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    劉志龍教授治療慢性腎衰竭經(jīng)驗(yàn)介紹

    2023-01-04 18:55:17王藝霖黎崇裕劉志龍
    光明中醫(yī) 2022年2期
    關(guān)鍵詞:川牛膝芡實(shí)腎衰竭

    王藝霖 黎崇裕 劉志龍

    劉志龍教授為全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,廣東省名中醫(yī),澳門科技大學(xué)博士研究生導(dǎo)師,珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院長(zhǎng),從事中醫(yī)內(nèi)科臨床及教研工作三十余載,學(xué)驗(yàn)俱豐,筆者有幸隨劉志龍教授學(xué)習(xí),獲益頗多。此文主要介紹劉志龍教授對(duì)慢性腎衰竭發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)與探討,以及總結(jié)其治療慢性腎衰竭的經(jīng)驗(yàn)及用藥特色,以供同道參考。

    慢性腎功能衰竭(CRF)是慢性腎功能不全的嚴(yán)重階段,是多種腎臟疾病發(fā)展到晚期的共同轉(zhuǎn)歸,常表現(xiàn)為多器官、多系統(tǒng)的損害,水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)[1]。慢性腎功能衰竭屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“癃閉”“關(guān)格”等范疇。

    1 對(duì)慢性腎功能衰竭病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

    慢性腎功能衰竭系多種腎系疾病久病腎虛的基礎(chǔ)上,痰濕、氣滯、血瘀互相膠結(jié),從而導(dǎo)致腎體之本受損,腎臟功能失司,久之腎元虛損,濕濁邪毒內(nèi)停。其病機(jī)較為復(fù)雜,虛實(shí)夾雜,本虛標(biāo)實(shí)多貫穿疾病的始終。本虛多為氣、血、陰、陽(yáng)及臟腑的虛損,在諸虛中,以“脾腎兩虛”最為常見,標(biāo)實(shí)則以“濕、濁、毒、瘀”等為主,虛實(shí)并存,互為因果。在慢性腎功能衰竭初期,病邪影響脾、腎功能,脾不攝精,腎不藏精,出現(xiàn)蛋白尿、血尿;日久正氣耗損,脾胃升清降濁的功能受損,腎虛開闔氣化失常,出現(xiàn)食欲減退、嘔吐、水腫、二便不通等癥狀。久病入絡(luò),腎脈瘀阻,痰瘀互結(jié),纏綿難愈,形成了本病錯(cuò)綜復(fù)雜的病理過(guò)程。

    2 治療慢性腎功能衰竭經(jīng)驗(yàn)介紹

    2.1 治病求本 培補(bǔ)腎元為主腎為“先天之本”“受五臟六腑之精而藏之”,“先天之本”衰弱,則五臟六腑隨之衰弱。腎衰病本在腎,腎衰發(fā)生之后會(huì)導(dǎo)致氣血虛衰,并出現(xiàn)各個(gè)臟腑以及多系統(tǒng)損害。培補(bǔ)腎元為治療慢性腎臟病的根本大法。腎為“水火之宅”,內(nèi)寓真陰真陽(yáng),為“五臟陰陽(yáng)之本”。劉教授在診療過(guò)程中依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“陰平陽(yáng)秘,精神乃治”的原則,治療常用平補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)、化氣行水之金匱腎氣丸。《景岳全書》曰:“虛邪之至,害歸少陰,五臟所傷,窮必及腎”,金匱腎氣丸此方配伍剛?cè)嵯酀?jì),陰陽(yáng)相生,使腎中之元?dú)馍療o(wú)窮。臨證若見水腫甚者,則合用五苓散;水氣凌心者,與葶藶大棗瀉肺湯合用;氣緊咳嗽者,加百合、五味子滋補(bǔ)肺氣;小便泡沫明顯,尿蛋白量多者,則加用芡實(shí)、金櫻子、石韋;尿血者,加白茅根、仙鶴草等。

