李應(yīng)存教授敦煌四時(shí)常服三等丸方療腰椎聞盤突出癥經(jīng)驗(yàn)*

陳 旭 李應(yīng)存，2△ 季文達(dá) 章天明

李應(yīng)存教授是中國敦煌醫(yī)學(xué)專家，敦煌醫(yī)派代表人物。為甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院敦煌醫(yī)學(xué)特色?？茖＜?，學(xué)術(shù)上側(cè)重敦煌醫(yī)學(xué)，臨床善用敦煌醫(yī)學(xué)理論及敦煌古醫(yī)方治療疾病，療效顯著。同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)踐，提出了敦煌醫(yī)學(xué)理法新用觀，總結(jié)敦煌補(bǔ)腎調(diào)氣血法敦煌瀉肝實(shí)脾調(diào)氣血法等治療方法。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)總結(jié)李應(yīng)存教授用敦煌四時(shí)常服三等丸方治療腰椎間盤突出癥(以下簡稱腰突癥)經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 腰突癥概述

腰突癥是指腰椎椎體間及腰椎與骶骨間椎間盤的纖維環(huán)破裂和纖維內(nèi)髓核組織膨出、突出或脫出，壓迫和刺激椎管內(nèi)神經(jīng)及椎間孔神經(jīng)根所引起的一系列癥狀和體征。常由腰椎退行性改變、外力損傷及長期不良生活習(xí)慣等原因造成[1]，臨床常見腰痛、下肢放射痛、跛行、脊柱畸形及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷等癥狀，是導(dǎo)致腰痛和腿疼最常見的疾病。

《靈樞·經(jīng)脈篇》有云：“脊痛腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，腨如裂”。[2]描述的正是腰突癥的臨床表現(xiàn)[3]。李應(yīng)存教授認(rèn)為，根據(jù)腰突癥的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬為中醫(yī)學(xué)“痹病”“腰痛”的范疇。腰突癥是由風(fēng)、寒、濕之邪或肝腎虧虛、跌撲閃挫等病因引起。肝腎不足，下元虛衰、氣血瘀滯是此病的病機(jī)特點(diǎn)。誠如《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也；其風(fēng)氣勝者為行痹；寒氣勝者為痛痹；濕氣勝者為著痹”。表明了風(fēng)、寒、濕等外邪是痹證的主要致病因素?！兜は姆āぱ础分赋隽税駸?、腎虛、瘀血、挫傷、痰積等5方面的腰痛的病因；《景岳全書·腰痛》提出腰痛的虛證主要為因年衰、過勞、七情等所致的真陰虛證和因風(fēng)、寒、濕等外邪傷于經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致的表證[3]。因此，李應(yīng)存教授認(rèn)為在腰突癥的治療過程中，應(yīng)重視補(bǔ)肝腎，益精血?；颊邫C(jī)體久虛無力推動(dòng)氣血運(yùn)行，易產(chǎn)生瘀滯，不榮、不通則痛；故而在治療此病時(shí)，李應(yīng)存教授加減化裁敦煌四時(shí)常服三等丸，以達(dá)行氣活血之功，共奏氣血通暢、瘀滯得化之效。

2 敦煌醫(yī)學(xué)卷子及四時(shí)常服三等丸方概述

敦煌醫(yī)學(xué)卷子主要來源于甘肅敦煌出土的古卷子醫(yī)書，及西域其他地區(qū)的個(gè)別醫(yī)學(xué)殘卷。粗略統(tǒng)計(jì)在現(xiàn)存敦煌醫(yī)學(xué)卷子中保存的醫(yī)方至少在1100首以上[4]。四時(shí)常服三等丸方記載于敦煌醫(yī)學(xué)卷子P.2882、P.3596，現(xiàn)存于法國國家圖書館。馬繼興研究發(fā)現(xiàn)P.2882原卷正、背兩面書寫。正面為殘道經(jīng)，背面為該書。全卷首尾均缺，共存153行文字。此書與傳世醫(yī)書無類同者，現(xiàn)稱為《不知名醫(yī)方第六種》。書中記有“天寶七載”及“并是大秤大兩”等語，又避“旦”改為“明”，可知系唐代晚期(玄宗以后)寫本。P.3596原卷首尾均殘，正、背兩面書寫，正面為《太玄直一本際經(jīng)》卷第四，背面即該書。此書與傳世古醫(yī)方無類同者，現(xiàn)稱為《不知名醫(yī)方第九種》[5]。

