陳珊珊 郝建軍
郝建軍是廣東省名中醫(yī),第三批名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師,廣州市中醫(yī)藥學(xué)會副會長,廣州中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂特聘教授,承擔(dān)多項(xiàng)國家級、省級科研項(xiàng)目,擅于運(yùn)用《傷寒論》經(jīng)典方治療情志病。筆者臨證觀察發(fā)現(xiàn)現(xiàn)今精神類疾病高發(fā),尋求中醫(yī)藥治療焦慮抑郁癥、不寐、非器質(zhì)性脾胃病的患者甚多;其中郝建軍教授治療情志病經(jīng)驗(yàn)豐富、效果顯著,現(xiàn)將郝教授使用仲景方治療情志病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。
精神疾病,中醫(yī)來說分情志病和神志病,可以表現(xiàn)為煩躁、不寐、喜忘、驚悸、譫語、鄭聲、發(fā)狂、神志不清等癥狀[1]?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代認(rèn)識到人類的心理活動多種表現(xiàn)形式,有了意思、意志、記憶、心情、興趣、思維情緒的概念?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》:“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐”?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》中火郁、木郁、土郁、金郁、水郁之發(fā),是歷代關(guān)于郁證的代表性說法,又稱“五運(yùn)之郁”。探討陽郁證機(jī)必須要從陽氣的運(yùn)動形式說起。《素問·六微旨大論》云:“非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏”。是說陽氣通過升降出入的方式,發(fā)揮溫煦、營養(yǎng)、氣化、防御、固攝等功用。反之,若陽氣郁遏,則百病叢生??偨Y(jié)其陽郁證機(jī)可為以下幾點(diǎn):寒氣遏風(fēng)致陽氣郁而不伸;寒濕蘊(yùn)結(jié)致陽氣郁而不運(yùn);肌腠受邪致陽氣郁而不散;寒飲客于腸胃致陽氣郁而不通[2]?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》對郁的治療較少提及,只提到“木郁達(dá)之”及一些祝由術(shù)。
現(xiàn)代社會,精神類疾病越來越高發(fā),尤其是焦慮抑郁癥,根據(jù)WHO 統(tǒng)計(jì),全球的抑郁癥發(fā)病率約 11%(共約 3.5 億人),預(yù)測即將成為世界第2大疾病[3]。2015 年全球焦慮癥患者比例約為 3.6%,總數(shù)約 2.64 億。2015 年全球約 78.8 萬人死于自殺。這2種疾病已對人類造成嚴(yán)重的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而對于較為少見的其他精神類疾病,例如精神分裂癥等,西醫(yī)的治療效果不甚理想,且容易反復(fù)。
對于焦慮抑郁癥,中醫(yī)統(tǒng)稱“郁證”,分為“陰郁”和“陽郁”兩大類,是指以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛,或易怒易哭,或咽中如有異物梗阻等癥為主要臨床表現(xiàn)的病證。中醫(yī)的病機(jī)是由于情志不舒,氣機(jī)郁滯而發(fā),繼而肝不平,心不安,胃不和;導(dǎo)致三焦不暢,氣血不行,臟氣郁結(jié)。
