多囊卵巢綜合征之異常子宮出血的中醫(yī)診治進(jìn)展

郭午榕 吳涢婷 張瀠鎣 陳錦紅△

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)主要是以月經(jīng)紊亂(月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng))、肥胖、不孕等臨床表現(xiàn)為主的內(nèi)分泌紊亂疾病。PCOS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但與多種原因引起的下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂相關(guān)。臨床治療中患者對(duì)激素不良作用的接受度不高及手術(shù)具有創(chuàng)傷性，故中醫(yī)的辨證思路及中藥治療在該病中能夠發(fā)揮重要作用并且取得良好療效。本文以PCOS伴月經(jīng)后期或閉經(jīng)為切入點(diǎn)進(jìn)行闡述。

1 病名溯源

在中醫(yī)學(xué)中根據(jù)PCOS的臨床表現(xiàn)多將其歸為“不孕”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“癥瘕”等范疇，臨床常結(jié)合辨病辨證進(jìn)行治療。月經(jīng)后期首見于漢代《金匱要略·婦人雜病脈證并治》的“至期不來(lái)”。閉經(jīng)始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。

2 病因病機(jī)

從古至今眾多醫(yī)家多認(rèn)同其發(fā)病虛者多因脾腎不足，沖任虧虛，源斷其流，血?？仗摚?jīng)血不能滿溢,實(shí)者多因痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物阻滯沖任，血海不充，胞脈失養(yǎng)未能行經(jīng)。

2.1 古代醫(yī)家

2.1.1 腎古代醫(yī)家多認(rèn)為腎為經(jīng)水本源，司藏泄?！陡登嘀髋啤返摹敖?jīng)本于腎”、《婦人規(guī)》的“經(jīng)候不調(diào)，病皆在腎經(jīng)”。均直接指明腎為經(jīng)調(diào)之根本?！夺t(yī)學(xué)正傳·婦人科》中記載：經(jīng)血閉塞不通是因腎水乏，經(jīng)血日益干涸；《丹臺(tái)玉案》云：“沖為血海，任為胞絡(luò)，腎氣全盛，二脈通流，經(jīng)血豐盈，應(yīng)時(shí)而下，謂之月水”。闡明腎水為物質(zhì)基礎(chǔ)，腎水化生經(jīng)血，經(jīng)血需腎氣推動(dòng)、腎陽(yáng)溫煦，沖任通暢，方可按時(shí)滿溢。

2.1.2 脾 肝武之望在《濟(jì)陰綱目》中：“過(guò)期而至，有因脾經(jīng)血虛者；有因肝經(jīng)血少者；有因氣虛血弱者”。脾為氣血生化之源，主統(tǒng)血，《景岳全書·婦人規(guī)》中論：“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源”，揭示了脾胃功能正常發(fā)揮是關(guān)鍵，要在根源處解決化生經(jīng)血的原材料。李東垣在《東垣十書》中道：“若血受病，亦先調(diào)氣，胃氣不調(diào)則血不行……故婦人病經(jīng)……先氣而后血也”。先調(diào)脾胃之氣方可治血。在《濟(jì)陰綱目》中提到女子經(jīng)脈不行，無(wú)外乎為脾胃損傷或肝氣犯脾，若脾土失運(yùn)，未能化生氣血，則應(yīng)以和肝氣為首要。氣機(jī)疏泄為肝之所主，若生化乏源、疏泄失常則游溢精氣、津液布散受阻，氣血津液之間的轉(zhuǎn)化不能達(dá)到由滿而溢的狀態(tài)，從而出現(xiàn)月經(jīng)后期。

2.1.3 心水火既濟(jì)，陰陽(yáng)平衡。若腎水虧則乏源不能上濟(jì)心火，則心火愈旺，腎水愈虧?；蛞共荒苊?，煎熬真陰，久則化熱，灼傷經(jīng)絡(luò)而出血，離經(jīng)之血而為瘀，瘀則血不能下?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》曰：“胞脈屬于心，絡(luò)于胞中”。胞脈閉則月事不來(lái)，胞脈屬心，故水火不濟(jì)為月事不來(lái)的病因之一。