    2.2 重視調(diào)理脾胃 顧護(hù)胃氣脾胃為“后天之本”,乃氣血生化之源,有運(yùn)化水谷、升清降濁的功能。隨著慢性腎衰竭病情發(fā)展,濕濁邪毒阻滯中焦,臨床上大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)乏力、納差、惡心、嘔吐等表現(xiàn),若不及時(shí)顧護(hù)胃氣,脾胃虛衰,后天失養(yǎng),則正氣益虛,邪氣益勝而病進(jìn),正如《張氏醫(yī)通》所云:“胃氣愈傷,濁邪愈逆”。因此,劉教授在治療上強(qiáng)調(diào)“重視調(diào)理脾胃,顧護(hù)胃氣”,養(yǎng)后天以補(bǔ)先天,以扶助正氣。臨證善用補(bǔ)氣健脾、和胃降逆之劑,常用香砂六君子湯、旋覆代赭湯加減,若兼有脾胃濕熱,則用黃連溫膽湯加減。劉教授臨床常用黨參、炒白術(shù)、茯苓等補(bǔ)氣健脾之品,若見食少納呆者,常用陳皮、焦三仙、炒雞內(nèi)金等藥,以理氣消食、健脾助運(yùn);若見惡心、嘔吐者,則配合佩蘭、法半夏、生姜、竹茹等以芳香化濁、降逆止嘔;腹脹者加用大腹皮、枳實(shí)等行氣導(dǎo)滯;若見大便不通者,則用大黃以通腑瀉濁。

    2.3 活血化瘀貫穿始終中醫(yī)認(rèn)為“久病入絡(luò)”,《靈樞·終始》中有“久病者,邪氣入深”的記載。葉天士在《外感溫?zé)帷吩疲骸熬脛t絡(luò)血瘀氣凝滯……瘀濁水液相混”。慢性腎衰竭是在腎氣虛衰的基礎(chǔ)上,產(chǎn)生濕、濁、毒、瘀,使腎絡(luò)瘀阻,腎脈不通。由于慢性腎衰竭病程較長(zhǎng),屬于難治性遷延性疾病,瘀血既是病理產(chǎn)物,同時(shí)又是致病因素,貫穿疾病的始終,因此劉教授強(qiáng)調(diào),在慢性腎衰竭的治療中必須重視活血化瘀。現(xiàn)代研究表明,腎纖維化的病理形態(tài)學(xué)改變,屬于腎脈瘀阻、腎絡(luò)不通之變。運(yùn)用活血化瘀藥物,能夠改善腎血流動(dòng)力學(xué),促進(jìn)纖維組織的吸收,保護(hù)殘存腎功能,延緩腎衰竭的進(jìn)展[2]。因而在治療中需結(jié)合活血化瘀藥物如牛膝、益母草、丹參、桃仁、紅花等。久病面色黧黑或有瘀斑,腰部刺痛,夜間加重,口唇紫暗,肢體麻木者,加用鱉甲、莪術(shù)、川芎、雞血藤等;貧血嚴(yán)重者,可合用當(dāng)歸補(bǔ)血湯,以補(bǔ)氣生血。

    2.4 守法守方守法守方,主要是由于藥物在體內(nèi)的積累作用,需要一個(gè)量變到質(zhì)變的過(guò)程,吸收的藥物才會(huì)顯現(xiàn)出一定的藥效[3]。岳美中謂之“治急性病要有膽有識(shí),治慢性病要有方有守”[4]。慢性腎衰竭的患者病程多數(shù)較長(zhǎng),腎為“先天之本”,“先天之本”衰弱,則五臟六腑隨之衰退,因此治療慢性腎功能不全從腎著手方為治本之法。然而“先天之本”之衰若已形成,治療難度較大,其診療非一朝一夕之功,故劉教授在治療中強(qiáng)調(diào)要守法守方,即首先要把握疾病的本質(zhì)即病機(jī),在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)下,確定理法方藥,處方需求盡量平緩, 不可峻攻或峻補(bǔ), 遵循量變到質(zhì)變的過(guò)程,不要盲目更換治法和方劑,方可取得良好的療效。