而其他精神類疾病,如精神分裂癥等,類似中醫(yī)“狂證”范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載:“癲疾始生,先不樂,頭重痛,視舉目赤,甚作極,已而煩心。候之于顏。取手太陽、陽明、太陰,血變?yōu)橹埂裱裕@,善笑,好歌樂,妄行不休者,得之大恐,治之取手陽明太陽太陰??瘢客?,耳妄聞,善呼者,少氣之所生也;治之取手太陽太陰陽明,足太陰,頭兩顑”。
早在東漢末年張仲景的《傷寒雜病論》里面即有記載“臟躁”“梅核氣”“百合病”等病癥,類似西醫(yī)學(xué)的焦慮抑郁癥,更有“奔豚氣”“虛煩不寐”“心中懊惱”“胸滿煩驚”“譫語”“發(fā)狂”等詞匯描述精神類疾病的證候表現(xiàn)。其中張仲景的小柴胡湯類、梔子豉湯、甘麥大棗湯、百合地黃湯、苓桂甘棗湯、半夏厚樸湯、抵擋湯類、瀉心湯類等方劑皆有治療精神類疾病的作用[4],但臨床上單獨(dú)使用,多效果欠佳或療效不持久。
郝建軍教授認(rèn)為郁證疾病特點(diǎn)多符合少陽證的表現(xiàn),又與《金匱要略》“百合病”十分吻合。少陽證的主癥為“口苦,咽干,目眩、往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,脈弦”;而百合病的主癥亦與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)焦慮抑郁癥有許多相似之處:“意欲食復(fù)不能食,常默默,欲臥不能臥,欲行不能行,欲飲食,或有美時(shí),或有不用聞食臭時(shí),如寒無寒,如熱無熱,口苦,小便赤,諸藥不能治,得藥則劇吐利,如有神靈者,身形如和,其脈微數(shù)”。因此郝建軍教授常使用小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等,并合百合地黃湯加減治療“郁證”。
2.1 小柴胡湯小柴胡湯,臨床上被用以治療發(fā)熱類和胃腸類疾病,其實(shí)也被用以治療精神類疾病,而小柴胡湯是張仲景用以治療少陽證的主要方劑。
“少陽”的生理:《靈樞·經(jīng)脈》提出:“三焦手少陽之脈,起于……入缺盆,布膻中,散絡(luò)心包,下膈,遍屬三焦……”“膽足少陽之脈……合于手少陽,抵于出,下加頰車,下頸,合缺盆,以下胸中,貫膈,絡(luò)肝,屬膽,循脅里,出氣沖,繞毛際,橫入髀厭中;其直者,從缺盆下腋,循胸,過季脅下合髀厭中……”。少陽經(jīng)本即循行經(jīng)過肝、膽、心包,循膈、脅、胸,遍布三焦;少陽主半表半里,外能從太陽之開,內(nèi)能從陽明之闔,氣道樞紐的作用,因此少陽經(jīng)的生理作用為暢達(dá)三焦、疏解肝膽、調(diào)和氣機(jī)?!秱摗返牧?jīng)辨證體系中“少陽膽腑”的生理作用是:藏精汁,主疏泄,助相火,主決斷。
而“少陽病”的特點(diǎn)是:易經(jīng)腑同病、易氣郁化火、易生痰飲水濕、易與太陽、陽明、太陰同病[5];相應(yīng)地其病理證候是:少陽膽腑藏精汁失調(diào),影響脾胃運(yùn)化,脾失升清,胃失和降,則見乏力、納差、惡心、大便難解,甚則嘔吐;肝膽主疏泄失職,則三焦氣化不暢,氣血運(yùn)行不利,水液代謝失調(diào),水飲痰濕內(nèi)生,則見咳痰、咽喉不適、小便不利、梅核氣;少陽之火郁結(jié)于內(nèi),化熱擾心,導(dǎo)致心神不寧,則見心悸、心煩、失眠;當(dāng)決斷不明,則或膽怯易驚,或易怒易狂。
小柴胡湯具有解郁結(jié)、調(diào)樞機(jī)、暢三焦、寒溫并用、攻補(bǔ)兼施、左右逢源的作用。其適應(yīng)證為:經(jīng)證:目赤、耳聾、胸脅苦滿、往來寒熱;腑證:口苦、咽干、目眩、心煩、喜嘔、默默不欲飲食。其中,柴胡以解經(jīng)邪,是為解郁;黃芩以清腑熱,是為清火;半夏合生姜,均辛散,可疏通氣郁,助柴胡解郁,還可祛痰、消飲、去水,和胃降逆止嘔;而“參草棗”,助少陽正氣以祛邪,補(bǔ)太陰脾氣,防少陽之邪傳太陰[5]。