2.1.4 痰濕《丹溪心法》云：“經(jīng)不行者……為痰所凝而不行也”“過(guò)期淡色來(lái)者，痰多也”。朱丹溪指出經(jīng)行不暢的原因?yàn)樘刀??！夺t(yī)學(xué)入門》記載經(jīng)水不通之人多見于肥人氣弱者，痰濕阻滯氣機(jī)，氣滯痰濕不化，郁久化熱灼傷絡(luò)脈則成瘀血?！毒霸廊珪ぞ碇弧罚骸拔迮K之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾腎”。因此脾腎兩虛為該病之本，痰濕血瘀為本病之標(biāo)的診治思維仍在臨床廣為運(yùn)用。

2.1.5 血女子的生理特點(diǎn)以血為本，血旺經(jīng)調(diào)而有子嗣，經(jīng)病即為血病，《丹溪心法·婦人》云：“婦人經(jīng)水過(guò)期血少也……過(guò)期而來(lái)，乃是血虛”。指出血虛為本病病因。而明代李梃《醫(yī)學(xué)入門》謂：“大凡經(jīng)水不通……瘦人多血怯有火”。血熱之人本應(yīng)先期而至，但因其血熱之久水虧血少，而后期不至。劉完素在《河間六書》中述風(fēng)熱傷于經(jīng)血，則血在內(nèi)不通，經(jīng)水不來(lái)。因此血虛、血熱、血瘀多為月經(jīng)后期的病因。

綜上所述，血行則經(jīng)行，腎為經(jīng)水本源且《濟(jì)陰綱目》中闡釋心、肝、脾之間的關(guān)系：心氣通暢賴于肝之條達(dá)，心氣通暢助脾運(yùn)化氣血匯入血海，血海方能滿溢，經(jīng)血便依期而至。故凡傷心、傷肝、傷脾、傷腎者均可能為經(jīng)脈之病。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)家

2.2.1 脾腎不足現(xiàn)代飲食不節(jié)、不潔致脾胃受損，運(yùn)化失司，水谷精微無(wú)以化生，血海失養(yǎng)。腎藏精，腎氣盛，推動(dòng)有源，反之難以推動(dòng)；若腎陰不足，天癸難充，沖任氣血乏源，無(wú)以濡養(yǎng)胞宮；若腎陽(yáng)虧虛，蒸騰氣化無(wú)力，難以溫煦腎水，腎精亦無(wú)以生天癸，則沖任氣血澀滯，月水難行。因此多位教授[1-3]一致認(rèn)為脾腎不足為本病的核心病機(jī)，痰、濕、瘀為標(biāo)，臨床上常以本虛標(biāo)實(shí)呈現(xiàn)，因此以補(bǔ)腎健脾溫陽(yáng)，活血化痰祛濕為治法，結(jié)合調(diào)整月經(jīng)周期以規(guī)律月經(jīng)。

2.2.2 脾虛痰濕食物有氣味偏性，飲食有偏頗，過(guò)食、過(guò)饑等不良飲食習(xí)慣容易導(dǎo)致脾運(yùn)失司，水液輸布失常，水濕困脾，阻滯氣機(jī)，無(wú)力運(yùn)化則成痰濕，久而轉(zhuǎn)化為痰濁或濁熱，痰濁不除阻滯沖任。濕為陰邪，其性黏膩停滯，纏綿難愈，阻滯沖任、胞宮，則月經(jīng)不至。“脾虛不運(yùn),痰濕阻滯,壅滯胞宮”是該病的根本病機(jī)。

2.2.3 腎虛痰濕先天稟賦不足，腎虛則氣化無(wú)力，是產(chǎn)生痰濁之根。葉艷等[4]總結(jié)青春期該病的病因病機(jī)以腎氣不足、痰濕內(nèi)阻為主。本病的核心病機(jī)為腎虛，痰濕是腎虛進(jìn)一步發(fā)展的結(jié)果。隨著年齡的增長(zhǎng)，腎氣若未得固護(hù)，耗傷更甚，漸成腎陽(yáng)虛，無(wú)力蒸騰，失以溫煦，因而濕濁凝聚成痰致氣血不暢未能充養(yǎng)胞脈。該病以腎陽(yáng)虛為主要病機(jī)，痰濕阻滯為發(fā)病的關(guān)鍵是史梅瑩等[5]的觀點(diǎn)。

