典型國(guó)家康復(fù)護(hù)理服務(wù)模式的啟示

——詹磊磊 么 莉 安 磊 馮晶晶 尚文涵 李 偉 王 凱

康復(fù)護(hù)理是根據(jù)康復(fù)治療需求，從基礎(chǔ)護(hù)理中發(fā)展形成的一門專科護(hù)理技術(shù)，是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分[1]。康復(fù)護(hù)理服務(wù)對(duì)象主要為因傷病(包括疼痛)所造成的功能障礙和能力受限的傷殘患者，廣義上還包括存在健康問(wèn)題和潛在健康問(wèn)題的人群。康復(fù)護(hù)理是指在總體康復(fù)醫(yī)療計(jì)劃下，圍繞最大限度地恢復(fù)功能、減輕殘障的目標(biāo)，采用與日常生活活動(dòng)密切相關(guān)的運(yùn)動(dòng)、作業(yè)和語(yǔ)言等康復(fù)治療方法，幫助殘疾者或患者提高自理能力[2]。

2021年6月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合國(guó)家發(fā)展改革委、教育部、民政部、財(cái)政部、國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中國(guó)殘聯(lián)印發(fā)了《關(guān)于加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展的意見》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕19號(hào))，提出要健全完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)，提高康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力，創(chuàng)新康復(fù)醫(yī)療服務(wù)模式等[3]。這對(duì)康復(fù)護(hù)理服務(wù)發(fā)展提出了新要求。此外，我國(guó)人口年齡結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，殘疾人基本康復(fù)服務(wù)尚未得到滿足[4]，慢性病患者數(shù)量增長(zhǎng)且呈年輕化趨勢(shì)[5]。這表明我國(guó)人民群眾對(duì)康復(fù)護(hù)理服務(wù)需求較迫切。然而，我國(guó)康復(fù)護(hù)理服務(wù)尚處于起步階段，存在服務(wù)對(duì)象局限、服務(wù)模式單一等問(wèn)題。在國(guó)際上，英國(guó)、美國(guó)、德國(guó)等康復(fù)護(hù)理服務(wù)模式已較為成熟且富有自身特色[6]。本研究通過(guò)總結(jié)典型國(guó)家康復(fù)護(hù)理服務(wù)模式，分析我國(guó)康復(fù)護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀和存在問(wèn)題，提出相關(guān)建議，以期促進(jìn)康復(fù)護(hù)理事業(yè)發(fā)展。

1 資料來(lái)源與方法

檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed、Web of Science、ResearchGate等數(shù)據(jù)庫(kù)有關(guān)康復(fù)護(hù)理服務(wù)模式的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年8月。中文檢索關(guān)鍵詞包括“康復(fù)護(hù)理”“康復(fù)護(hù)理服務(wù)”“康復(fù)護(hù)理模式”“國(guó)際康復(fù)護(hù)理模式”“康復(fù)護(hù)理現(xiàn)狀”“康復(fù)專科護(hù)士”“康復(fù)機(jī)構(gòu)”，英文檢索關(guān)鍵詞包括“rehabilitation”“rehabilitation nursing”“nursing in rehabilitation process”“models for rehabilitation nursing”“practice of rehabilitation nursing”。根據(jù)本研究重點(diǎn)，排除：(1)非學(xué)術(shù)文獻(xiàn)；(2)僅描述護(hù)理服務(wù)的文獻(xiàn)；(3)非中英文文獻(xiàn)；(4)重復(fù)報(bào)告文獻(xiàn)。初檢共獲得中文文獻(xiàn)8 624篇，英文文獻(xiàn)1 589篇。通過(guò)閱讀摘要或全文，排除未涉及康復(fù)護(hù)理服務(wù)模式的文獻(xiàn)和不具代表性的個(gè)案后，選取代表性研究成果進(jìn)行介紹。

2 典型國(guó)家康復(fù)護(hù)理服務(wù)模式

2.1 英國(guó)