2.2 柴胡加龍骨牡蠣湯柴胡加龍骨牡蠣湯出自張仲景《傷寒雜病論》的少陽證,“……胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者”,其具有調(diào)和陰陽、調(diào)暢氣機(jī)、鎮(zhèn)心安神之功,為小柴胡湯之變方。方中以小柴胡湯加桂枝,可使內(nèi)陷之邪從外解,通陽化氣,暢達(dá)營衛(wèi);加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)潛攝納、安神定驚;除去原方有毒之鉛丹[6],或換用磁石;加茯苓,寧神通利小便;大黃泄熱和胃而止譫語[7,8]。少陽厥陰相表里,肝藏魂,故少陽病可致神魂病變,治少陽亦治肝也,故曰平肝鎮(zhèn)驚。
2.3 百合地黃湯百合地黃湯出自《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治》的百合病,“百合病,百脈一宗,悉致其病也……百合病者,不經(jīng)吐、下、發(fā)汗,病形如初者,百合地黃湯主之。百合七枚(擘),生地黃汁一升;以水洗百合,漬一宿,當(dāng)白沫出,去其水,更以泉水二升,煎取一升,去滓,內(nèi)地黃汁,煎取一升五合,分溫再服”。原文“百脈一宗”含義乃因心主血脈,肺朝百脈,故心肺正常,氣血調(diào)達(dá),百脈皆得其養(yǎng);反之,則百脈俱受其累,證候百出。方中:百合味甘,性微寒,有清心安神的作用;生地黃味甘苦,性微寒,有滋養(yǎng)腎陰、清熱生津的作用;共奏清心安神之功效[9]。
百合地黃湯雖說以君藥有清心肺之熱而安心神,但百合病不該只以心肺陰虛解釋,臨床使用常發(fā)現(xiàn),即便無心肺熱象,但凡有“精神”癥狀者,合小柴胡加龍骨牡蠣湯使用,皆顯良效。實(shí)乃心主神,肺主魄,肝主魂,“神、魂、魄”得安,精神乃治。所以百合病是一種情志病,精神異常的疾病,因心不主神,而發(fā)生的一系列變化多端、奇怪特異的精神癥狀為主要表現(xiàn)的疾病,它并不一定有身體器質(zhì)性的改變,但患者卻可以有五臟六腑各個(gè)方面的不適主訴[10]。
郝建軍教授為廣東省名中醫(yī),工作近40年,熟練應(yīng)用經(jīng)方,常用經(jīng)方合方治療“因郁致病”及“因病致郁”,如:惡性腫瘤伴抑郁、卒中后抑郁、產(chǎn)后抑郁等患者。隨著現(xiàn)代社會生存及生活壓力越來越大,臨床伴隨精神疾病的人群越來越廣泛,郝建軍教授反復(fù)實(shí)踐、總結(jié)經(jīng)驗(yàn),形成了自己有效治愈精神類疾病的理論和方案。
從《傷寒雜病論》和《金匱要略》中選此二方合用,發(fā)揮仲景合方法則的優(yōu)勢,針對抑郁癥正虛邪盛、虛實(shí)夾雜的病理特征加以治療,療效顯著,起效快,復(fù)發(fā)率低,不良作用少。此方乃“經(jīng)方”合方治大病的理論實(shí)踐。
柴胡加龍骨牡蠣湯合百合地黃湯基礎(chǔ)組方用藥特點(diǎn)上,郝老師經(jīng)驗(yàn)總結(jié):大膽使用大劑量龍骨、牡蠣(各50 g)可達(dá)到良好的平“肝之郁火”的作用,加上大劑量百合、生地黃、蓮子(均用30 g以上),更有甚好的“安心神”之功效。且郝建軍教授臨床辨證分“陰郁”和“陽郁”兩大類,分型操作簡易,但處方用藥卻做到“因人制宜”,隨癥加減,臨床診治巧妙做到針?biāo)幒鲜?。陽郁者,加用梔子15 g,淡豆豉15 g;大便秘結(jié)者加用大黃5~10 g;陰郁者,去龍骨、牡蠣,加用桂枝15 g,香附15 g;噯氣、脘腹脹滿、不欲飲食者加厚樸15 g,枳殼15~30 g;病證嚴(yán)重或郁證日久者,加用針刺治療,穴位選?。核纳衤敗㈦p內(nèi)關(guān)、雙三陰交等。藥物治療的同時(shí),心理治療亦要同步進(jìn)行。