P.2882原文記載：“丈夫腰膝冷疼，腳氣，痃癖，疝氣，風(fēng)蠱，邪氣，鬼魅，瘟瘴，時(shí)氣，瘧，痢，少精，寬腸，余瀝，盜汗，癢濕，少心力，健忘。鬢發(fā)先黑者，服后發(fā)不□□，但加黑烏潤。已黃者，服經(jīng)六十日變黑。若已白者，一如漆。堅(jiān)牙齒,益筋力，四時(shí)常服三等丸方。地骨白皮五兩，閡鄉(xiāng) 生干地黃三兩，江寧 牛膝三兩，河內(nèi) 枳殼三兩，炙、高州 覆盆子三兩，華山 黃芪三兩，原州 五味子二兩 桃仁四兩，微熬之，去皮，以鹿角錐于甕碗中研之，如膏，如粉 兔絲子四兩，潞州，以清姜酒浸，經(jīng)三宿去酒篩下 蒺藜子四兩，瀾州，搗去尖，簸去土草，然后秤之。以上藥并是大秤大兩，上搗篩訖，先下桃仁挼，便相人煮白蜜，掠去上沫，和藥可丸，訖，更入臼搗三五百杵。先以蠟紙，后以厚白紙重裹，意者不欲薄，恐泄藥氣。每日空腹服四十丸。日再服。如藥絕，經(jīng)十日白者即生，急即拔卻重衣服，藥自孔之，便有黑者出，神妙不可言。以牛膝酒下尤妙。但以無清酒飲，汗暖薄漿及口中津液，下藥俱得絡(luò)，不如沒牛膝酒下。忌蒜、豬肉□。終身不得犯。生韭、生蔥亦不宜與吃”[5]。本方主治下元虛衰，氣血瘀滯證。癥見腰膝冷痛，須發(fā)早白，牙齒松動(dòng)，健忘，臍腹或脅肋部時(shí)有癖塊脹痛，短氣乏力等[7]。方中菟絲子、溫腎陽、滋腎陰、益精血，共為君藥；覆盆子、五味子補(bǔ)腎固精，牛膝補(bǔ)腎活血，三藥合用，以助君藥增強(qiáng)補(bǔ)腎益精之效，加之黃芪補(bǔ)氣固表，共為臣藥；蒺藜祛風(fēng)明目，下氣行血，桃仁、枳殼與牛膝、蒺藜子合用，共奏活血破氣之功，以消痃癖，又能制約補(bǔ)益滋膩之品，阻止氣血之弊；地骨皮滋陰以清浮熱，共為佐藥。全方陰陽并補(bǔ)，補(bǔ)中有同，補(bǔ)而不滯[6]，共奏補(bǔ)益腎精、調(diào)理氣血之功。

3 驗(yàn)案舉隅

丁某，女，2020年12月2日初診。主訴：下腰痛2年，加重半月?，F(xiàn)癥見：下腰部酸痛，下肢脹痛無力，休息可緩。平素畏寒，心急乏力，月經(jīng)量少，偶腹部刺痛。納差不欲食，舌淡苔薄，舌下靜脈迂曲，脈沉。2020年10月30日于甘肅省中醫(yī)院行CT檢查，示：L3-4、L4-5、L5～S1椎間盤膨出；L4-5、L5～S1椎間盤后突出。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥；中醫(yī)診斷：痹病。辨證：下元虛衰，氣血瘀滯，治以補(bǔ)腎益精，調(diào)暢氣血。處方：敦煌四時(shí)常服三等丸方加減，地骨皮12 g，懷牛膝20 g，麩炒枳殼10 g，覆盆子10 g，黃芪20 g，五味子10 g，桃仁10 g，鹽菟絲子10 g，炒蒺藜6 g，鹿角霜15 g，當(dāng)歸20 g，白芷15 g，麩炒白芍15 g，川芎15 g，炙甘草15 g，防風(fēng)15 g，熟地黃20 g，續(xù)斷15 g，淫羊藿20 g，鹽杜仲15 g，麩炒白術(shù)15 g，6劑。姜棗引，日1劑，水煎服，早晚分服。