在英國(guó)，康復(fù)服務(wù)是一種相對(duì)規(guī)范且嚴(yán)格的三級(jí)服務(wù)體系，包括由全科醫(yī)生提供的基層首診服務(wù)—由政府購(gòu)買的?？瓶祻?fù)醫(yī)院服務(wù)(住院康復(fù))—社區(qū)康復(fù)中心。在該體系下，患者以功能評(píng)價(jià)結(jié)果為依據(jù)在三級(jí)康復(fù)機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診，形成了上下互聯(lián)互通的康復(fù)醫(yī)療聯(lián)合體[7]。為了規(guī)范康復(fù)機(jī)構(gòu)設(shè)置，提高康復(fù)醫(yī)療水平，英國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)出版了多個(gè)專科領(lǐng)域的康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)和指南，包括復(fù)雜神經(jīng)系統(tǒng)殘疾患者家庭康復(fù)護(hù)理指南、氣管造口患者護(hù)理服務(wù)等級(jí)、嚴(yán)重殘疾或損傷后急性照護(hù)期患者康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)等，并對(duì)服務(wù)流程、服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員配置、轉(zhuǎn)診評(píng)估等進(jìn)行了明確規(guī)定[8]。

在三級(jí)康復(fù)服務(wù)體系基礎(chǔ)上，英國(guó)已經(jīng)形成了高度協(xié)作化的醫(yī)院—社區(qū)—家庭康復(fù)護(hù)理服務(wù)模式，組織形式呈現(xiàn)高度結(jié)構(gòu)化、區(qū)域化特點(diǎn)[9]。該服務(wù)模式具體運(yùn)作流程為：先由醫(yī)院為患者檢查評(píng)估，制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，并實(shí)施康復(fù)治療與護(hù)理；一段時(shí)間后患者轉(zhuǎn)入社區(qū)或家庭進(jìn)行康復(fù)；康復(fù)一段時(shí)間后患者再回到醫(yī)院復(fù)查，評(píng)估康復(fù)效果；之后再次回到社區(qū)或家庭進(jìn)行康復(fù)，直至患者可以回歸家庭。作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的先行者，英國(guó)提供的社區(qū)康復(fù)護(hù)理服務(wù)較專業(yè)，不僅基于患者功能評(píng)價(jià)結(jié)果制定康復(fù)護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，而且配置了相關(guān)康復(fù)設(shè)施設(shè)備，同時(shí)由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、輔助管理人員等組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)為患者提供連續(xù)性康復(fù)護(hù)理服務(wù)[10-11]。

2.2 美國(guó)

在政府和相關(guān)學(xué)科專家的支持下，美國(guó)康復(fù)護(hù)理得到了快速發(fā)展，目前已建立了較為完善的康復(fù)護(hù)理學(xué)科知識(shí)體系、實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)大綱等。在美國(guó)，康復(fù)護(hù)士協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)推動(dòng)學(xué)科建設(shè)，康復(fù)護(hù)理認(rèn)證委員會(huì)負(fù)責(zé)建立認(rèn)證制度并推進(jìn)專業(yè)人才認(rèn)證工作。經(jīng)過(guò)多年專業(yè)化發(fā)展，美國(guó)康復(fù)專科護(hù)士已擁有較大范圍的專業(yè)自主權(quán)，可以通過(guò)設(shè)立康復(fù)護(hù)理門診獨(dú)立開業(yè)[12]。

在美國(guó)，康復(fù)護(hù)理服務(wù)為精細(xì)化、團(tuán)隊(duì)化、全鏈條式的急性后期醫(yī)療服務(wù)(Post-Acute Care,PAC)體系，即患者疾病急性期住院治療結(jié)束后，轉(zhuǎn)診至康復(fù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)或社區(qū)機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期康復(fù)護(hù)理服務(wù)，不同類型機(jī)構(gòu)分工明確[13]。急性后期醫(yī)療服務(wù)對(duì)象主要是有功能障礙或身心殘疾的患者，還包括嚴(yán)重疾病恢復(fù)期患者和老年患者。

2.3 德國(guó)