4.1 肝郁乘脾 心腎不交案楊某,女,50歲?;颊?019年11月20日初診?;颊?年來失眠、納差,大便溏稀,背心冷熱交替,出汗,咽干咳,有異物感,乏力,曾外院全身檢查,未見明顯異常,舌質(zhì)淡紅,苔黃厚膩白,脈沉細(xì)滑?;颊哂跉庀缶止ぷ鳎找诡嵉?,工作壓力大。四診合參,細(xì)究病機(jī),郝建軍教授辨為郁證,證候診斷為肝郁乘脾,心腎不交,故采用小柴胡加龍骨牡蠣湯合百合生地黃湯加減。處方如下:柴胡15 g,黃芩15 g,姜半夏20 g,厚樸20 g,茯神20 g,桂枝10 g,生龍骨(先煎)50 g,生牡蠣(先煎)50 g,郁金20 g,蒼術(shù)15 g,百合30 g,梔子20 g,射干20 g,蓮子30 g,生地黃30 g,川續(xù)斷20 g,菟絲子20 g,黨參15 g,香附15 g,五味子30 g,柏子仁15 g,干姜10 g。5劑,水煎服。配合針刺:雙側(cè)內(nèi)關(guān)、三陰交、四神聰;并予耳穴貼:心、肝、神門等穴位;再囑使用自制睡眠霜睡前涂揉雙手神門、耳后睡眠、雙足涌泉。二診:患者服中藥后睡眠、胃納有所好轉(zhuǎn),但仍偶有“心中懊惱,反復(fù)顛倒,默默不欲飲食”,汗出,大便溏,舌質(zhì)淡紅,苔少白,脈沉細(xì),原方加藿香15 g,干姜加至12 g,蒼術(shù)加至20 g,去桂枝;并予再行針刺治療。三診:患者睡眠、胃納進(jìn)一步好轉(zhuǎn),二便正常,舌質(zhì)淡紅,苔少白,脈沉細(xì),原方加地骨皮15 g。四診:患者諸癥消失:干咳、咽喉部不適感消失,胃納好轉(zhuǎn),大便溏,睡眠偶有欠佳,汗出減少,面色好轉(zhuǎn),舌質(zhì)淡紅,苔少白,脈沉細(xì),原方去地骨皮、射干,加用夏枯草15 g,巴戟天15 g,甘草15 g,干姜加至15 g,去藿香。五診:患者仍有陣發(fā)性潮熱汗出,大便3次,溏,睡眠改善,舌質(zhì)淡紅,苔少白,脈沉細(xì),原方去梔子,加用補(bǔ)骨脂30 g,黃芪30 g,訶子15 g。六診:諸癥好轉(zhuǎn),面色紅潤,心情舒暢,舌質(zhì)淡紅,苔少白,脈沉細(xì),但較前有力。原方續(xù)服。囑不適隨診。
按:本案患者失眠日久,多方求醫(yī)皆不得治,亦是個(gè)“三好”患者,但生活質(zhì)量仍十分差,家屬訴其終日“郁郁寡歡”。疾病之根本在于少陽不和,肝氣郁結(jié),母病及子,氣郁化火擾心,加之患者腎陽氣虛,心腎不交,心主神明,導(dǎo)致夜不能寐,所以有“虛煩不得眠,心中懊惱”,此乃《傷寒論》“梔子豉湯”方證,“心煩,默默不欲飲食,反復(fù)顛倒”乃“柴胡加龍骨牡蠣湯”方證。患者的工作導(dǎo)致其長時(shí)間晝夜顛倒,陽氣當(dāng)潛不潛,當(dāng)升不升,少陽樞機(jī)不利,陽氣伏郁,日久陰陽兩虛?;颊哧嚢l(fā)性潮熱汗出乃腎氣虛,不能納氣,肺衛(wèi)不固,患者已到“七七之年”,天癸衰竭,精氣不足,腎不化氣,氣不固攝,又加虛火炎上,以致陣陣汗出,因此后來加用地骨皮以清虛火,加用巴戟天、補(bǔ)骨脂、黃芪以溫脾腎陽氣?;颊叽蟊沅缒烁斡舫似?,濕濁不化的表現(xiàn),二診予加用藿香、干姜、蒼術(shù)以健脾化濕。其中,患者咽干咳,有異物感,類似“梅核氣”的癥狀,而組方中即有姜半夏、厚樸、茯神、干姜,以行氣化痰;加射干、五味子以利咽祛痰、收斂止咳?;颊呖偣卜兴?個(gè)月余,每周就診1次,從第1次就診的“郁郁寡歡”到最后1次就診的“面色紅潤,心情舒暢”,可見郝老師的仲景合方的效果顯著。