2020年12月9日二診。藥后腰痛緩，站立時(shí)腰、腿痛明顯，伴有腿麻。時(shí)煩熱有汗，納差。守方增地骨皮15 g，當(dāng)歸25 g，白芷20 g，炒雞內(nèi)金20 g，減鹿角霜10 g。6劑，姜棗引，日1劑，水煎服，早晚分服。

2021年12月30日三診。藥后效顯，煩熱減，腰痛本已止，不慎感涼，復(fù)腰痛。納少不欲食，自覺飯后胃脘阻塞不舒。大便干。麩炒枳殼12 g，炒雞內(nèi)金25 g，醋延胡索15 g，桂枝6 g，香櫞18 g，佛手15 g，鹿角霜12 g。5劑，姜棗引，日1劑，水煎服，早晚分服。

2021年1月13日四診。藥后腰痛止，偶有腿麻。納好轉(zhuǎn)，微感乏力，便可。守方增當(dāng)歸30 g，減麩炒枳殼10 g，鹽補(bǔ)骨脂15 g，續(xù)斷20 g，5劑，姜棗引，日1劑，水煎服，早晚分服。

2021年2月10日五診：腰腿痛止，腿麻止，余無不適。守方增桑枝20 g，佛手18 g，丹參10 g，鹽菟絲子18 g，五味子6 g，以鞏固療效。8劑，姜棗引，日1劑，水煎服，早晚分服。藥盡，若無不適，遂可停藥。

按：患者下腰部酸痛，連及雙腿，辨病為痹?。浑p下肢酸痛無力，畏寒乏力，可知患者下元虛衰，腎陽不足；平素月經(jīng)量少，兼有少腹刺痛，舌下靜脈迂曲，可知患者氣虛血瘀；責(zé)之下元虛衰，氣血瘀滯，故首重補(bǔ)腎益精，調(diào)暢氣血。方予敦煌四時(shí)常服三等丸方加減。敦煌醫(yī)學(xué)卷子P.2115所載：“當(dāng)歸有止痛之能，相使還須白止”“河內(nèi)牛膝、療膝冷而去腰痛”“仙靈脾草能去腰疼，然則忘杖歸家”，牛膝、淫羊藿補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，亦為腰痛治療常用經(jīng)驗(yàn)藥[7]。故本方重用懷牛膝、淫羊藿；當(dāng)歸補(bǔ)血和血，加之與白芷組成藥對，活血止痛；獨(dú)活、當(dāng)歸、黃芪、杜仲、牛膝被中醫(yī)學(xué)認(rèn)為具有緩解疼痛、滋養(yǎng)肝腎、強(qiáng)化肌肉和骨骼、促進(jìn)血液循環(huán)、清除絡(luò)脈、消除風(fēng)濕、和血補(bǔ)氣的功效?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)這些草藥的影響因子及信號(hào)通路確實(shí)具有止痛、抗炎、抗痙攣和驅(qū)風(fēng)作用[8，9]。川芎、枳實(shí)是敦煌醫(yī)學(xué)常用治療心悸的藥對，患者平素心悸乏力，氣血虧虛，李教授易枳實(shí)為炒枳殼，增強(qiáng)升提之氣，即“芎、枳實(shí)，心急即用加之”；患者二診疼痛減輕，站立時(shí)腰腿痛明顯，故李教授加強(qiáng)當(dāng)歸、白芷劑量，增強(qiáng)調(diào)氣血、止疼痛之功；三診感涼復(fù)腰痛，故李教授加醋延胡索、桂枝，意為《中藏經(jīng)》中：“立效散 治腰痛。玄胡索 當(dāng)歸 官桂 右各等分，酒調(diào)細(xì)末二錢匕，服”。李教授認(rèn)為，患者體虛無力推動(dòng)氣血運(yùn)行，生瘀滯，腿麻腰痛，因此，在整個(gè)治療當(dāng)中兼顧調(diào)暢氣血，通暢氣機(jī)。全方補(bǔ)虛益精血，止痛暢氣機(jī)，藥證對應(yīng)，患者得以恢復(fù)。

