅降。肺氣充足，肅降正常，有利于肝氣的升發(fā)。正如何夢瑤在《醫(yī)碥·五臟生克說》中所說：“氣有降則有升，無降則無升”。表明肝升肺降的相互為用，相互制約關(guān)系。二者一升一降，升降協(xié)調(diào)，共同維持著全身氣機(jī)的調(diào)暢以及氣血的調(diào)和。在肝肺氣機(jī)升降調(diào)節(jié)中又以肝升為主導(dǎo)，而肺氣之肅降對肝之升發(fā)起著制約作用[11]。一旦肝肺氣機(jī)在人體的升降協(xié)調(diào)失序，平衡被打破，則會產(chǎn)生多種病變，在病理上具體表現(xiàn)為：①肝升太過，多因暴怒傷肝，或氣郁日久化火，導(dǎo)致肝氣亢逆，升發(fā)太過，氣逆于上，擾動清竅，臨床出現(xiàn)眩暈癥狀；②肝升不及，多因肝氣虛弱，升發(fā)無力，肝失疏泄，影響氣血津液在體內(nèi)的正常循行，頭竅失于濡養(yǎng)發(fā)為眩暈；無論是肝升太過還是升發(fā)無力，都會導(dǎo)致肝肺氣機(jī)循環(huán)軸[11]出現(xiàn)問題，使得肺之肅降失司。當(dāng)肺降無權(quán)時，又反過來制約肝之升發(fā)不及，形成惡性循環(huán)。此外，肝的升發(fā)太過與不及、肺的肅降失常也會累及其他臟腑如脾胃之氣機(jī)、心腎之氣機(jī)升降的正常運(yùn)行，從而形成病因病機(jī)復(fù)雜的眩暈癥。故臨證時總以“肝宜升，肺宜降”為基本原則，采取疏肝、平肝、清肝、斂肝、養(yǎng)肝、調(diào)肺降氣的治法，同時根據(jù)患者具體病情，對波及到的臟腑詳細(xì)辨識，從而確定相應(yīng)的治法，準(zhǔn)確用藥。

2.2 脾胃之氣機(jī)升降異常與眩暈脾胃同居中焦，脾氣主升而胃氣主降，相反而相成，脾氣上升，有助于胃之通降，胃氣通降也有助于脾之升運(yùn)。脾氣升則腎氣與肝氣皆升，胃氣降，則心氣與肺氣皆降，是臟腑間氣機(jī)上下升降之樞[12]?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃門》記載：“脾宜升則健，胃宜降則和”。指出脾胃一升一降，升降相因，納運(yùn)相得，保證了人體一身之氣運(yùn)行通暢。曹雅楠[13]]溯源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，總結(jié)歷代不同醫(yī)家諸如李東垣、葉天士、黃元御、彭子益等對于脾胃氣機(jī)升降失常致病的不同看法，認(rèn)為脾胃為氣機(jī)升降的中軸，氣血生化之源，在中氣的協(xié)調(diào)下，其余臟腑的氣機(jī)陰陽升降有序，臟氣相互滋生，功能才能夠相互激發(fā)，維持著機(jī)體處于健康無疾病的狀態(tài)。許志威等[14]認(rèn)為外因通過內(nèi)因致脾胃虛衰，中焦郁滯而樞機(jī)不利，氣機(jī)不暢使五臟不和發(fā)為眩暈。張愛軍[15]則從脾居中州，灌溉四旁出發(fā)，認(rèn)為脾胃受損，其氣機(jī)無法通上連下，易殃及四旁，使腦功能紊亂發(fā)生眩暈。在生理上，脾升有常，則脾主運(yùn)化的功能才能正常發(fā)揮，將運(yùn)化吸收的水谷精微和津液向上輸布，各臟腑經(jīng)絡(luò)形體官竅才能得到滋潤與濡養(yǎng)，從而維持人體正常生理機(jī)能。胃降有序，則濁氣得以下降，使得人體上部不為濁氣所擾，疾病無從發(fā)生。一旦脾胃升降失常，則氣機(jī)升降逆亂，人體內(nèi)環(huán)境紊亂，清氣與濁氣相互膠結(jié)，在頭部則發(fā)為眩暈。正如《靈樞·五亂》記載:“清氣在陰, 濁氣在陽, 營氣順脈, 衛(wèi)氣逆行, 清濁相干, 亂于頭, 則為厥逆, 頭重眩仆”。在病理上具體表現(xiàn)為：脾不升清，影響脾的運(yùn)化功能，脾失健運(yùn)，中焦水濕困遏，裹于頭部，發(fā)為濕阻中焦型眩暈，同時水濕阻遏氣機(jī)，影響血行，痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物也隨之產(chǎn)生，繼而通過三焦與經(jīng)絡(luò)逆行于頭部，發(fā)為痰濁、瘀血內(nèi)阻型眩暈；胃的通降失常，使?jié)釟獠坏孟陆?，上泛于頭部，濁氣蒙蔽腦竅發(fā)為眩暈?！睹麽t(yī)雜著》指出：“胃司受納，脾司運(yùn)化，一納一運(yùn)，化生精氣，津液上升，糟粕下降，斯無病也”。脾升胃降，納運(yùn)相得，才能將飲食化生成水谷精氣，脾胃氣機(jī)升降失常，則脾胃氣血生化乏源，精氣血津液不足，腦竅失榮發(fā)為眩暈。因此在臨床治療由脾氣升清失司，胃氣降濁失司所導(dǎo)致的眩暈，應(yīng)著重調(diào)理脾胃的氣機(jī)升降，以升清降濁為基本大法，同時根據(jù)病因病機(jī)及兼證的不同分別施以健脾養(yǎng)胃，運(yùn)脾化濕，祛痰化瘀之法使得清濁分別，清陽不受邪擾，濁陰平靜歸于下，則眩暈得安。