德國(guó)康復(fù)護(hù)理服務(wù)理念為“早期、主動(dòng)、全面”[6]，其以“維護(hù)患者尊嚴(yán)、保護(hù)患者隱私”為原則，基于患者實(shí)際情況制定針對(duì)性康復(fù)護(hù)理方案，建立專業(yè)化康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)。德國(guó)為了應(yīng)對(duì)人口老齡化對(duì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等的影響，經(jīng)過(guò)多年探索，整合了醫(yī)療康復(fù)資源、護(hù)理資源和養(yǎng)老資源，形成了“康復(fù)養(yǎng)老護(hù)理一體化”獨(dú)特模式[14]。康復(fù)機(jī)構(gòu)不僅與醫(yī)院臨床?？泼芮泻献鳎遗c勞動(dòng)就業(yè)、社會(huì)救助、社會(huì)福利、社區(qū)管理、康復(fù)工程等相關(guān)企業(yè)或部門建立了高度協(xié)同的工作模式[15]。在德國(guó)，1所大型綜合醫(yī)院和數(shù)家社區(qū)康復(fù)醫(yī)院形成服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，人員屬同一醫(yī)院集團(tuán)，部分醫(yī)護(hù)人員在綜合醫(yī)院和社區(qū)康復(fù)醫(yī)院間定期流動(dòng)。為了推進(jìn)“康復(fù)養(yǎng)老護(hù)理一體化”模式實(shí)施，德國(guó)建立了完備的醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)體系?！蹲o(hù)理保險(xiǎn)法》于1994年頒布，專門為養(yǎng)老康復(fù)護(hù)理服務(wù)籌資，成為德國(guó)“第五大支柱”險(xiǎn)種[14]。

3 啟示與建議

目前，中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會(huì)、中華護(hù)理學(xué)會(huì)康復(fù)護(hù)理專業(yè)委員會(huì)等全國(guó)性學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)已成立，組織開展了康復(fù)護(hù)理理論及技術(shù)的研究和培訓(xùn)工作，評(píng)審并掛牌成立了康復(fù)護(hù)理專科護(hù)士培訓(xùn)基地，以積極推動(dòng)康復(fù)護(hù)理發(fā)展。然而，我國(guó)康復(fù)護(hù)理在學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、服務(wù)水平等方面與其他國(guó)家仍存在一定差距。對(duì)此，提出以下幾點(diǎn)啟示與建議。

3.1 加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理學(xué)科建設(shè)

我國(guó)康復(fù)護(hù)理學(xué)科建設(shè)處于緩慢發(fā)展階段，存在建設(shè)目標(biāo)不明晰，知識(shí)體系不健全，臨床實(shí)踐教學(xué)課程設(shè)置不足，缺乏相關(guān)政策與制度保障，多數(shù)醫(yī)院相關(guān)科室未開展康復(fù)護(hù)理服務(wù)等問(wèn)題[9]。布萊斯[16]指出，康復(fù)護(hù)理的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)必須牢固地建立在高等院校中。然而，在我國(guó)，僅部分醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了康復(fù)護(hù)理課程，且實(shí)踐教學(xué)資源不足。而在臨床工作中，護(hù)士雖會(huì)接受康復(fù)護(hù)理繼續(xù)教育，但重在技術(shù)、操作培訓(xùn)，理論知識(shí)仍薄弱。一項(xiàng)研究[17]顯示，31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市155所醫(yī)院17 088名護(hù)士中，僅2.37%的被調(diào)查護(hù)士在康復(fù)知識(shí)儲(chǔ)備量上達(dá)到良好水平，51.40%的被調(diào)查護(hù)士低于及格分。因此，建議將康復(fù)護(hù)理納入護(hù)理本科教育體系中，將之作為必修課程，同時(shí)可以與高校附屬醫(yī)院合作，借助醫(yī)院康復(fù)設(shè)備開展康復(fù)護(hù)理操作教學(xué)。