敦煌醫(yī)學(xué)對痹病亦有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，在長期的臨床實(shí)踐中積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，無論是單獨(dú)使用敦煌醫(yī)方還是聯(lián)合西藥治療痹病，都取得了令人滿意的療效。敦煌醫(yī)學(xué)卷子《新急備集灸經(jīng)》(編號(hào)P.2675)與《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述痹證的病因相一致，《新急備集灸經(jīng)》甲本記載：“患腰腳重，冷風(fēng)下化為冷痹”[5]。807，提出“冷風(fēng)”是冷痹的致病因素，即感受寒邪、風(fēng)邪引起冷痹。寒邪具有寒冷、收引、凝滯的特性，其為陰邪，易損傷人體陽氣。寒邪侵襲人體，使得氣血津液凝結(jié)阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，加之失于陽氣溫煦，更致氣血津液阻塞筋骨關(guān)節(jié)，不通則痛；寒性收引，使得氣機(jī)收斂，經(jīng)絡(luò)、筋皮攣急收縮，臨床常見痹病患者關(guān)節(jié)痹痛、僵硬、肢體屈伸不利等癥。敦煌醫(yī)學(xué)卷子記載大量有關(guān)痹病病名、證候和醫(yī)方的內(nèi)容，如《平脈略例》丙本乙卷(編號(hào)S.9431)中就記載了痹病證候及足痹、熱痹病名；《不知名醫(yī)方第八種》(編號(hào)P.3201)麻黃湯、《不知名醫(yī)方第九種》(編號(hào)P.3596)療腳忽痹蹷不遂及冷痹方、《不知名醫(yī)方第六種》(編號(hào)S.2882)四時(shí)常服三等丸方等，醫(yī)方條文原文多以“痹”“痛”“冷痛”“頸項(xiàng)強(qiáng)”“僵”而述。經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)家臨床應(yīng)用或?qū)嶒?yàn)研究驗(yàn)證表明，這類敦煌醫(yī)方治療痹病效果顯著。筆者借助中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)(V 3.0)統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)，敦煌醫(yī)學(xué)治療痹病的醫(yī)方藥物以補(bǔ)虛作用頻次最多，說明敦煌醫(yī)學(xué)療痹類方對痹病正氣虧虛的病因病機(jī)十分認(rèn)同；解表作用與溫補(bǔ)作用的藥物頻次基本相同，說明敦煌醫(yī)學(xué)療痹類方認(rèn)同痹病感受風(fēng)、寒、濕外邪發(fā)病。從藥物歸經(jīng)來看，以歸脾經(jīng)和腎經(jīng)的藥物頻次最高，說明藥物調(diào)補(bǔ)五臟，最注重調(diào)補(bǔ)脾、腎，敦煌醫(yī)學(xué)療痹類方從脾腎論治痹病。脾腎先后天相互資生，可共同主宰水液代謝。從病因角度來說，痹病的發(fā)生是因?yàn)樗伢w正虛，加之外感風(fēng)寒濕邪，合而為病。其病變部位通常表現(xiàn)在關(guān)節(jié)、肌肉、骨等處，腎主骨生髓，寒為陰邪易傷人陽氣，致腎陽虛衰，從而腎火難以溫煦脾陽，影響脾的運(yùn)化。運(yùn)化水飲失常則生內(nèi)濕，正虛感邪也濕困脾，脾、腎陽虛更重；運(yùn)化水谷失常，則水谷精微輸布受阻，無力營養(yǎng)四肢、肌肉和其他臟腑，則痹病更重。閆小萍教授認(rèn)為，治療痹病補(bǔ)腎祛邪是總則，健脾利濕貫應(yīng)穿全程。因此從脾腎辨治可謂治病求本。更有醫(yī)家提出痹病是“本痿標(biāo)痹，痿痹并存”[10]，而治痿獨(dú)取陽明，除從脾胃論治外，還可從肝、腎、脾三臟出發(fā)，調(diào)暢氣血津液，以資五臟，終使痹病好轉(zhuǎn)。

研究表明，80%～85%的腰椎間盤突出癥患者從規(guī)范的保守治療中獲益，臨床癥狀得以改善甚至痊愈[11-13]。李應(yīng)存教授用敦煌四時(shí)常服三等丸方，從肝腎不足，下元虛衰、氣血瘀滯辨治腰突癥，其效甚驗(yàn)。以期為中醫(yī)藥治療腰突癥提供新思路。