4.2 肝郁化火 瘀血阻滯 熱擾心神案王某,女,53歲?;颊?019年11月13日初診?;颊咭颉笆?、煩躁、胡言亂語1個(gè)月余”就診,1個(gè)月余前患者因家事傷心造成,狂躁,不眠,胡言亂語,納可,小便正常,大便秘結(jié),舌質(zhì)紅,苔黃,脈滑,聲音響亮。四診合參,細(xì)究病機(jī),郝建軍老師診斷為:狂證;證候診斷為肝郁化火、瘀血阻滯、熱擾心神;治法:重鎮(zhèn)潛陽,清心安神,活血泄熱,以柴胡加龍骨牡蠣湯合百合生地黃湯合抵擋丸加減。方藥如下:柴胡30 g,黃芩20 g,生龍骨(先煎)50 g,生牡蠣50 g(先煎),白芍20 g,梔子20 g,香附15 g,磁石50 g(先煎),百合30 g,生地黃30 g,蓮子30 g,甘草10 g,大黃10 g,桃仁20 g,桂枝10 g,五味子30 g,麥冬20 g,土鱉蟲10 g,水蛭10 g。7劑,水煎服;并予針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、三陰交、四神聰?shù)妊ㄎ?;再囑口服安?5 mg,2次/d。二診:患者發(fā)作時(shí)間延長,隔日1次,大便2~3 d解1次,但家屬發(fā)現(xiàn)其夜間無其他人在旁時(shí),獨(dú)自落淚,舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦滑。去水蛭,加浮小麥30 g,清半夏20 g,黃連20 g,淡豆豉15 g,梔子加至30 g。三診:諸癥消失,心情平靜,無再胡言亂語,睡眠正常,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦。百合加至40 g,土鱉蟲加至15 g。
按:患者初次就診時(shí),郝老師仍以柴胡加龍骨牡蠣湯合百合生地黃湯為基礎(chǔ)方,旨在疏肝清熱、重鎮(zhèn)潛陽、清心安神??苫颊弑憩F(xiàn)出一派“陽熱”癥狀: 狂躁,胡言亂語,聲音響亮, 舌質(zhì)紅,苔黃,脈滑,與“郁證”證候全然相反,因此郝老師辨病為“狂證”?!秱摗分委煛翱褡C”有以下原文:“火逆,下之,因燒針而煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”“太陽病不解,熱結(jié)膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當(dāng)先解其外, 外解已, 但少腹急結(jié)者, 乃可攻之,宜桃核承氣湯”“脈微而沉,反不結(jié)胸,其人發(fā)狂者,以熱在下焦,少腹當(dāng)硬滿,小便自利者,下血乃愈,以太陽隨經(jīng),瘀熱在里故也,抵擋湯主之”。此3句原文,癥狀上有輕重的程度之分,“桂甘龍牡湯”的癥狀是煩躁,而桃核承氣湯的癥狀是“如狂”,而“抵擋湯”的癥狀是“發(fā)狂”,顯然此患者已然“發(fā)狂”。結(jié)合病機(jī)“瘀熱在里故也”,熱與血結(jié),結(jié)于下焦,瘀血阻滯,屬太陽蓄血證,病勢較急,病情較重,血結(jié)較深,屬蓄血重證。因熱在血分,瘀熱直接上攻于心,心神被擾,神志錯(cuò)亂。治療上,需急救其里,所以應(yīng)破瘀結(jié),瀉血熱,以藥性峻猛的水蛭、虻蟲破瘀積惡血,以大黃瀉熱逐瘀,推陳出新,以桃仁活血化瘀??紤]患者病情較急重,因此同時(shí)加用針刺及西醫(yī)療法。家屬再次復(fù)診時(shí)反饋,患者發(fā)作時(shí)間延長,發(fā)現(xiàn)其夜間無其他人在旁時(shí),獨(dú)自落淚,癥如“婦人臟燥,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數(shù)欠伸,甘麥大棗湯主之”。此癥狀乃因肝郁化火,傷陰耗液,心脾兩虛,神明失用,情志失調(diào)。雖患者首診時(shí)已用麥冬、生地黃等顧護(hù)津液,但二診時(shí),患者仍是2~3 d一次大便,因此,加用浮小麥,但棄大棗,以潤燥緩急;再予梔子豉湯、半夏瀉心湯加減以加強(qiáng)清心胃之火,安被擾之心神。中藥前后總共約服用20余劑,歷時(shí)約1個(gè)月,患者三診已情緒平和許多,就診時(shí)已無在診室內(nèi)大聲呼喊、胡言亂語,家屬訴西藥已減量至少量服用,為鞏固療效,郝老師囑再服1周的中藥。此驗(yàn)案乃經(jīng)方合方治病的典型案例,療效顯著,獲益匪淺。