2.2.4 腎虛血瘀腎氣虛則推動(dòng)血脈無(wú)力，未能順利下行，久滯成瘀；腎陽(yáng)不足無(wú)以溫煦，血脈失于溫養(yǎng)則易凝結(jié)成瘀；腎陰虧虛易生內(nèi)熱，灼傷陰津而成瘀，瘀血阻滯，經(jīng)血未成。多位學(xué)者[6-8]根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)該病病因病機(jī)以腎虛血瘀為主。周惠芳在國(guó)醫(yī)大師夏桂成“心-腎-子宮軸”學(xué)說(shuō)指導(dǎo)下認(rèn)為腎虛血瘀的PCOS應(yīng)注意心腎同調(diào)，腎陰的滋長(zhǎng)需要心神的寧?kù)o，心靜則腎靜，陰陽(yáng)交合水火既濟(jì)方可推動(dòng)陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的發(fā)展，從而促進(jìn)月經(jīng)周期的陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化[9]。

2.2.5 腎虛痰瘀腎虛生痰、成瘀，痰瘀相互膠結(jié)，瘀血阻滯氣機(jī)有礙水濕運(yùn)化，痰濕阻滯脈道，精血運(yùn)行失常，加重瘀血形成，互相作用。腎虛血熱，痰瘀互結(jié)是姜建國(guó)在臨證中總結(jié)的病機(jī)[10]。其治療重在活血化瘀、祛痰散結(jié)，調(diào)達(dá)樞機(jī)。補(bǔ)腎活血化痰法治療該證是韓冰的治療經(jīng)驗(yàn)，其病位在腎及沖任,病性虛實(shí)夾雜，并總結(jié)臨床常見的3種證型，分別為腎虛兼痰瘀互結(jié)、濕熱熏蒸、痰氣交阻[11]。

2.2.6 腎虛為本 肝脾不調(diào) 痰濕血瘀為標(biāo)眾多學(xué)者臨床總結(jié)多認(rèn)為發(fā)病之本為腎肝脾失調(diào)，發(fā)病之標(biāo)乃痰濕瘀阻滯，其治療多應(yīng)結(jié)合月經(jīng)周期進(jìn)行調(diào)整，因時(shí)用藥。劉雁峰等總結(jié)腎虛肝郁是病機(jī)，以補(bǔ)腎疏肝為治療大法，尤其注重調(diào)暢情志[12]。多位教授[13,14]認(rèn)為該病病機(jī)主要在于腎虛，與肝脾二臟密切相關(guān)，并有痰瘀阻胞為標(biāo)。有研究總結(jié)[15]，在58個(gè)證型中，虛性證型∶實(shí)性證型∶虛實(shí)夾雜證大約為3∶4∶3；單因素證型占47.18%，多因素復(fù)合證型占52.82%，說(shuō)明PCOS病機(jī)復(fù)雜，需抓住主要病機(jī)，辨清發(fā)病關(guān)鍵，標(biāo)本兼治。

3 中藥治療

3.1 腎虛腎-天癸-沖任-胞宮軸闡釋了腎為天癸之源?！端貑?wèn)·上古天真論》中二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，闡明了腎為月經(jīng)產(chǎn)生之根本，且現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為補(bǔ)腎中藥能增加雌、孕激素受體，顯著改善卵巢的內(nèi)分泌機(jī)能，促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵[16]。

針對(duì)腎陰虧虛型PCOS患者，滋補(bǔ)腎陰是治療PCOS最主要的治療理念，仙蓉養(yǎng)精種玉湯[17]、育元養(yǎng)任方[18]均在養(yǎng)精種玉湯促進(jìn)卵泡發(fā)育的基礎(chǔ)上，基于陽(yáng)中求陰的理論，加用淫羊藿等補(bǔ)腎陽(yáng)藥，有研究發(fā)現(xiàn)[19]白芍苷可以影響下丘腦-垂體-卵巢軸,顯著降低大鼠T值水平，以增強(qiáng)調(diào)節(jié)激素水平的作用。因此養(yǎng)精種玉湯加減在改善BBT、月經(jīng)周期、經(jīng)量等方面有顯著療效。