2.3 心腎之氣機(jī)升降異常與眩暈《慎齋遺書》言：“心腎相交全憑升降，而心氣之降，由腎氣之升，腎氣之升，又因心氣之降”，指出了心腎相交是通過氣機(jī)升降來實(shí)現(xiàn)的。腎氣上達(dá)于心，為心氣提供源源不斷的能量來源，心氣下達(dá)于腎為之所藏，以助腎氣來源之根。此外，心火下降于腎使腎水不寒，腎水上濟(jì)于心，使心火不亢，二者的相互既濟(jì)，也是在氣機(jī)升降的作用下達(dá)成，從而維持了兩臟在生理機(jī)能上的協(xié)調(diào)平衡。趙晶晶[16]認(rèn)為腎水主升，心火益降，二者升降有序，方能氣血平和，當(dāng)心腎不交，水火失濟(jì)時，使得人體血壓上升發(fā)為眩暈。鄭海忠[17]則從心腎不交，陰陽失衡致氣機(jī)紊亂理論出發(fā)，分析了心因性頭暈形成的機(jī)制，認(rèn)為心神失用,水不濟(jì)火,控精馭氣異常,導(dǎo)致腎精虧虛,生髓不足,致使髓海不足而出現(xiàn)眩暈癥狀。武子健等[18]將心腎之氣機(jī)升降失常分為3種類型，腎不交心型，心不交腎型，心腎不交型，強(qiáng)調(diào)心不交腎時，心火不能下滋腎水，腎水寒則水飲凌心，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦ＶY，并在此理論指導(dǎo)下，提出“降火以就水”之法，使用苓桂術(shù)甘湯來治療此類型的眩暈。筆者認(rèn)為心腎氣機(jī)升降失常，其水火陰陽也必然受到影響。心火亢盛于上，無法下達(dá)溫煦腎水，使得腎中水火陰陽失衡，腎陰日久暗耗，而肝腎同源，肝陰也必然虛耗，造成肝腎陰虛，腎精同時消耗，腦竅得不到滋養(yǎng)，發(fā)為眩暈；腎水寒于下，無力上行滋潤心火，使得心火獨(dú)亢，子病及母，灼傷肝陰，日久肝腎虧虛，髓海失養(yǎng)而發(fā)為眩暈。人體是一個以五臟為中心的整體，心腎之氣機(jī)升降異常，其余臟腑之氣機(jī)升降也必然受到影響，從而發(fā)為病因病機(jī)復(fù)雜的眩暈。臨證時，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)辨別不同臟腑之氣機(jī)升降異常，對心腎氣機(jī)升降異常造成的眩暈，可從調(diào)理心腎之氣機(jī)的異常入手，兼顧心腎，使得水火陰陽相濟(jì)，各安其位，則眩暈可解。

