后疫情時(shí)代中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略的思考*

鄭金華

中國(guó)特色的新冠肺炎疫情防控工作取得重大勝利，中醫(yī)藥功不可沒(méi)?！缎滦凸跔畈《痉窝追揽胤桨?第八版)》[1]明確將中藥處方列入其中?！犊箵粜鹿诜窝滓咔榈闹袊?guó)行動(dòng)》[2]白皮書(shū)指出：“中醫(yī)藥參與救治確診病例的占比達(dá)到92%。湖北省確診病例中醫(yī)藥使用率和總有效率超過(guò)90%”。中醫(yī)藥發(fā)展日益受到重視，《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016—2030年)》[3]《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見(jiàn)》[4]《關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施》[5]《中醫(yī)藥文化傳播行動(dòng)實(shí)施方案(2021—2025年)》[6]等利好政策相繼落地。在后疫情時(shí)代，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)反思中醫(yī)藥長(zhǎng)久以來(lái)的發(fā)展瓶頸，進(jìn)而明確其發(fā)展戰(zhàn)略，抓住發(fā)展機(jī)遇。

1 中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)

1.1 治急性傳染病中醫(yī)學(xué)的發(fā)展史是一部中醫(yī)學(xué)與傳染病特別是急性傳染病的斗爭(zhēng)史[7]。中醫(yī)藥文化自古對(duì)防治疫病有明確的指導(dǎo)思想。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“其中于虛邪也，因于天時(shí)，與其身形，參以虛實(shí)，大病乃成”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“不相染者,正氣存內(nèi),邪不可干,避其毒氣”確立了扶正祛邪為防疫基本原則[8]。對(duì)突發(fā)急性疾病，中醫(yī)能夠辨證論治,迅速開(kāi)展治療,而不需要病原學(xué)檢測(cè)或抗病毒藥甄選,在發(fā)病初期就能開(kāi)始治療從而改善預(yù)后。2003年抗擊非典疫情中，中醫(yī)藥在減輕發(fā)熱癥狀、控制病情進(jìn)展、減少激素用量、減輕并發(fā)癥等方面療效顯著，相關(guān)治療方案被WHO向全球推廣[9]。

1.2 治未病《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出：“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”，可見(jiàn)中醫(yī)歷來(lái)防重于治，在治未病方面強(qiáng)調(diào)“預(yù)防為主”“扶正祛邪”“強(qiáng)身健體”，結(jié)合推拿、按摩、針灸等理療方式及太極拳、八段錦、養(yǎng)生操等方式鍛煉[9]，對(duì)于現(xiàn)代社會(huì)大量亞健康、慢性病、老齡人群來(lái)說(shuō)，是理想的保持健康方式。人群的健康素質(zhì)提升了，還能節(jié)約大量的衛(wèi)生資源，緩解醫(yī)保基金的壓力,與當(dāng)前以“健康”為中心的中國(guó)醫(yī)改理念是完全契合的。

1.3 獨(dú)具特色的辨證論治和整體觀辨證論治和整體觀是中醫(yī)的兩大特色。在辨證論治理念下，出現(xiàn)同病異治、異病同治、個(gè)體化用藥等。整體觀則認(rèn)為人和天地自然是一體的，是相互影響的，不能孤立地看待人的健康，主張“法相天地”“天人合一”，強(qiáng)調(diào)調(diào)節(jié)全身達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”，從而調(diào)節(jié)身體失衡狀態(tài)。基于辨證思維和整體思維，對(duì)于慢性病、疑難雜癥，中醫(yī)要比西醫(yī)更有辦法，復(fù)方治療的療效更好。

1.4 價(jià)廉易推廣安全有效、成本低廉、簡(jiǎn)便易學(xué)的中醫(yī)藥技術(shù)，又稱“中醫(yī)藥適宜技術(shù)”，包括針?lè)?、灸法、按摩療法、外治療法、?nèi)服法、中藥炮制適宜技術(shù)等，不需要依賴昂貴的儀器檢查、試劑檢驗(yàn)等。因其簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的特點(diǎn)，在基層容易推廣，有著廣泛的群眾基礎(chǔ)。