腎陽(yáng)不足蒸騰氣化失司，鼓動(dòng)無(wú)力，推動(dòng)陰液之時(shí)易留滯成濁，阻塞沖任，致胞脈不暢。濁氣可因階段因體質(zhì)不同而分為痰濕、血瘀、痰瘀3種。對(duì)于腎虛痰濕型PCOS患者以補(bǔ)腎化痰為治療原則。針對(duì)242例腎虛痰濕型患者進(jìn)行單盲2∶1對(duì)照治療中[20]，益腎助陽(yáng)活血化濁方可以令性腺軸的各個(gè)環(huán)節(jié)重新趨于平衡，相較于口服達(dá)英-35，明顯縮短月經(jīng)周期，改善卵巢多囊狀態(tài)，提高排卵率。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。強(qiáng)調(diào)因虛致瘀，腎氣虛弱而無(wú)力推動(dòng)導(dǎo)致血瘀，而血瘀會(huì)阻礙腎氣化生、腎陽(yáng)溫煦，兩者互為因果，此為腎虛血瘀的病因病機(jī)。治療腎虛血瘀型PCOS時(shí)，常選用熟地黃、菟絲子、枸杞子、女貞子、丹參、川芎、香附等藥。排卵期補(bǔ)腎活血可以改善卵巢血流情況，減輕卵巢持續(xù)多囊的狀態(tài)，促進(jìn)正常排卵及恢復(fù)正常月經(jīng)周期[21, 22]。研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎藥通過(guò)調(diào)節(jié)GnRh的分泌，從而影響LH及FSH的水平，血漿皮質(zhì)酮和血漿E2也隨之升高，而活血化瘀藥能改善子宮的血循環(huán)，因此補(bǔ)腎活血法有較好的臨床療效[23]。馮麗萍等[24]予35例腎虛血瘀型PCOS患者補(bǔ)腎化瘀方合逍遙散加減，在補(bǔ)腎活血藥的基礎(chǔ)上加用現(xiàn)代藥理研究表明有類雌激素樣作用的逍遙散，能夠調(diào)節(jié)PCOS患者的性激素水平，減輕胰島素抵抗，調(diào)整脂代謝。

肝腎同源，二者精血相生、藏泄有序，方可沖任通盛，月經(jīng)來(lái)潮?，F(xiàn)代女性以妄為常，起居不節(jié)加之社會(huì)壓力而致腎精耗散，肝氣郁結(jié)。對(duì)于腎虛肝郁型PCOS患者可予調(diào)經(jīng)助孕方(右歸丸合解郁種玉湯加減而成)，治療后竇卵泡數(shù)減少，成熟卵泡數(shù)、A型子宮內(nèi)膜數(shù)和排卵率升高，神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)、白細(xì)胞介素-10升高[25]。

3.2 肝郁唐培培[26]對(duì)237例PCOS患者進(jìn)行中醫(yī)證型分布規(guī)律的研究結(jié)果顯示腎陽(yáng)虛型占25.74%，肝郁型占20.25%，肝郁型PCOS患者僅次于腎陽(yáng)虛型?！秼D人胎產(chǎn)論》認(rèn)為：“天癸既行，皆從厥陰論之”。《景岳全書·婦人規(guī)·子嗣》記載：“產(chǎn)育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”。近代研究認(rèn)為焦慮、抑郁患者血清中的NGF水平高于健康人，而過(guò)高濃度的NGF會(huì)抑制竇卵泡的分化，造成竇狀卵泡發(fā)育停止，卵泡可能呈現(xiàn)多囊樣改變[26]。針對(duì)肝郁這一證型，張芬[27]臨床收集90例肝郁化火型PCOS患者，觀察組予二甲雙胍配合清肝安宮湯，并在月經(jīng)周期的不同階段進(jìn)行加味，相較于對(duì)照組單用二甲雙胍，治療前后雙側(cè)平均卵巢體積、平均卵泡數(shù)目降低更顯著。有學(xué)者[28]征集161例PCOS患者遵循成組序貫設(shè)計(jì)法分為治療組81例與對(duì)照組80例，對(duì)照組予以炔雌醇環(huán)丙孕酮，治療組在此基礎(chǔ)上予丹梔逍遙散，結(jié)果表明治療組能夠更大程度地調(diào)節(jié)內(nèi)分泌代謝，提高子宮內(nèi)膜容受性，且子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)與阻力指數(shù)相較于對(duì)照組顯著降低。