    3 常用藥對(duì)介紹

    3.1 黃芪配伍白術(shù)黃芪甘溫,入脾肺二經(jīng),為補(bǔ)氣之要藥,張錫純?cè)疲骸包S芪能大補(bǔ)肺氣以益腎水之上源”,同時(shí)黃芪也是治療氣虛水腫之要藥。白術(shù)甘苦溫,歸脾、胃二經(jīng),乃“補(bǔ)氣健脾第一要藥”。兩者相伍可益氣健脾、利水消腫,以后天補(bǔ)先天,可增強(qiáng)腎氣?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)黃芪、白術(shù)可以顯著減少尿蛋白,并能夠促進(jìn)肌肉和肝臟內(nèi)蛋白的合成,可用于防治各種慢性腎炎、腎衰竭[5]。且黃芪能夠減少血小板的聚集,同時(shí)降低血液黏稠度,改善腎臟高凝狀態(tài)[6]。劉教授常用劑量為:黃芪30~100 g,白術(shù)30~50 g。

    3.2 川牛膝配伍蟬蛻川牛膝甘微苦平,歸肝腎二經(jīng),性善下行,川牛膝和懷牛膝功效類似,但川牛膝偏于散瘀血,并能祛風(fēng)治痹;蟬蛻甘寒,歸肺肝二經(jīng),質(zhì)輕上浮,長(zhǎng)于疏散肺經(jīng)風(fēng)熱,蟬蛻入氣分,川牛膝入血分,兩者相配,暗合“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之意,可加強(qiáng)祛風(fēng)之功,且兩藥一上一下,相反相成。近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)風(fēng)邪為慢性腎臟病的重要致病因素,從風(fēng)論治腎系疾病在臨床中取得了顯著的效果,且慢性腎臟疾病多遷延難愈,蟬蛻作為蟲類藥物更善于祛陳疴痼疾,故可作為治療腎病的常用藥[7]。此外,牛膝善于引藥下行,正如《藥鑒》云:“牛膝引諸藥下行如奔。凡病在腰腿行踝之間,必兼用之而勿缺也”,牛膝可引領(lǐng)諸藥直達(dá)病所,起到更好的治療作用。劉教授常用劑量:酒川牛膝10~20 g,蟬蛻10~15 g。

    3.3 芡實(shí)配伍陳皮芡實(shí)甘澀平,歸脾腎二經(jīng),既能健脾祛濕,又能收斂固澀;陳皮辛苦溫,歸脾肺經(jīng),乃治脾胃氣滯、濕阻中焦之佳品,且本品辛行溫通,辛香走竄,兩者相伍,可動(dòng)靜互補(bǔ),使升降出納之氣得行,且可兼治肺脾腎上中下三焦之水飲代謝異常,使水谷各從其道輸泄而推陳致新,恢復(fù)腎衰退之功能。此外,芡實(shí)還具有降低尿蛋白的作用,岳美中在《岳美中醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)集》中曾介紹可用芡實(shí)合劑治療慢性腎炎脾腎俱虛型蛋白尿?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明芡實(shí)可以降低尿蛋白,并能改善腎損傷,從而延緩腎病的發(fā)展進(jìn)程[8]。在慢性腎衰竭的治療中,大量補(bǔ)藥的應(yīng)用易導(dǎo)致中焦運(yùn)化失司,氣機(jī)壅滯,而陳皮可理氣健脾和胃,以防中焦氣機(jī)壅塞之弊。劉教授常用劑量為:芡實(shí)20~30 g,陳皮10 g。

    4 驗(yàn)案舉例

    陸某某,女,88歲。2018年8月24日初診。主訴:腎功能不全1年?,F(xiàn)病史:患者1年前發(fā)現(xiàn)腎功能不全,2018年5月于外院住院期間查血肌酐:672 μmol/L,彩超顯示:一側(cè)腎臟縮小?;颊呒韧懈哐獕翰 ⑻悄虿〔∈贰;颊呔芙^透析,后輾轉(zhuǎn)服用中西藥物治療無(wú)效。2018年8月查血肌酐:654 μmol/L,HGB:95 g/L,尿常規(guī):尿蛋白(+++),潛血(+-),前來(lái)劉志龍教授門診要求中藥治療。癥見:全身乏力,以雙下肢無(wú)力明顯,不能行走,輪椅推入,雙下肢中度浮腫,腰酸軟,食欲不振,睡眠一般,大便干,小便短少,舌淡胖,苔薄黃,脈浮滑無(wú)力。西醫(yī)診斷:慢性腎功能不全(腎功能衰竭期);中醫(yī)診斷:慢性腎衰病(腎氣虛衰證)。處方:金匱腎氣丸化裁。用藥:熟地黃20 g,山藥20 g,山萸肉20 g,澤瀉10 g,茯苓10 g,牡丹皮10 g,肉桂10 g,附片(先煎)10 g,黃芪50 g,白術(shù)30 g,陳皮10 g,芡實(shí)20 g,川牛膝10 g,蟬蛻10 g,酒蓯蓉20 g,黃芩10 g,炙甘草10 g。14劑。