中醫(yī)藥文化歷史悠久，是中華文化的瑰寶。屠呦呦研制中藥青蒿素獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，更使中藥在世界醫(yī)學(xué)界產(chǎn)生重大影響。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì), 目前在全世界有40億人使用中草藥治病, 占全世界總?cè)丝诘?0%[10]。在眾多發(fā)展中國(guó)家有超過(guò)80%的人使用中草藥治療普通感冒、慢性疾病、慢性疼痛等。中醫(yī)藥正在惠及全球。

2 中醫(yī)藥發(fā)展面臨的問(wèn)題

由于各方面因素的制約，在現(xiàn)有的醫(yī)療格局中，中醫(yī)藥并未成為主流，未能充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。

2.1 文化認(rèn)同低近代西學(xué)東漸, 作為傳統(tǒng)文化的中醫(yī)藥遭受了文化和政治的雙重打壓，元?dú)獯髠?，很多?yōu)秀的傳承沉寂或者消失。西醫(yī)成為主流，當(dāng)代有不少“中醫(yī)黑”，不斷質(zhì)疑否認(rèn)中醫(yī)藥，認(rèn)為其核心理論易學(xué)是封建迷信。由于東西方文化差異，西方民眾對(duì)于中醫(yī)藥文化存在一定的偏見(jiàn),加大了中醫(yī)藥國(guó)際化的難度[11]。中醫(yī)藥理論體系無(wú)法與西方醫(yī)學(xué)體系對(duì)接, 導(dǎo)致中藥在國(guó)際市場(chǎng)上屢屢遭遇貿(mào)易壁壘。

2.2 中醫(yī)藥西化1979年易學(xué)解禁，被西醫(yī)馴服的中醫(yī)獲得新生。1988年成立國(guó)家中醫(yī)藥管理局，管理全國(guó)中醫(yī)藥事業(yè), 是中醫(yī)藥發(fā)展歷史上的里程碑。自2016年起, 國(guó)家相關(guān)部門(mén)相繼頒布了利好政策，中醫(yī)藥有了逐步發(fā)展。然而，當(dāng)前中醫(yī)藥管理體制仍然存在基層中醫(yī)藥管理組織不健全、管理職能不健全、法律體系不健全、中醫(yī)藥人才短缺等問(wèn)題[12]。

在西醫(yī)主導(dǎo)的醫(yī)療系統(tǒng)下，中醫(yī)面臨被西化的問(wèn)題，面臨“廢醫(yī)存藥”的危機(jī)。日本順天堂“小柴胡湯”中藥西用導(dǎo)致悲劇事件已證實(shí)“廢中醫(yī)存中藥”的路子是走不通的[13]。受現(xiàn)有政策限制，一些中醫(yī)行醫(yī)行為被界定為“不合法”。張仲景《傷寒雜病論》流傳下來(lái)的很多方子都在用生附子。而現(xiàn)行的《中華人民共和國(guó)藥典》生附子是不能入藥的，是毒性中藥材，藥店不能經(jīng)營(yíng)，中醫(yī)大夫也不敢開(kāi)，否則是違法。武醫(yī)正骨技術(shù)常被界定為偽科學(xué)。這些問(wèn)題本質(zhì)還是中醫(yī)西化的問(wèn)題，整個(gè)醫(yī)療環(huán)境全部西化，整個(gè)社會(huì)思維結(jié)構(gòu)的大部分西化。中醫(yī)西醫(yī)各有擅長(zhǎng)，應(yīng)該兼收并蓄而非把中醫(yī)西化。