3.3 脾虛痰濕張美微等[29]收集1068例PCOS患者，其中以脾虛痰濕證最多見，占40.45%。從中醫(yī)角度分析形體肥胖者多濕，膏脂充溢。研究證實(shí)PCOS肥胖患者若體質(zhì)量下降超過(guò)5%即可降低雄激素水平和減輕胰島素抵抗，故減重為PCOS患者的首要治療方式。針對(duì)脾虛痰濕型患者的治療多遵循健脾祛濕，行氣化痰的原則。潘光霞[30]將60例青春期PCOS患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組予蒼附導(dǎo)痰湯加減，對(duì)照組給予鹽酸二甲雙胍片。結(jié)果表明蒼附導(dǎo)痰湯加減與鹽酸二甲雙胍片療效相當(dāng)，但蒼附導(dǎo)痰湯加減治療青春期PCOS更安全。李亞敏等[16]則是將透壁促氳中藥與蒼附導(dǎo)痰湯作為對(duì)比，結(jié)果表明透壁促氳法治療肥胖型PCOS臨床療效與蒼附導(dǎo)痰方相當(dāng)，但在改善基礎(chǔ)體溫及提高受孕率方面優(yōu)于蒼附導(dǎo)痰方組。

3.4 痰瘀互結(jié)在回顧性分析469例PCOS患者中，痰瘀互結(jié)證占34.75%，且研究表明[31]，相比于脾虛痰濕證、腎虛肝郁證和腎虛血瘀證的PCOS患者,痰瘀互結(jié)證患者表現(xiàn)出更為嚴(yán)重的糖脂代謝紊亂，尤其以胰島素抵抗為中心環(huán)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)[32]燥濕化痰中藥能明顯改善胰島素抵抗，活血化瘀中藥能明顯改善盆腔的血液循環(huán)。因此黃連素合丹參酮膠囊治療痰瘀互結(jié)型患者能夠在多毛、痤瘡、LH、T水平以及LH/FSH上有顯著改變并且空腹胰島素、HOMA-IR在治療后顯著下降，但身體維度及空腹血糖上并無(wú)顯著差異[33]。王娜梅等[34]采用既能降低雄激素水平又能調(diào)節(jié)糖脂代謝作用的中成藥丹參酮膠囊配合門氏消囊飲予30例痰瘀互結(jié)型PCOS患者連續(xù)服用6個(gè)月，研究發(fā)現(xiàn)該方案可降低PCOS患者高雄激素血癥及高LH血癥，并且在調(diào)整月經(jīng)周期，改善月經(jīng)經(jīng)量、經(jīng)質(zhì)性狀和降低患者體質(zhì)量指數(shù)上有顯著療效。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，PCOS伴月經(jīng)后期或閉經(jīng)，臨床多認(rèn)為腎虛為本，肝脾不調(diào)，痰濕血瘀為標(biāo)，臨床常結(jié)合患者不同體質(zhì)辨病辨證，不同月經(jīng)周期進(jìn)行加減應(yīng)用，尤其在改善月經(jīng)周期，調(diào)節(jié)激素和糖脂代謝水平，提高子宮內(nèi)膜容受性、促進(jìn)排卵以及減重等方面取得了顯著療效。但目前高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究仍缺乏，為了推廣中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)，需有更多高質(zhì)量的研究及證據(jù)加以支持。