    二診:2018年9月7日,復(fù)查血肌酐:574 μmol/L,尿常規(guī):尿蛋白(+++),潛血(+),大便較前通暢,小便少,舌淡,苔薄黃膩,脈滑。用藥:上方加白茅根20 g,土鱉蟲10 g。14劑。

    三診:2018年9月21日,復(fù)查血肌酐:420 μmol/L,尿常規(guī):尿蛋白(++),潛血(-),水腫程度較前減輕,舌淡,苔薄黃,脈滑。用藥:9月7日方減白茅根,加巴戟天10 g,金櫻子30 g。18劑。

    四診:2018年10月9日,家屬代訴復(fù)查血肌酐:354 μmol/L,食欲轉(zhuǎn)佳,無(wú)惡心、嘔吐,舌淡,苔薄黃,脈不詳,余無(wú)特殊不適。用藥:繼續(xù)守方治療,30劑。

    五診:2018年11月13日,復(fù)查血肌酐:300 μmol/L,尿常規(guī):尿蛋白(+),潛血(-),雙下肢水腫已消退,舌淡,苔薄黃,脈沉。用藥:10月9日方加阿膠10 g。21劑。

    后以五診方為基礎(chǔ)調(diào)理,治療半年,2019年4月26日復(fù)診,查血肌酐:181 μmol/L,HGB:123 g/L,尿常規(guī):尿蛋白(+-),潛血(-),患者乏力明顯好轉(zhuǎn),現(xiàn)無(wú)需坐輪椅,能夠自如行走,食欲佳,眠安,二便通暢,患者精神狀態(tài)佳。

    5 體會(huì)

    《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》曰:“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,腎氣丸主之”。本案患者病情已發(fā)展至慢性腎衰竭后期階段,證屬陰陽(yáng)兩虛,故以金匱腎氣丸為基礎(chǔ)方加減,以溫補(bǔ)腎陽(yáng),化氣行水。方中熟地黃為補(bǔ)腎填精之要藥,配合山萸肉、山藥,三藥相伍,所謂“三陰并補(bǔ)”;納桂附于滋陰劑中十分之一,意不在補(bǔ)火,而在微微生火,使得腎中元?dú)獾醚a(bǔ),陰陽(yáng)互生,剛?cè)嵯酀?jì);同時(shí)用茯苓、澤瀉以淡滲利濕;牡丹皮活血散瘀并清瀉腎中伏火;并配合黃芪、白術(shù)藥對(duì)以健脾益氣、利水消腫;陳皮、芡實(shí)藥對(duì)以理氣行滯、收斂固澀而補(bǔ)腎;川牛膝、蟬蛻藥對(duì)以活血祛風(fēng)、搜剔通絡(luò),全方共奏補(bǔ)腎健脾、活血利水之效。二診中患者尿潛血(+),故加白茅根以涼血止血;并加用蟲類藥物土鱉蟲,增強(qiáng)了化瘀散結(jié)的功效,可對(duì)腎臟絡(luò)脈病變起到改善作用。三診中巴戟天、金櫻子的應(yīng)用,增強(qiáng)了補(bǔ)腎、收斂固澀之功效,可降低尿蛋白。四診時(shí)患者血肌酐已明顯下降,諸癥好轉(zhuǎn),繼續(xù)守方治療。五診時(shí)患者水腫已消退,考慮該患者慢性腎衰竭日久存在貧血,故加用阿膠以補(bǔ)血養(yǎng)血。此后繼續(xù)宗法守方調(diào)理半年,患者血肌酐已降至181 μmol/L,病情基本平穩(wěn),精神佳。本案體現(xiàn)了劉教授治療慢性腎衰竭以培補(bǔ)腎元為主,重視健脾和胃、活血化瘀的思路,同時(shí)注重把握病機(jī),堅(jiān)持守法守方的原則,故取得了良好的療效。

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