2.3 重治療輕預(yù)防的衛(wèi)生體系目前國(guó)內(nèi)多數(shù)地區(qū)推行的醫(yī)改只停留在“兩票制”“帶量采購(gòu)”，把藥品的價(jià)格降下來(lái)，把醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高，試圖打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局，卻未根本扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院以“治病”為中心的局勢(shì)，造成大量醫(yī)療資源、醫(yī)?；鹄速M(fèi)以至虧空的后果。醫(yī)院的收入主要靠“治病”，且醫(yī)療的“公益性”未根本確立，必然產(chǎn)生“逐利”動(dòng)機(jī)，將“預(yù)防為主”變成口號(hào)。而主張“治未病”“重預(yù)防”且價(jià)廉的中醫(yī)藥服務(wù)，必然得不到醫(yī)院的重視，甚至淪為輔助科室。

2.4 中醫(yī)藥傳承不足中醫(yī)藥人才缺乏、整體水平不高，遠(yuǎn)不能滿足人民群眾對(duì)中醫(yī)藥健康服務(wù)的需求[14]。國(guó)家鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù)，但基層極度缺乏中醫(yī)大夫[15]。中醫(yī)藥傳承不足是導(dǎo)致目前中醫(yī)人才匱乏的重要原因。一方面，院校教育存在重理論、輕實(shí)踐、“批量生產(chǎn)”的問(wèn)題。另一方面，現(xiàn)有的中醫(yī)師承模式,人才培養(yǎng)效率低,傳承又受諸多因素的限制,能否真正體現(xiàn)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)內(nèi)涵和精髓有待商榷[16]。

2.5 中藥質(zhì)量堪憂中醫(yī)治療效果除了大夫水平外，很大程度取決于中藥質(zhì)量?jī)?yōu)劣。目前中藥材質(zhì)量堪憂[11]。濫采亂伐導(dǎo)致部分珍貴野生藥材流失, 濫用農(nóng)藥、化肥和添加劑等使藥物安全性存在隱患。 炮制、切制等技術(shù)沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn), 導(dǎo)致飲片質(zhì)量良莠不齊。

3 中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略

針對(duì)上述問(wèn)題，以中醫(yī)藥在此次全球重大疫情中凸顯的優(yōu)勢(shì)為契機(jī)，可考慮從以下幾方面進(jìn)一步發(fā)展壯大中國(guó)中醫(yī)藥事業(yè)。

3.1 中醫(yī)藥文化推廣《中醫(yī)藥文化傳播行動(dòng)實(shí)施方案(2021—2025年)》[6]將“深入挖掘中醫(yī)藥文化精髓”“推動(dòng)中醫(yī)藥融入生產(chǎn)生活”“推動(dòng)中醫(yī)藥文化貫穿國(guó)民教育始終”作為重點(diǎn)任務(wù)[11]。中醫(yī)藥文化融合了儒釋道的哲學(xué)智慧。在環(huán)境污染、生態(tài)失衡、資源枯竭等全球共同危機(jī)下， 中醫(yī)藥“天人合一”思維和整體觀順應(yīng)了時(shí)代需求。為了更好地進(jìn)行中醫(yī)藥國(guó)際推廣, 中醫(yī)藥可通過(guò)國(guó)外孔子學(xué)院、岐黃中醫(yī)學(xué)院等進(jìn)行文化傳播。同時(shí)，在新冠疫情全球蔓延、人類(lèi)命運(yùn)共同體遭遇極大威脅的當(dāng)下，通過(guò)世衛(wèi)組織等將中國(guó)中醫(yī)藥防治經(jīng)驗(yàn)、方劑等傳播到各國(guó)，讓中醫(yī)藥的療效造福全人類(lèi)。當(dāng)下是中醫(yī)藥文化推廣最好的時(shí)機(jī)。

3.2 管理體制改革國(guó)家重視中醫(yī)藥, 提供充分的人、財(cái)、物及政策等方面的支持保障, 中醫(yī)藥管理組織具備施展空間[12]，建立有別于西醫(yī)理念的、遵循中醫(yī)理論體系的一整套管理機(jī)制，讓中醫(yī)藥地位與西醫(yī)西藥相當(dāng)，避免“中醫(yī)西化”危機(jī)，保留中醫(yī)藥特色。