3.2 建設(shè)專業(yè)康復(fù)護(hù)理隊(duì)伍

由于康復(fù)護(hù)理在我國(guó)尚屬于新興學(xué)科，康復(fù)?？谱o(hù)士認(rèn)證制度的建立仍處于摸索階段，康復(fù)專業(yè)人才培養(yǎng)模式還未健全，僅是各省在探索本省康復(fù)?？谱o(hù)士的選拔標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)內(nèi)容和形式等。因此，國(guó)家應(yīng)加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，制定國(guó)家層面統(tǒng)一的康復(fù)專科護(hù)士培養(yǎng)模式，明確長(zhǎng)期和各階段培養(yǎng)目標(biāo)，并不斷完善康復(fù)專科護(hù)士認(rèn)證制度，推動(dòng)康復(fù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地建設(shè)，引導(dǎo)康復(fù)護(hù)理服務(wù)同質(zhì)化、高質(zhì)量發(fā)展。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)賦權(quán)康復(fù)?？谱o(hù)士參與患者管理，充分發(fā)揮其角色作用。此外，圍繞崗位職責(zé)履行、護(hù)理工作量、康復(fù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等方面，完善康復(fù)?？谱o(hù)士績(jī)效考核方案，實(shí)行優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，持續(xù)調(diào)動(dòng)康復(fù)?？谱o(hù)士工作積極性。

3.3 構(gòu)建康復(fù)護(hù)理服務(wù)體系

當(dāng)前，我國(guó)康復(fù)護(hù)理服務(wù)大多依托大型三甲醫(yī)院、殘疾人專業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)開展，服務(wù)內(nèi)容多為康復(fù)功能評(píng)估、常見并發(fā)癥的康復(fù)護(hù)理等，心理和精神支持、出院后隨訪等方面較少涉及。服務(wù)對(duì)象多局限于殘疾人、老年患者和慢性病患者，主要集中在醫(yī)院康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)外科、骨科、老年科[18]，社區(qū)和居家康復(fù)護(hù)理服務(wù)開展有限，無(wú)法適應(yīng)服務(wù)人群多樣性、服務(wù)內(nèi)容專業(yè)化的發(fā)展需求[19]，難以保證患者康復(fù)護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性。對(duì)此，建議：第一，基于醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體，借助遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)綜合醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院之間的定位明確、分工協(xié)作、上下聯(lián)動(dòng)的康復(fù)護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的順暢轉(zhuǎn)診，逐步實(shí)現(xiàn)由院內(nèi)到院外的全周期康復(fù)護(hù)理服務(wù)；第二，針對(duì)老年患者，可充分發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、護(hù)理院在康復(fù)護(hù)理服務(wù)中的作用；第三，推動(dòng)康復(fù)護(hù)理門診建設(shè)，發(fā)展社區(qū)和家庭康復(fù)護(hù)理服務(wù)。

3.4 加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理信息化建設(shè)

由于康復(fù)護(hù)理服務(wù)周期較長(zhǎng)，長(zhǎng)期住院進(jìn)行康復(fù)治療一定程度上會(huì)占用醫(yī)療資源。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”得到應(yīng)用與發(fā)展[20]。醫(yī)院可充分借助云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等信息化技術(shù)，搭建醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)護(hù)理人員以及患者家庭之間的互通互聯(lián)平臺(tái)，線上監(jiān)測(cè)患者康復(fù)狀況的同時(shí)，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診等，為患者提供康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)，進(jìn)而提高患者自我管理能力，促進(jìn)功能恢復(fù)，提升生活質(zhì)量。同時(shí)，在傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理服務(wù)實(shí)踐中，可融入中醫(yī)護(hù)理理論和技術(shù)，引入太極、中式按摩、針灸等中醫(yī)療法，輔助康復(fù)護(hù)理實(shí)踐，形成我國(guó)特色的康復(fù)護(hù)理服務(wù)模式。

3.5 加強(qiáng)全民健康素養(yǎng)教育

康復(fù)護(hù)理不僅是對(duì)傷殘者提供服務(wù)，也是對(duì)人群全生命周期進(jìn)行健康管理的有效方式?？祻?fù)護(hù)理服務(wù)不僅能夠維持、恢復(fù)、重建患者的身體功能，而且對(duì)社會(huì)關(guān)系的維系及個(gè)人目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)起到了重要支持作用[1]。然而，社會(huì)各界對(duì)康復(fù)護(hù)理服務(wù)認(rèn)識(shí)仍然存在誤區(qū)，康復(fù)護(hù)理服務(wù)的實(shí)際效力無(wú)法充分發(fā)揮。因此，應(yīng)加強(qiáng)社會(huì)宣教，普及康復(fù)護(hù)理服務(wù)理念，提升人民群眾對(duì)康復(fù)護(hù)理服務(wù)方式、服務(wù)獲取途徑等的知曉率，培育并提升全民健康素養(yǎng)。