3 臨證驗(yàn)案1則

患者，女性，65歲。2020年7月13日初診。主訴:頭暈2個月余。1個月前曾就診于社區(qū)醫(yī)院，中醫(yī)診斷為眩暈病，肝陽上亢證，處方以天麻鉤藤飲加減為主，服用1月，效果不佳。刻下癥見:患者訴頭暈遷延不愈，耳鳴，偶有呼吸不暢伴喘，頭汗出，手足不溫，平素常神疲乏力，納寐差，二便尚可。舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)弱，尤以寸脈為著。測血壓：100/70 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。中醫(yī)診斷：眩暈，證屬氣機(jī)失調(diào)(大氣下陷)、肝氣郁結(jié)。治以調(diào)理氣機(jī)(升舉大氣)，疏肝解郁。予理郁升陷湯加減：生黃芪30 g，柴胡15 g，知母9 g，桂枝15 g，當(dāng)歸15 g,升麻12 g，葛根12 g，白芍15 g，炙甘草10 g，炒酸棗仁20 g，柏子仁20 g。共7劑，每日1劑，水煎早晚2次分服。囑患者忌生冷油膩，調(diào)暢情志。7月20日二診?；颊咴V頭暈、耳鳴較前減輕，呼吸順暢，頭汗止，四肢轉(zhuǎn)溫，偶有神疲乏力，飲食一般，睡眠改善，二便調(diào)。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弱?？紤]患者大氣得升，肝郁得解，但脾胃之氣稍弱。故在原方基礎(chǔ)上加茯苓12 g，炒白術(shù)15 g。鞏固療效的同時健脾養(yǎng)血。

按語：患者老年女性，頭暈遷延不愈2個月余，病程較長，伴有耳鳴、呼吸不暢、頭汗出等癥狀，平素神疲乏力，脈弱，寸脈明顯，與張錫純所述“大氣下陷”[19，20]的特征相符，大氣陷于下，氣機(jī)失于調(diào)暢，上不榮養(yǎng)腦竅則發(fā)為眩暈，且患者平素情志多抑郁，日久肝氣郁結(jié)較甚，故選用理郁升陷湯加減為主以升舉大氣，調(diào)暢氣機(jī)，疏肝解郁。其中生黃芪補(bǔ)氣兼行氣，當(dāng)歸補(bǔ)血兼行血，柴胡疏肝解郁，白芍助當(dāng)歸補(bǔ)血的同時斂陰以防柴胡劫陰，桂枝溫通經(jīng)脈的同時引藥達(dá)四肢，知母瀉火滋陰，制約黃芪、桂枝之燥，患者耳鳴配升麻、葛根以清利升陽，炒酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神以助眠，而炙甘草補(bǔ)脾和胃、平喘兼調(diào)和諸藥。諸藥相互配伍，使得胸中下陷之大氣得升，清陽布散于頭部則眩暈之癥得到解決，兼證也隨之得愈。

4 結(jié)語

氣機(jī)升降在人體整個生命活動中起著非常重要的作用，其理論也被廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)臨床諸多疾病的治療，且取得了較為確切的療效。而眩暈發(fā)生的病因病機(jī)復(fù)雜，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，其具體機(jī)制尚未完全明確。中醫(yī)對于眩暈的認(rèn)識在不斷革新，從氣機(jī)升降理論去探討眩暈的發(fā)生機(jī)制，不僅對于認(rèn)識眩暈的發(fā)生機(jī)制具有指導(dǎo)意義，對于眩暈的臨床治療也提供了新的參考方向。近年來，氣機(jī)升降理論在治療眩暈的臨床實(shí)踐也逐漸得到同道的認(rèn)可，值得臨床應(yīng)用與推廣。但因氣機(jī)升降的無形性特征也存在無法開展動物模型等科學(xué)實(shí)驗(yàn)研究，缺乏氣機(jī)升降理論在眩暈發(fā)病中的生物學(xué)、微觀機(jī)制研究等現(xiàn)代理論依據(jù)，未來在這一方面具有廣闊的研究前景[21]。