在當(dāng)前醫(yī)改大勢(shì)中，應(yīng)凝聚“以健康為中心”的共識(shí)。只有以“預(yù)防疾病，促進(jìn)健康”為首要宗旨的醫(yī)學(xué)，“才是供得起，從而可持續(xù)的醫(yī)學(xué)”[17]。在健康中國(guó)戰(zhàn)略背景下，應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥治未病優(yōu)勢(shì)，推廣健康中心的醫(yī)改理念，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，發(fā)揮中醫(yī)藥價(jià)廉、簡(jiǎn)便易推廣的優(yōu)勢(shì)。

國(guó)家在建立公共衛(wèi)生應(yīng)急機(jī)制時(shí)，應(yīng)該注重發(fā)揮中醫(yī)藥的作用。將中醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)療隊(duì)伍、急救用中藥品種納入應(yīng)急體系，讓中醫(yī)藥成為應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的主力軍。

3.3 重視中醫(yī)藥傳承重視中醫(yī)藥傳承。一方面, 中醫(yī)藥院校應(yīng)改革現(xiàn)有人才培養(yǎng)模式，重視中醫(yī)藥文化育人，引入名老中醫(yī)參與教學(xué)，鼓勵(lì)學(xué)生早臨床早實(shí)踐；另一方面，對(duì)現(xiàn)有的中醫(yī)傳承模式進(jìn)行優(yōu)化，引入現(xiàn)代化手段提高傳承效率，擴(kuò)大傳承范圍。名老中醫(yī)的臨證經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想是寶貴財(cái)富,不僅要傳承其術(shù),更要傳承其德[18]。

3.4 規(guī)范中藥質(zhì)量管理推進(jìn)中藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)。系統(tǒng)開(kāi)展道地藥材種植標(biāo)準(zhǔn)研究、中藥炮制規(guī)范制定、經(jīng)典名方制劑標(biāo)準(zhǔn)研究等,使中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展“有規(guī)可依”“有準(zhǔn)可循”[18]。規(guī)范中藥材生產(chǎn)基地建設(shè)和管理，從源頭把關(guān)，減少農(nóng)殘、重金屬超標(biāo)等問(wèn)題，確保藥材、飲片和藥品的質(zhì)量。

3.5 開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)和真實(shí)世界研究療效是醫(yī)療技術(shù)最重要的說(shuō)服力。大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，真實(shí)世界研究的興起，是充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)的契機(jī)。中醫(yī)藥的傳承與創(chuàng)新發(fā)展亦離不開(kāi)循證醫(yī)學(xué)的思路與方法[19]?；谂R床流行病學(xué)思想上的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)嚴(yán)格限定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，忽略了特殊人群、個(gè)體差異以及研究對(duì)象的社會(huì)、心理及個(gè)體價(jià)值取向的影響[20]。而中醫(yī)辨證論治、個(gè)體化診療的特點(diǎn)，必須要考慮這些影響。真實(shí)世界研究要求還原治療的真實(shí)場(chǎng)景，改變了過(guò)去RCT對(duì)中醫(yī)藥臨床研究的嚴(yán)苛限制。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法為中醫(yī)藥療效和安全性提供臨床依據(jù)，為中醫(yī)藥在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系下的發(fā)展創(chuàng)造機(jī)會(huì)。

后疫情時(shí)代，應(yīng)及時(shí)總結(jié)中醫(yī)藥防控疫情的經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)中醫(yī)藥文化推廣、建立獨(dú)立的中醫(yī)藥管理體制、堅(jiān)持健康中心的醫(yī)改方向、重視中醫(yī)藥傳承、規(guī)范中藥生產(chǎn)加工質(zhì)量、開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)和真實(shí)世界研究證實(shí)中醫(yī)藥療效，最終實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥事業(yè)的全面復(fù)興。